王 霞 蔣 松

建設(shè)背景

慢性腎臟病 (chronic kidney disease，CKD) 已成為我國(guó)重大公共衛(wèi)生問題，其患病率高、知曉率低、預(yù)后差、醫(yī)療費(fèi)用昂貴，嚴(yán)重危害人民的健康。近年來，隨著人口老齡化的加劇和糖尿病、高血壓等發(fā)病率增高，CKD患病率逐年上升，全球一般人群患病率已高達(dá)14.3%，我國(guó)橫斷面流行病學(xué)研究則顯示18歲以上人群患病率為 10.8%，同時(shí)每年約1‰患者進(jìn)展至終末期腎病 (end-stage renal disease，ESRD)，需要接受腎臟替代治療。除了嚴(yán)重威脅人民群眾生命健康外，CKD還給國(guó)家和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，預(yù)計(jì)未來 10 年內(nèi)維持性血液透析患者可能超過100萬，而每年用于透析治療的費(fèi)用會(huì)超過1 000億。

習(xí)近平總書記在黨的十九大報(bào)告中明確指出：積極有效應(yīng)對(duì)當(dāng)前突出的健康問題，倡導(dǎo)“健康中國(guó)2030”，強(qiáng)調(diào)慢性疾病預(yù)防為主，疾病篩查需“關(guān)口前移”，針對(duì)高發(fā)地區(qū)慢性疾病開展早診早治工作，采取有效干預(yù)措施，建立 “三位一體”的重大疾病防控體系，建立信息共享、互聯(lián)互通機(jī)制，推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展，從而提升醫(yī)療服務(wù)供給質(zhì)量，促進(jìn)全民健康。根據(jù)習(xí)近平總書記指示，結(jié)合CKD防治工作的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)，東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心始終以全面推動(dòng)CKD的防控為重要任務(wù)，規(guī)劃CKD防治能力建設(shè)的戰(zhàn)略布局，在全國(guó)范圍內(nèi)架構(gòu)了腎臟疾病三級(jí)協(xié)同研究網(wǎng)絡(luò)，著力打造可以持續(xù)產(chǎn)出可靠臨床證據(jù)的研究平臺(tái)和研究成果普及推廣體系。在為我國(guó)腎臟疾病行業(yè)策略和衛(wèi)生政策制定提供戰(zhàn)略性建議和依據(jù)，為臨床實(shí)踐關(guān)鍵問題提出科學(xué)解決方案的同時(shí)，不斷打造我國(guó)CKD標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的防治網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建普惠的、標(biāo)準(zhǔn)化的腎臟疾病醫(yī)療體系，以降低我國(guó)腎臟疾病負(fù)擔(dān)，改善CKD患者長(zhǎng)期預(yù)后，為健康中國(guó)戰(zhàn)略提供強(qiáng)有力的支持。

針對(duì)我國(guó)幅員遼闊，醫(yī)療技術(shù)能力和質(zhì)量水平存在區(qū)域發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心為進(jìn)一步完善CKD患者防治的一體化網(wǎng)絡(luò)、推廣CKD全程管理經(jīng)驗(yàn)、提高我國(guó)CKD患者標(biāo)準(zhǔn)化診療服務(wù)覆蓋的廣度和深度，國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心特建立慢性腎臟病全程管理中心(chronic kidney disease management center，CKDMC)及其管理網(wǎng)絡(luò)，以互聯(lián)網(wǎng)/物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)聯(lián)合大數(shù)據(jù)鏈作為節(jié)點(diǎn)，構(gòu)建一體化、同質(zhì)性、共享型的CKD患者標(biāo)準(zhǔn)篩查、治療和管理模式。通過階段性的建設(shè)，達(dá)到建立健全中國(guó)CKD早期篩查、早期診斷、專病治療、圍透析期管理的系統(tǒng)，培育CKD防治的協(xié)同創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)我國(guó)CKD早期發(fā)現(xiàn)、有效防控和規(guī)范診療，降低CKD的發(fā)病率、致殘率和病死率的目的，為我國(guó)開展慢性病的防治作出示范，為實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)貢獻(xiàn)力量。

CKDMC建設(shè)

CKDMC基于國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心已建立的三級(jí)協(xié)同研究網(wǎng)絡(luò)，建立以國(guó)家中心、核心單位、網(wǎng)絡(luò)單位和基層網(wǎng)點(diǎn)為節(jié)點(diǎn)的全覆蓋、分層次的網(wǎng)絡(luò)體系，同時(shí)成立管理委員會(huì)，監(jiān)督CKDMC的日常運(yùn)作和質(zhì)量控制。

國(guó)家中心負(fù)責(zé)制訂CKDMC的整體策略、標(biāo)準(zhǔn)流程、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)管理委員會(huì)履行職能，并牽頭開展CKD科普教育和培訓(xùn)。管理委員會(huì)由核心單位負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的審核、數(shù)據(jù)質(zhì)量的管理、質(zhì)量控制評(píng)定等工作。核心單位是由國(guó)家中心授牌認(rèn)證并統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理的二級(jí)組織，其任務(wù)包括在國(guó)家中心的領(lǐng)導(dǎo)下建立標(biāo)準(zhǔn)化CKDMC門診，實(shí)現(xiàn)CKD的早期篩查、精準(zhǔn)診斷、全程管理，并承擔(dān)CKD相關(guān)疑難復(fù)雜并發(fā)癥及急危重癥的診療；推廣標(biāo)準(zhǔn)化疾病診療管理規(guī)范，并對(duì)下級(jí)網(wǎng)絡(luò)單位、基層網(wǎng)點(diǎn)的工作人員進(jìn)行管理與培訓(xùn)；配合國(guó)家中心開展臨床醫(yī)學(xué)研究和數(shù)據(jù)的收集管理。網(wǎng)絡(luò)單位為由核心單位統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理，在核心單位的領(lǐng)導(dǎo)下承接下級(jí)醫(yī)院輕中度并發(fā)癥的轉(zhuǎn)診和治療，并負(fù)責(zé)所屬基層網(wǎng)點(diǎn)的管理與培訓(xùn)?；鶎泳W(wǎng)點(diǎn)則負(fù)責(zé)社區(qū)范圍內(nèi)CKD高危人群的篩查、評(píng)估、管理及預(yù)防，同時(shí)承接上級(jí)中心的隨訪任務(wù)和疑難患者的向上轉(zhuǎn)診，負(fù)責(zé)社區(qū)患病人群的醫(yī)療看護(hù)。

2020年7月，國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)中心CKDMC建成并投入使用，同期CKDMC核心單位建設(shè)陸續(xù)啟動(dòng)，CKDMC網(wǎng)絡(luò)正式開始運(yùn)行。CKDMC將以全新高效的管理運(yùn)行模式打造我國(guó)四級(jí)腎臟疾病標(biāo)準(zhǔn)化診治網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系。

CKDMC在建設(shè)過程中將充分尊重我國(guó)不同區(qū)域CKD管理的特色，推動(dòng)和實(shí)現(xiàn)不同區(qū)域特色發(fā)展；提升網(wǎng)絡(luò)內(nèi)“核心單位”區(qū)域領(lǐng)導(dǎo)力強(qiáng)，提升其社會(huì)影響力，推動(dòng)和促進(jìn)不同區(qū)域間的相互借鑒、互相補(bǔ)充，加強(qiáng)我國(guó)CKD協(xié)作管理內(nèi)在動(dòng)力，以實(shí)現(xiàn)各區(qū)域的“特色發(fā)展”，最終增強(qiáng)全國(guó)CKD規(guī)范化管理水平。

CKDMC為貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記在科學(xué)家座談會(huì)上提出的“四個(gè)面向”,特別是“面向人民生命健康”的重要指示，構(gòu)建國(guó)家中心、核心單位、網(wǎng)絡(luò)單位和基層網(wǎng)點(diǎn)為節(jié)點(diǎn)的全覆蓋、分層次的網(wǎng)絡(luò)體系，通過以下方式進(jìn)行管理：(1)推進(jìn)“健康中國(guó)”的建設(shè)根本任務(wù)，著力推動(dòng)科研項(xiàng)目的實(shí)施和數(shù)據(jù)收集，建立保障機(jī)制實(shí)現(xiàn)各級(jí)網(wǎng)絡(luò)成員單位的發(fā)展。(2)樹立創(chuàng)新、開放、共享的發(fā)展理念，注重體制機(jī)制創(chuàng)新，支持網(wǎng)絡(luò)單位、基層網(wǎng)點(diǎn)發(fā)展。(3)堅(jiān)持典型引領(lǐng)、示范帶動(dòng)、以點(diǎn)帶面、整體推進(jìn)的原則，通過不同區(qū)域網(wǎng)絡(luò)單位的聯(lián)動(dòng)作用，構(gòu)建切實(shí)可行、講求實(shí)效的腎臟疾病分級(jí)、分層診療模式，注重醫(yī)療資源重心下移、醫(yī)療資源下沉，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生的一線CKD防治作用，科學(xué)規(guī)范指導(dǎo)CKD患者自我管理、照護(hù)和遠(yuǎn)程隨訪監(jiān)督，為CKD患者提供全生命周期的健康管理和服務(wù)，全面提高全民CKD防范意識(shí)，降低CKD發(fā)病率，改善CKD患者的長(zhǎng)期預(yù)后，精心護(hù)佑人民身體健康，助力健康中國(guó)。