李曉莉 陶燕燕

【摘要】目的：探索老年綜合評(píng)估（comprehensive geriatric assessment， CGA）對(duì)老年多重用藥患者的用藥狀況影響，以及利用老年綜合評(píng)估對(duì)用藥過(guò)程進(jìn)行干預(yù)管理的效果和應(yīng)用前景，為提高老年患者多重用藥的合理性和安全性提供參考。方法：選取2018年8月至2020年8月在渭南市中心醫(yī)院長(zhǎng)期住院的多重用藥老年患者360例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為兩組，對(duì)照組160例，觀察組200例。對(duì)照組采用 CGA 和常規(guī)護(hù)理方式，觀察組在 CGA 的基礎(chǔ)上，由多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者治療方法進(jìn)行動(dòng)態(tài)干預(yù)，比較兩組患者治療后用藥過(guò)程相關(guān)問(wèn)題調(diào)查表、用藥潛在危害程度干預(yù)表（Bayliff評(píng)分表）、用藥依從性（Morisky調(diào)查問(wèn)卷）、藥物相關(guān)知識(shí)知曉情況。結(jié)果：與對(duì)照組相比，觀察組患者治療方案中出現(xiàn)的用藥劑量、療程等問(wèn)題明顯較少，以及觀察組進(jìn)行有效干預(yù)后用藥劑型、藥物選擇等指標(biāo)更加合理，與對(duì)照組相比具有顯著差異（P <0.05）;通過(guò)對(duì)多重用藥對(duì)機(jī)體危害程度進(jìn)行考察發(fā)現(xiàn)，觀察組經(jīng)干預(yù)后疾病危害性與對(duì)照組相比顯著減小，尤其是對(duì)在產(chǎn)生導(dǎo)致患者住院時(shí)間被延長(zhǎng)以及危及患者生命安全等方面顯著低于對(duì)照組（P <0.05）;此外，治療前兩組患者用藥依從性無(wú)顯著差異（P >0.05）;治療后3個(gè)月，觀察組的依從性良好，顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）;同時(shí)，干預(yù)后兩組患者的用藥知曉率有顯著性差異，觀察組患者對(duì)藥物信息的知曉率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。結(jié)論：老年綜合評(píng)估對(duì)老年多重用藥有一定的干預(yù)作用，可指導(dǎo)臨床醫(yī)師或藥師根據(jù)綜合評(píng)估結(jié)果了解患者生理病理情況，從而適當(dāng)減少或調(diào)整多重用藥，以提高老年多重用藥的安全性有效性，具有一定的臨床參考價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】老年，多重用藥，老年綜合評(píng)估，干預(yù)，依從性，護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R452【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2021）22-0007-03

近年來(lái)，全球人口老齡化的趨勢(shì)正在逐步加快，我國(guó)老年人口約占總?cè)丝诘?7.4%[1]，多病共存是老年人最顯著的疾病特點(diǎn)，常見(jiàn)疾病如糖尿病、冠心病、高血壓、睡眠障礙、記憶功能障礙等，日均服藥量5～8種[2]。老年人多重用藥無(wú)論是對(duì)患者自身的用藥安全還是對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)狀況都帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。多種疾病治療以及多重用藥本身是一個(gè)復(fù)雜而多變的過(guò)程，需要由多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)結(jié)合患者自身疾病發(fā)展情況、用藥后生理病理狀態(tài)改善情況、藥物適應(yīng)性等特點(diǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估并給出最佳治療方案[3-4]。老年綜合評(píng)估（Comprehensive geriatric assessment，CGA）是由一批多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)老年患者從軀體功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、精神狀態(tài)以及社會(huì)環(huán)境等多個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果可供臨床醫(yī)師、藥師進(jìn)行治療方案優(yōu)化時(shí)參考，從而提升老年人的生活質(zhì)量的一種評(píng)價(jià)體系[5]。本研究采用 CGA體系對(duì)2018年8月至2020年8月入院的老年患者進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)治療方案進(jìn)行干預(yù)，與常規(guī)治療下多重用藥患者進(jìn)行比較，觀察患者用藥危害程度、依從性等問(wèn)題的變化情況，探索CGA 對(duì)老年多重用藥的干預(yù)作用及臨床價(jià)值。

1? 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年8月至2020年8月在渭南市中醫(yī)院長(zhǎng)期住院的多重用藥老年患者360例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為兩組，對(duì)照組160例，觀察組200例。對(duì)照組患者中男性89例，女性71例，年齡67～89（75.8±8.6）歲，累計(jì)用藥6～8（7.03±0.52）種;觀察組患者中男性107例，女性93例，年齡65～87（73.6±8.3）歲，累計(jì)用藥5～8（6.94±0.68）種。兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）老年人（年齡≥065歲）;（2）近期疾病負(fù)擔(dān)加重，有住院經(jīng)歷;（3）存在多重用藥情況（>5種）;（4）患者或監(jiān)護(hù)人可進(jìn)行基本溝通交流，愿意配合實(shí)驗(yàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）疾病終末期患者;（2）住院時(shí)間較短，短期用藥患者;（3）無(wú)法進(jìn)行溝通交流或不愿配合實(shí)驗(yàn)過(guò)程的患者。

1.2干預(yù)方法

對(duì)照組：由臨床醫(yī)生根據(jù)疾病診斷情況開具藥物，經(jīng)藥房統(tǒng)一配藥后送至病區(qū)，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行核對(duì)后分發(fā)給患者，指導(dǎo)患者按次按量遵醫(yī)囑服藥，實(shí)驗(yàn)過(guò)程中定期對(duì)患者進(jìn)行多重用藥評(píng)估，記錄填寫Morisky調(diào)查問(wèn)卷、用藥過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題、用藥潛在危害程度以及對(duì)所用藥物相關(guān)信息的知曉程度。

觀察組：首先研究前采用 CGA 對(duì)患者生理病理狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，建立一支由臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，了解所有患者的既往病史、過(guò)敏史，用藥狀況，不良反應(yīng)發(fā)生情況等，根據(jù)CGA結(jié)果，由團(tuán)隊(duì)給出個(gè)性化的用藥建議，按照具體情況及時(shí)對(duì)治療方案進(jìn)行討論、更新。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1用藥過(guò)程中相關(guān)問(wèn)題

對(duì)兩組患者用藥過(guò)程中出現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行收集，采用本院統(tǒng)一發(fā)放的問(wèn)卷調(diào)查根據(jù)用藥過(guò)程中實(shí)際問(wèn)題進(jìn)行反應(yīng)，如：劑量是否適量，劑型是否適宜、療程是否恰當(dāng)，藥物選擇是否合理等問(wèn)題，統(tǒng)計(jì)每組患者的例數(shù)，對(duì)比兩組患者的數(shù)量差異。

1.3.2用藥潛在危害程度

根據(jù)Bayli?評(píng)分表[6]對(duì)老年患者多重用藥導(dǎo)致的危害程度進(jìn)行評(píng)分——0級(jí)為基本無(wú)影響;1級(jí)為具有輕微影響;2級(jí)為有影響，使患者治療期、住院天數(shù)延長(zhǎng);3級(jí)為嚴(yán)重危及到患者的生命安全。

1.3.3用藥依從性

采用Morisky（Morisky medication adherence scale，MMAS）[7] 調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者用藥依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，比較患者住院初期以及治療3個(gè)月后患者用藥依從性的變化情況。全表總分8分：低于6分說(shuō)明依從性差，8分表示依從性高，6～7分表示依從性中等。

1.3.4藥物知曉程度

采用本院自主設(shè)計(jì)的藥物相關(guān)信息知曉情況調(diào)查問(wèn)卷，主要涉及：藥物療效、服用量、服藥時(shí)間、用藥方式、用藥禁忌及注意事項(xiàng)、有效期、可能出現(xiàn)的副作用與解決方法等內(nèi)容，比較兩組患者對(duì)所服藥物上述信息的知曉程度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料（年齡、臨床疾病種類、用藥種類）用（±s）表示，行 t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[ n（%）]的形式進(jìn)行表達(dá)，行χ2檢驗(yàn)。當(dāng) P<0.05時(shí)表明差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者用藥過(guò)程中相關(guān)問(wèn)題比較

通過(guò)對(duì)兩組患者用藥過(guò)程中出現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，比較兩組患者用藥過(guò)程中出現(xiàn)劑量以及療程等相關(guān)問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)觀察組患者治療方案中出現(xiàn)的用藥問(wèn)題明顯較少，以及觀察組進(jìn)行有效干預(yù)后用藥劑型、藥物選擇等指標(biāo)更加合理，與對(duì)照組相比具有顯著差異（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者用藥潛在危害程度比較

通過(guò)比較兩組患者多重用藥的危害程度，結(jié)果表明多重用藥后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組患者產(chǎn)生危害的程度更強(qiáng)，與觀察組相比有顯著性差異（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者用藥依從性比較

治療前兩組患者用藥依從性無(wú)顯著差異（P>0.05）;治療后3個(gè)月后，觀察組的依從性良好，顯著高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4兩組患者藥物信息知曉程度比較

通過(guò)設(shè)置自主問(wèn)卷調(diào)查的方式對(duì)兩組患者藥物知曉率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后兩組患者的知曉率有顯著性差異，觀察組患者對(duì)藥物信息的知曉率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3討論

最新人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[8]，全國(guó)人口結(jié)構(gòu)偏老齡化顯著，老年人多種合并疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等多種疾?。┑闹委熓悄壳白罴毙杞鉀Q的問(wèn)題，慢性疾病的治療成為威脅老年人身心健康的突出公共衛(wèi)生問(wèn)題[9]。目前針對(duì)多種合并慢性疾病的治療依然選擇保守藥物治療，延緩疾病進(jìn)程，聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織規(guī)定，患者同時(shí)服用5種或以上不同處方的藥物時(shí)即為多重用藥，但多重用藥成為臨床難以避免的問(wèn)題，可能引起大量副作用、誘導(dǎo)不良反應(yīng)的發(fā)生，如鈣流失、認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙、情志抑郁、加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問(wèn)題，嚴(yán)重者可增加老年人死亡風(fēng)險(xiǎn)，是疾病治療的巨大挑戰(zhàn)[10-11]。 CGA可通過(guò)對(duì)老年人身體、心理、生存環(huán)境等多方面進(jìn)行多維度評(píng)估分析，與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)評(píng)估的差距在于，首先，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)評(píng)估和常規(guī)的干預(yù)治療在一般人群中評(píng)估較為全面，但對(duì)于老年人群，容易忽視老年綜合征的影響[12]，如認(rèn)知障礙、睡眠障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙、協(xié)調(diào)性差、營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題，同時(shí)，老年患者還常伴有記憶力減退，理解水平下降、感官功能降低等情況;其次，傳統(tǒng)評(píng)估方式只注重疾病本身，并未考慮由疾病導(dǎo)致的精神、經(jīng)濟(jì)環(huán)境多方面的壓力[13]。而 CGA可由專業(yè)醫(yī)師、藥師、營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者的整體情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，為后期對(duì)疾病的及時(shí)干預(yù)治療提供有力的參考依據(jù)。該評(píng)估方法目前在多數(shù)人口老齡化較為嚴(yán)重的國(guó)家應(yīng)用較為成熟，但在我國(guó)開展較晚[14]。

本研究結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，觀察組患者治療方案中出現(xiàn)的用藥劑量、療程等問(wèn)題明顯較少，以及觀察組進(jìn)行有效干預(yù)后用藥劑型、藥物選擇等指標(biāo)更加合理，與對(duì)照組相比具有顯著差異（P<0.05）;通過(guò)對(duì)多重用藥對(duì)機(jī)體危害程度進(jìn)行考察發(fā)現(xiàn)，觀察組經(jīng)干預(yù)后疾病危害性與對(duì)照組相比顯著減小，尤其是對(duì)在產(chǎn)生導(dǎo)致患者住院時(shí)間被延長(zhǎng)以及危及患者生命安全等方面顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;此外，治療前兩組患者用藥依從性無(wú)顯著差異（P>0.05）;治療后3個(gè)月后，觀察組的依從性良好，顯著高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;同時(shí)，干預(yù)后兩組患者的知曉率有顯著性差異，觀察組患者對(duì)藥物信息的知曉率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此，通過(guò)干預(yù)治療使患者對(duì)藥物的認(rèn)知水平有顯著提升，在與患者進(jìn)行溝通過(guò)程中使患者了解患者用藥目的，提高對(duì)所服藥物相關(guān)信息的知曉程度，對(duì)提高用藥依從性也具有側(cè)面推動(dòng)作用[15-16]。

綜上所述，本研究通過(guò)利用老年綜合評(píng)估對(duì)老年多重用藥進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)治療組與常規(guī)治療組相比能顯著降低治療過(guò)程的危害性高、依從性差、知曉率低等問(wèn)題，可指導(dǎo)臨床醫(yī)師或藥師合理用藥，從而適當(dāng)減少或調(diào)整多重用藥，以提高老年多重用藥的安全性有效性，具有一定的臨床參考價(jià)值。

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（收稿日期：2021-03-21）