鄭繼青 龍耀斌

廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科 (南寧530007)

近年來，人們對聽力損失患者的前庭功能障礙的認識日益增強，聽覺系統(tǒng)與前庭系統(tǒng)在胚胎發(fā)育、神經(jīng)支配、血液供應、解剖位置等方面密切相關(guān)，聽力損失的患者有前庭功能障礙的風險，因為內(nèi)耳的損傷也會延伸到前庭感受器[1]。SNHL通常繼發(fā)于耳蝸功能障礙，耳蝸和前庭系統(tǒng)的解剖位置和胚胎發(fā)育時間的規(guī)律性為SNHL與前庭功能障礙提供了相關(guān)的可能性[2]。越來越多的研究顯示SNHL患者的前庭功能障礙會造成運動水平、社交能力、學習能力及心理障礙等一系列問題。國內(nèi)對SNHL與前庭功能障礙相關(guān)的診斷工具研究及其他方面的相關(guān)性研究甚少，因此本文就SNHL與前庭功能障礙相關(guān)的解剖生理、功能障礙、疾病以及診斷工具的研究進展進行綜述。

1 耳蝸及前庭相關(guān)的解剖生理概述

臨床上最常見的耳聾類型是SNHL，這是由耳蝸感受器細胞和聽神經(jīng)纖維受損引起的，影響了全球超過3.6億人，被認為是一個公共衛(wèi)生問題[3]。耳蝸與前庭在胚胎發(fā)育、解剖結(jié)構(gòu)、神經(jīng)支配、血液供應等方面密切相關(guān)[2]，從解剖生理角度推測SNHL與前庭功能障礙密切相關(guān)。內(nèi)耳是聽覺和位覺感受器官，內(nèi)耳的前庭器官（平衡部分）在解剖位置上與耳蝸（聽覺部分）相連[4]。有研究指出前庭神經(jīng)極有可能參與耳蝸神經(jīng)引起的神經(jīng)病變，尤其是聽神經(jīng)病[5]，以SNHL為主要臨床癥狀[6]。聽神經(jīng)包括蝸神經(jīng)、前庭上神經(jīng)和前庭下神經(jīng)[7]。前庭上、下神經(jīng)以及前庭神經(jīng)和蝸神經(jīng)之間還有細小的分支相吻合，所以耳蝸神經(jīng)的病變很容易累及到前庭上、下神經(jīng)及其終末耳石器官[8]。內(nèi)耳的動脈來自迷路動脈(內(nèi)聽動脈），為骨性和膜性迷路提供血液供應[9]，其動脈支皆為無側(cè)支循環(huán)的終末分支，一旦損傷則無法代償，所以識別及保護內(nèi)聽動脈是保護聽力和前庭功能的關(guān)鍵[10]。

2 SNHL與前庭相關(guān)的功能障礙

SNHL患者的前庭損傷的患病率很高，從20%到70%不等，有50%的重度雙側(cè)SNHL兒童的前庭末梢器官功能有一些異常，有35%的SNHL兒童的前庭末梢器官功能出現(xiàn)重度或者完全損害[11]。Martin等[12]將32名兒童與32名SNHL兒童進行運動能力和動態(tài)視力測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)動態(tài)視力下降與SNHL相關(guān)，運動能力取決于動態(tài)視力和SNHL的嚴重程度，動態(tài)視力下降的發(fā)生率為15.6%，且都是被診斷為嚴重的SNHL患兒才出現(xiàn)，作者解釋這一結(jié)果可能是由于耳蝸與外周前庭系統(tǒng)關(guān)系密切，SNHL患兒的前庭功能可能受損，前庭功能降低導致凝視不穩(wěn)定從而表現(xiàn)出較差的動態(tài)視力，在嚴重聽力損失的兒童中，前庭神經(jīng)和前庭感受細胞也可能出現(xiàn)異常，導致運動發(fā)育遲緩[13]。Melo等[14]將48名聽力正常兒童和48名SNHL兒童進行頭部運動幅度的測定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與聽力正常兒童相比，SNHL兒童的頭部運動的幅度有所降低，作者認為SNHL兒童由于內(nèi)耳損傷導致前庭-耳蝸系統(tǒng)的損傷，可能觸發(fā)前庭-脊髓反射和前庭-頸反射，進而促使SNHL兒童采取代償姿勢，以尋求新的平衡，但這些錯誤的反饋信息可能會改變原有的正常姿勢，導致頭部姿勢的變化，運動的幅度可能會受到限制。Inoue等[15]采用頸前庭誘發(fā)肌源性電位、冷熱和旋轉(zhuǎn)測試對重度SNHL兒童在植入人工耳蝸前的前庭功能進行了評估，同時將正常兒童與重度SNHL兒童進行頭部控制能力和獨立行走能力等粗大運動測定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與正常的兒童相比，SNHL兒童頭部控制能力差和獨立行走能力障礙，重度聽力損失兒童易出現(xiàn)前庭上、下神經(jīng)功能障礙，而前庭系統(tǒng)受損會導致頭部運動時視力受損，進而影響姿勢控制能力[16]。也有研究表明如果SNHL患者的雙側(cè)前庭功能在很小的時候就完全喪失，很可能會導致姿勢運動發(fā)育嚴重遲緩，頭部穩(wěn)定性、坐位和獨立行走的障礙[17]。在以上的研究發(fā)現(xiàn)，SNHL患者出現(xiàn)的功能障礙多是與前庭功能相關(guān)，尤其是運動功能障礙，影響到人們的日常生活及社會功能，特別是不利于未成年的健康成長，所以當患者出現(xiàn)SNHL時，除了對患者進行聽力治療外，還需要密切關(guān)注患者的前庭功能障礙，及時進行前庭功能的診斷及相應治療。

3 SNHL與前庭功能障礙相關(guān)的疾病

3.1 前庭導水管擴大(enlarged vestibular aqueduct，EVA)

前庭導水管是一種管狀結(jié)構(gòu)，它起源于前庭，并沿著巖顳骨的后下方延伸，EVA是最常見的內(nèi)耳畸形之一，其可能伴隨著一個或多個半規(guī)管發(fā)育不良，以及前庭的擴大[18]。EVA的典型特征是先天性SNHL，在兒童時期會導致聽力損失和前庭癥狀[19]，SLC26A4基因位于染色體7q21-34上，編碼一種跨膜陰離子轉(zhuǎn)運蛋白，在內(nèi)耳、甲狀腺和腎臟中表達[20]。如果SLC26A4基因突變破壞了內(nèi)淋巴囊、耳蝸和前庭中的Pendrin蛋白的表達，可導致常染色體隱性遺傳性SNHL并伴有膜迷路擴大[21]。SLC26A4基因的隱性突變可導致綜合征性室性早搏(DFNB4，OMIM4，600791)或彭德雷德綜合征(PDS，OMIM，274600)[22]，可表現(xiàn)出重度到極重度進行性發(fā)展的SNHL、前庭功能障礙和顳骨異常。Franzè等[20]用遺傳性耳聾等位基因特異性聚合酶鏈反應對1個漢族人EVA綜合征家系聽力損失的遺傳原因進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)確診者及其妹妹均有典型的SNHL，并伴有EVA。有項研究發(fā)現(xiàn)79.10%的EVA病例與SLC26A4突變有關(guān)[23]，而另一項研究也發(fā)現(xiàn)測出的13例SLC26A4突變的患者都有EVA[24]。

3.2 人類常染色體顯性遺傳非綜合征性耳聾疾病(Non-syndromicautosomaldominantsensorineural deafness，DFNA9)

DFNA9是一種常染色體顯性遺傳性非綜合性耳聾疾病，以遲發(fā)、非綜合征性聽力損失和前庭功能障礙為特征，編碼Cochlin的凝血因子C同源基因（COCH；MIM＃603196）突變在病因?qū)W上與DFNA9有關(guān)[25]。Jung等[26]研究發(fā)現(xiàn)與DFNA9相關(guān)的Cochlin中的p.V123E和其他幾個氨基酸替換降低了Cochlin被聚集蛋白聚糖酶切割的敏感性，從而導致LCCL結(jié)構(gòu)域分泌到細胞外室的減少，揭示了DFNA9進行性SNHL和前庭功能障礙可能的新的致病機制。DFNA9患者的顳骨病理切片研究發(fā)現(xiàn),耳蝸和前庭器官螺旋神經(jīng)節(jié)和壺腹嵴大量細胞缺失,這些區(qū)域同樣是COCH在人類胚胎中高度表達的區(qū)域[27]。COCH可能是唯一已知的導致與前庭疾病相關(guān)的DFNA9聽力損失的人類基因，有些研究認為前庭癥狀的外顯性可能會因突變而不同，但有一些研究指出了前庭系統(tǒng)的代償機制，這可能會導致COCH基因突變的患者缺乏前庭癥狀[28]。Ihtijarevic等[29]在DFNA9中觀察到的放射學異常也可能反映了前庭功能喪失的存在。Lemaire等[30]對一個遲發(fā)性進行性SNHL并伴隨著前庭損害與常染色體顯性遺傳的比利時多代家庭進行了臨床和遺傳評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與DFNA9連鎖，突變分析顯示COCH基因中存在P51S突變，而且患者均發(fā)展為遲發(fā)性進行性SNHL，最終導致嚴重的耳聾和前庭功能喪失。

4 SNHL患者的前庭功能診斷工具

SNHL患者的前庭功能的診斷工具有（1）眼震電圖、其包括四個側(cè)面的檢查：①自發(fā)和位置性眼震；②旋轉(zhuǎn)試驗或冷熱試驗；③固視抑制試驗；④視動中樞試驗；（2）前庭誘發(fā)肌源性電位分為頸前庭誘發(fā)肌源性電位（Cervical vestibular-evoked myogenic potentials，cVEMPs）和眼前庭誘發(fā)肌源性電位（Ocular vestibular-evoked myogenic potentials，oVEMPs）；（3）視頻頭脈沖試驗：①左右甩頭測試水平半規(guī)管；②頭左右轉(zhuǎn)30～45°在矢狀面甩頭測試分別對應左后、右前半規(guī)管功能和右后、左前半規(guī)管功能[31]。在SNHL的檢查中，眼震電圖和前庭誘發(fā)肌源性電位最常用來診斷前庭功能障礙，它們是評估前庭系統(tǒng)的無創(chuàng)性和診斷性檢查工具[32]。

4.1 眼震電圖（electronystagmography，ENG）

ENG已成為檢測前庭功能的金標準[33]。Birdane等[32]研究以33例單側(cè)SNHL為實驗組，25例聽力正常為對照組，實驗組和對照組都接受了ENG測試，受試者坐在完全黑暗的環(huán)境中，仰臥姿勢，頭部傾斜30°，在30s的時間跨度內(nèi)進行雙溫熱能灌流(30°和44°)，當冷熱水平通道的眼震持續(xù)時間之和大于20%，即為水平半規(guī)管癱瘓，實驗組有67.7%顯示患側(cè)有水平半規(guī)管癱瘓，發(fā)生率明顯高于對照組，33名患者中有72.7%有前庭癥狀，而對照組前庭檢查正常。Cushing等[34]對重度SNHL兒童進行前庭水平半規(guī)管功能的冷熱和旋轉(zhuǎn)實驗，50%患者的水平半規(guī)管對冷熱刺激反應異常，在異?；颊咧校?6%的患者反映單側(cè)水平半規(guī)管輕度至中度癱瘓，74%的患者嚴重減退或反射不全；水平半規(guī)管旋轉(zhuǎn)反應異常率為47%。Emami等[5]用冷熱實驗評估19名兒童的水平半規(guī)管功能，其中52%SNHL患者雙側(cè)冷熱反應正常，48%的冷熱反應異常。由上述研究可發(fā)現(xiàn)在SNHL患者中，前庭癥狀的發(fā)生率比較高，特別是水平半規(guī)管的異常，同時也發(fā)現(xiàn)上述研究大多是應用ENG的冷熱試驗去研究SNHL患者與前庭功能障礙的關(guān)系，但冷熱試驗目前較多僅用于水平半規(guī)管功能的評估，并不能用于耳石器功能的評估，因此尚不能對病變累及的范圍作出全面的估計，未來的方向可以從ENG的各個檢查項目與不同程度的SNHL之間的關(guān)系進行研究，來完善對整個前庭系統(tǒng)的評估。

4.2 前庭誘發(fā)肌源性電位(Vestibular-evoked myogenic potentials,VEMPs)試驗

VEMPs是記錄來自胸鎖乳突肌或眼下斜肌的短潛伏期前庭反射，分為cVEMPs和oVEMPs，cVEMPs是一種抑制性電位，在胸鎖乳突肌記錄，反映球囊和前庭下神經(jīng)功能，oVEMPs是一種興奮性電位，n10電位是眼下斜肌激活產(chǎn)生的，在眼下斜肌處記錄，反映橢圓囊和前庭上神經(jīng)功能[35]。Ciodaro等[36]采用cVEMPs對20名中度至重度SNHL患者和15名正?；颊叩那蚰液颓巴ド窠?jīng)下端進行評估[37]，Ciodaro的研究結(jié)果顯示實驗組有71.5%突出了早期雙相P1-N1復合體的存在，而對照組100%檢測到了P1-N1復合體的存在，兩組對比，差異具有統(tǒng)計學意義。Xu等[38]以43例重度SNHL患兒為實驗組和20例健康兒童為對照組進行cVEMPs及oVEMPs檢查，實驗組反應率分別為58.1%和61.9%，而對照組的反應率為100%。Kurtaran等[39]對63例無前庭癥狀或診斷為前庭疾病的成人患者用純音測聽法分為SNHL組和非SNHL組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與非SNHL組相比，SNHL組VEMP測試的兩項參數(shù)均異常，潛伏期延長，波幅明顯降低。Singh等[40]也報道了一種類似研究，但這是基于在重度到極嚴重SNHL的兒童中觀察到的VEMP的振幅顯著降低。綜上研究都是通過VEMPs診斷SNHL患者與正?；颊叩那巴スδ埽瑥难芯恐邪l(fā)現(xiàn)，SNHL患者比正?；颊吒菀壮霈F(xiàn)前庭功能障礙，所以對于確診的SNHL患者，可能還需要多增加一項前庭功能檢查來確定臨床治療方案，而且未來還需要增加對不同程度的SNHL與前庭功能障礙的研究。

5 總結(jié)與展望

臨床上對SNHL患者的治療過程中，會容易忽視對前庭功能障礙的診斷及治療，因為早期前庭功能可以被視覺和軀體感覺補償，到后期前庭損傷加重，有可能會導致SNHL患者的治療效果不佳甚至危及生命，特別是對于SNHL患兒和老年人，因為前庭功能障礙會影響SNHL患兒的姿勢發(fā)育及平衡功能，導致患兒步行障礙及日常活動受限，不利于患兒的健康成長，且前庭功能障礙還容易引起眩暈及凝視功能功能障礙，這些危險因素可能會導致SNHL老年人處于跌倒的高風險，出現(xiàn)骨折甚至腦卒中、腦外傷等危及生命，因此聽力學專家、耳科醫(yī)生及康復醫(yī)生應充分認識和了解SNHL患者并發(fā)的前庭功能障礙。對于SNHL的前庭功能診斷應是一個全方位，多層次的過程，眼震電圖和VEMPs應作為SNHL患者的前庭功能常規(guī)評估的一部分。SNHL與前庭功能相關(guān)的基因仍需進一步研究，而及早識別基因突變將為人們提供遺傳咨詢，為SNHL患者的前庭功能障礙的篩查提供臨床建議。從國外大量實驗研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)的SNHL患者會并發(fā)前庭功能障礙，但是都是以儀器設(shè)備和臨床量表得出的數(shù)據(jù)去評估兩者是否有關(guān)聯(lián)，缺乏相關(guān)的假說或者基礎(chǔ)研究，不能從機制上闡述兩者的關(guān)聯(lián)，所以這對于醫(yī)學領(lǐng)域來說可能是一個新的研究方向，可通過制作動物模型去探索兩者相關(guān)的機制。