蘇曙妮　陳藝紅　陳木柯

[摘要] 目的 分析對(duì)維持性血液透析患者應(yīng)用強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)的臨床價(jià)值。方法 方便選取60例該院于2018年4月—2019年4月內(nèi)收治的維持性血液透析患者視為研究對(duì)象，依據(jù)護(hù)理模式差異原則分組，設(shè)對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，設(shè)治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，觀察兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥。結(jié)果 治療組并發(fā)癥發(fā)生率6.6%，對(duì)照組為26.6%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.320，P<0.05）。結(jié)論 對(duì)接受維持性血液透析的患者實(shí)施護(hù)理措施，建議采用強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，可延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命，提高透析充分性，改善患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 強(qiáng)化護(hù)理干預(yù);維持性血液透析;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;應(yīng)用效果

[中圖分類號(hào)] R68 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）11（a）-0129-03

Influence of Intensive Nursing Intervention on the Incidence of Compli cations of Arteriovenous Fistula in Maintenance Hemodialysis Patients

SU Shu-ni， CHEN Yi-hong， CHEN Mu-ke

Hemodialysis Room， Xiamen Third Hospital， Xiamen， Fujian Province， 361100 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical value of intensive nursing intervention for maintenance hemodialysis patients. Methods convenient select sixty maintenance hemodialysis patients admitted to the hospital from April 2018 to April 2019 were regarded as the research objects and were divided into groups based on the principle of difference in nursing mode. A control group was set up for routine care， and a treatment group was set up for intensive care intervention on the basis of the control group; to observe the complications of arteriovenous fistula in the two groups. Results The complication rate was 6.6% in the treatment group and 26.6% in the control group，the difference was statistically significant（χ2=4.320，P<0.05）. Conclusion Carrying out nursing measures for patients receiving maintenance hemodialysis， it is recommended to adopt intensive nursing intervention， which can prolong the life of internal fistula， improve the adequacy of dialysis， and improve the quality of life of patients.

[Key words] Intensive nursing intervention; Maintenance hemodialysis; Arteriovenous fistula; Application effect

尿毒癥等均為慢性腎衰竭的終末階段，嘔吐、水腫、食欲下降、意識(shí)障礙是該病患者的典型癥狀，腎臟替代療法是治療該病的主要手段，其中，血液透析為目前應(yīng)用較為廣泛的方法之一，能夠有效控制與延緩疾病進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，維持性血液透析成為目前治療終末期腎病、尿毒癥等慢性腎病患者的重要手段。而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血透患者首選的血管通路類型[1]。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于各方因素的影響，患者在建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺期間極易出現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞等動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成為提高血液凈化護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)極為薄弱的環(huán)節(jié)，這樣會(huì)大大降低患者的血液透析情況，降低患者臨床療效及預(yù)后。可見，采取科學(xué)、積極、有效的護(hù)理干預(yù)可有效提高患者的生活質(zhì)量，提高臨床療效，降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生。該研究方便選取該院2018年4月—2019年4月內(nèi)收治的60例維持性血液透析患者展開研究，重點(diǎn)分析強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取60例該院收治的維持性血液透析患者分為兩組，其中對(duì)照組（n=30）：男性患者∶女性患者為16∶14;年齡53～76歲，平均（64.50±11.23）歲。治療組（n=30）：男性患者∶女性患者為18∶12;年齡54～76歲，平均（64.86±10.33）歲。該次研究已經(jīng)獲得了該院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)的同意。所有入選的患者都已經(jīng)了解該次研究目的并簽署知情同意書。比較兩組患者的疾病情況、透析治療的時(shí)間、基礎(chǔ)腎病、內(nèi)瘺血管、性別構(gòu)成等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比性較高[2]。

1.2 ?方法

對(duì)照組：常規(guī)護(hù)理：①健康宣教?；颊呷朐汉?，護(hù)理人員全面了解患者基本情況等，根據(jù)其受教育程度、理解能力選擇適宜方式對(duì)其及家屬實(shí)施健康宣教，簽署告知單，介紹透析時(shí)間安排。②心理疏導(dǎo)。首先，大部分患者在透析過(guò)程中都會(huì)出現(xiàn)焦躁、沮喪等情緒，醫(yī)護(hù)人員共同為其創(chuàng)造整潔、干凈的病房環(huán)境，限制人員出入。③飲食指導(dǎo)。鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、低脂、低鹽、低磷、營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食。④動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后護(hù)理。內(nèi)瘺側(cè)肢體保持皮膚清潔，著衣袖寬松柔軟衣物，手術(shù)側(cè)避免提重物，禁止抽血、輸液、測(cè)血壓。

治療組：以對(duì)照組為基準(zhǔn)，實(shí)施強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)：（1）健康宣教：強(qiáng)調(diào)責(zé)任制，為患者制定專門的責(zé)任護(hù)士，患者有任何問(wèn)題都可以隨時(shí)與自己的責(zé)任護(hù)士聯(lián)系，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者全面、深入了解，采用一對(duì)一的健康宣教，方式包括隨時(shí)指導(dǎo)、視頻解釋、集體講座，確保患者及其家屬能夠正確全面認(rèn)識(shí)尿毒癥、血液透析相關(guān)知識(shí)，提高透析與護(hù)理依存性。（2）心理疏導(dǎo)：加強(qiáng)與患者間的溝通，準(zhǔn)確掌握情緒變化，鼓勵(lì)其堅(jiān)強(qiáng)面對(duì)治療，通過(guò)話題、音樂(lè)療法來(lái)分散患者注意力，緩解內(nèi)心不良情緒。家屬多給予患者關(guān)心和照顧，在身體狀況允許的情況下多帶患者參加聯(lián)誼會(huì)，外出旅游等，擴(kuò)大患者的生活交際圈，減輕其心理壓力?；颊咦陨硪惨皶r(shí)將自己的內(nèi)心感受表達(dá)出來(lái)，獲得外界的幫助，盡快釋放心理壓力和不良情緒，提高戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。（3）飲食指導(dǎo)：血液透析過(guò)程會(huì)消耗患者體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，造成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，降低身體的防御能力、抵抗能力，增加并發(fā)癥、不良反應(yīng)等發(fā)生率，因此血液透析患者需要重視營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者身體情況計(jì)算所需能量與各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，飲食遵循少食多餐原則，禁食生冷、辛辣、油膩等刺激食物，一般情況下，飲水量應(yīng)該高于尿量500 mL/d左右，食鹽攝入量控制在3～5 g/d，糖份攝入根據(jù)其體質(zhì)量計(jì)算，熱量為40 kcal/kg左右，蛋白質(zhì)量應(yīng)保證1～1.5 g/（kg·d），至少50%以上來(lái)自優(yōu)質(zhì)的動(dòng)物蛋白，如鮮奶、雞蛋、瘦肉、雞肉等，嚴(yán)格限制含鉀食物的攝入。（4）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后護(hù)理：及時(shí)做好督促宣教工作，教會(huì)患者自行判斷內(nèi)瘺是否暢通，每日觸摸有無(wú)震顫3次以上，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者適當(dāng)做握拳運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)。術(shù)后1周為患者每人發(fā)1個(gè)軟橡皮球，指導(dǎo)患者擠壓橡皮球10 s后放松，10～15 min/次，3～4次/d。內(nèi)瘺成形術(shù)后開始使用內(nèi)瘺，患者每次進(jìn)行血液透析過(guò)程中采用非熱康譜治療儀實(shí)施治療，照射距離控制在30 cm左右，時(shí)間控制在40～45 min，于透析結(jié)束前半小時(shí)停止照射。（5）并發(fā)癥預(yù)防：血液透析過(guò)程極易造成諸多并發(fā)癥，比如感染、高血鉀、心力衰竭、內(nèi)瘺閉塞、出血等，護(hù)理人員需要提前告知患者及其家屬可能會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥，并提前做好預(yù)防措施。①感染：叮囑其注重個(gè)人衛(wèi)生，以免出現(xiàn)交叉感染。實(shí)際進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。穿刺后密切觀察周圍皮膚情況，合理使用抗生素。②血栓：穿刺前仔細(xì)觸摸震顫，聽診內(nèi)瘺雜音，透析后拔針后鼓勵(lì)患者盡量用手按壓止血，不方便或者不愿用手指按壓止血的患者可以采用止血帶按壓止血。護(hù)理人員及時(shí)為患者逐步松懈止血帶，防止綁扎過(guò)久、過(guò)緊而增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。患者待止血帶完全松懈后，觀察穿刺點(diǎn)無(wú)滲血方可離開透析室，嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗凝、血管彈性藥物，對(duì)血壓、血紅蛋白水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，一旦血壓出現(xiàn)降低現(xiàn)象，立即給予補(bǔ)液處理。若血紅蛋白水平出現(xiàn)上升，科學(xué)調(diào)整促紅細(xì)胞生成素。③出血護(hù)理：在完成內(nèi)瘺術(shù)后，靜脈會(huì)逐漸向向動(dòng)脈硬化轉(zhuǎn)變，患者的靜脈血管內(nèi)壓力會(huì)慢慢增高，加之使用了抗凝藥物，稍有不慎將會(huì)因操作不當(dāng)引起出血，此時(shí)醫(yī)務(wù)人員就需要及時(shí)給予干預(yù)措施，特別要注意在進(jìn)行穿刺時(shí)，需要嚴(yán)格規(guī)范操作方式，嚴(yán)禁在實(shí)際操作過(guò)程中避免定點(diǎn)穿刺，妥善使用抗凝藥物，防止出血。（6）家庭護(hù)理：患者在家休養(yǎng)期間，要時(shí)刻關(guān)注內(nèi)瘺情況，覆蓋穿刺點(diǎn)的邦迪盡量保留4 h，若有潮濕、污染，必須及時(shí)更換。教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺震顫、出血、感染等并發(fā)癥狀況，出現(xiàn)異常需及時(shí)到醫(yī)院尋找專業(yè)處理。

1.3 ?觀察指標(biāo)

觀察兩組并發(fā)癥（內(nèi)瘺閉塞、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、感染、出血）發(fā)生率。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

治療組中1例發(fā)生內(nèi)瘺閉塞，1例發(fā)生出血，無(wú)一例出現(xiàn)動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、感染等并發(fā)癥，該組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.6%（2/30）。對(duì)照組中3例發(fā)生內(nèi)瘺閉塞，3例動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，2例發(fā)生出血，無(wú)一例出現(xiàn)感染，并發(fā)癥發(fā)生率為26.6%（8/30），兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 ?討論

近年來(lái)，在生活方式、飲食結(jié)構(gòu)等因素的共同作用下，慢性腎病發(fā)病率呈逐年攀升趨勢(shì)，且臨床致死率較高。維持性血液透析成為目前臨床治療慢性腎病患者的重要手段，屬于一種腎臟替代療法，通過(guò)血液透析可有效清除體內(nèi)代謝廢物，維持機(jī)體酸堿、電解質(zhì)平衡。但在透析過(guò)程中，需保持血管通路完整才可順利透析。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺技術(shù)最早形成于1966年[6]，是通過(guò)外科手術(shù)，吻合患者的外周動(dòng)脈和淺表靜脈，使得動(dòng)脈血液流至淺表靜脈，靜脈動(dòng)脈化，達(dá)到血液透析所需的血流量要求、血管直徑及深度便于穿刺，提高透析便捷性，患者通過(guò)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可提供永久性的血管通路，但在臨床實(shí)際工作中，內(nèi)瘺成熟前及至開始使用后有不少因素都可影響到內(nèi)瘺使用壽命，所以需輔以科學(xué)、有效的護(hù)理工作。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，諸多慢性腎病患者對(duì)自身疾病認(rèn)知不足，極易在透析期間出現(xiàn)依存性下降等現(xiàn)象;加之以往血透室對(duì)患者多實(shí)施常規(guī)護(hù)理管理，該模式較傳統(tǒng)措施較基礎(chǔ)，已不能滿足患者實(shí)際需求[7]。近年來(lái)，在護(hù)理服務(wù)不斷轉(zhuǎn)型的背景下，強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)成為臨床新型護(hù)理模式。以“人文管理”為基礎(chǔ)，順應(yīng)時(shí)代需求而產(chǎn)生并發(fā)展[8]。

該研究選取該院60例維持性血液透析患者展開，分組分別給予常規(guī)、強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)。結(jié)果示：治療組并發(fā)癥發(fā)生率6.6%，對(duì)照組為26.6%（P<0.05）。所得結(jié)論和徐浩[9]臨床研究結(jié)論基本一致（選取2016—2017年年度內(nèi)的39例患者展開研究，分組進(jìn)行常規(guī)和個(gè)體化護(hù)理，結(jié)果顯示實(shí)施個(gè)體化護(hù)理的20例患者，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生率僅為5.26%，對(duì)照組高達(dá)25.00%（P<0.05）。提示強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)模式實(shí)施于血液透析患者中，具有很高的可行性）。在吳娟鴿[10]臨床研究中也表明，對(duì)維持性血液透析患者實(shí)施強(qiáng)化性護(hù)理，可有效降低血管損傷、血栓、感染等并發(fā)癥發(fā)生，觀察組16.2%，對(duì)照組86.0%（P<0.05）?？梢姡瑢?duì)接受維持性血液透析的患者實(shí)施強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)價(jià)值顯著。提示強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)屬于臨床預(yù)見性護(hù)理模式，前期通過(guò)宣教、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等措施來(lái)提高患者對(duì)疾病和自身狀態(tài)的認(rèn)知度，期間充分結(jié)合患者疾病、血液透析結(jié)果給予科學(xué)性、規(guī)范性護(hù)理措施，進(jìn)一步控制病情的同時(shí)維持機(jī)體功能，故值得推廣。

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（收稿日期：2020-08-11）