包程蓉 羅 艷

AMI是嚴重的內(nèi)科急癥之一，病死率高。少數(shù)患者發(fā)生AMI后又并發(fā)其他需要限期手術(shù)的疾病，如何在保證此類患者生命安全的基礎(chǔ)上體現(xiàn)“麻醉無禁忌之精確麻醉”是麻醉學(xué)科亟待解決的問題。

1 AMI的定義與診斷

AMI定義為臨床上具有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據(jù)。2019年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)新指南將AMI診斷標準修訂如下。①血清心肌標志物(首選肌鈣蛋白)水平升高(至少>99%參考值上限)；②至少伴有以下1項臨床指標：心肌缺血的癥狀；新的或推測新的明顯ST-T段改變或新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)；心電圖病理性Q波形成；影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活力喪失或新發(fā)的局部室壁運動異常；冠狀動脈造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)有血栓[1]。

2 AMI的治療

目前，及時診斷依然是AMI成功救治的關(guān)鍵。患者出現(xiàn)癥狀后及時就醫(yī)，急診科醫(yī)師首次接診后，以最快的速度初步評估并作出診斷，通常對于存在持續(xù)20 min或更長時間的胸痛癥狀就應(yīng)考慮AMI的可能。應(yīng)立即啟動診療程序，并在10 min內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、檢測血清標志物。對于部分存在急性冠狀動脈閉塞的患者，其早期心電圖可能無ST段抬高，應(yīng)監(jiān)測心電圖動態(tài)變化以減少漏診。一旦確診，如條件允許，指南仍推薦行PCI和溶栓治療。

既往指南建議AMI患者服用大劑量阿司匹林(300～325 mg/d)行抗栓治療[2]。但近期的大型隨機對照臨床試驗研究[3]結(jié)果提示：與小劑量阿司匹林(75～100 mg/d)相比,大劑量阿司匹林并不能額外降低缺血終點的發(fā)生率，反而增加消化道出血的風(fēng)險。因此，新版指南建議患者終身服用小劑量阿司匹林。對阿司匹林不耐受的患者則建議長期服用氯吡格雷(75 mg/d)[1]。指南建議,雙聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，簡稱雙抗治療)應(yīng)維持9～12個月，對于置入裸金屬支架的患者至少治療1個月，置入藥物洗脫支架的患者至少治療6個月。合并心力衰竭或左心室功能障礙的患者，推薦合并使用β受體阻滯劑。所有患者只要無使用他汀類藥物的禁忌證或?qū)ζ洳荒苣褪埽鶓?yīng)給予大劑量他汀類藥物治療，治療目標是空腹LDL-C水平<1.8 mmol/L。對于存在射血分數(shù)(EF)降低(<40%)或經(jīng)歷過心臟衰竭的患者，建議早期給予ACEI，患者不能耐受時，可使用ARB作為替代品[1]。

3 AMI患者的術(shù)前評估

麻醉科醫(yī)師通過詢問病史、體格檢查和特殊檢查等進行術(shù)前訪視。合并有相關(guān)高危因素的患者，其圍術(shù)期風(fēng)險將會增加。高危因素包括：高齡，肥胖，吸煙史，合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、COPD，存在周圍血管病變，合并腎功能不全等。根據(jù)病史和體格檢查，按照NYHA和(或)Goldman多因素心臟危險指數(shù)行心功能分級。依據(jù)特殊檢查(心電圖、運動心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈CTA和冠狀動脈造影)評估心臟代償儲備功能。對擬行的外科手術(shù)進行手術(shù)等級分類。評估后對于心臟風(fēng)險較大的擇期手術(shù)患者，建議延遲手術(shù)，給予必要的內(nèi)科治療，改善心功能，降低手術(shù)風(fēng)險;對于心臟風(fēng)險較低的患者和急診患者，可以正常開展手術(shù)治療。

4 AMI患者的術(shù)前準備

AMI患者的心肌因缺血、缺氧而受到嚴重損傷，往往無法耐受手術(shù)刺激，易造成心源性休克和猝死。目前指南仍建議對于這類患者，擇期手術(shù)的時間至少在發(fā)病6個月以后。充足的術(shù)前準備在降低非心臟手術(shù)的心臟風(fēng)險中起重要作用。

4.1 β受體阻滯劑 在過去的20年里，對術(shù)前β受體阻滯劑利益評估存在眾多非議，很多專家根據(jù)大量隨機對照試驗(RCT)結(jié)果進行了更新。目前認為，對于術(shù)前服用β受體阻滯劑的患者推薦繼續(xù)使用；對于術(shù)前無個體化滴定用藥劑量的患者，若短期內(nèi)使用β受體阻滯劑會增加嚴重不良心血管事件(低血壓、心動過緩和卒中)的發(fā)生，升高死亡率[4]。因此，高風(fēng)險患者應(yīng)持續(xù)使用β受體阻滯劑，低風(fēng)險患者則不推薦使用。

4.2 腎素-血管緊張系統(tǒng)(RAS)抑制劑 RAS對維持術(shù)中血壓起著重要作用，故RAS抑制劑可增加麻醉藥物的降壓效應(yīng)，可能導(dǎo)致頑固性低血壓，進一步減少器官灌注，升高術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。因臨時短暫停藥不會導(dǎo)致血壓反彈，故對于長期服用RAS抑制劑治療的高血壓患者，不推薦繼續(xù)服用至手術(shù)日。對于嚴重左心室功能障礙患者，RAS抑制劑可改善局部循環(huán)，但會影響血壓的穩(wěn)定性，在此情況下，圍術(shù)期應(yīng)尤為注意保持容量的充足和維持血壓的穩(wěn)定。

4.3 他汀類藥物 由于他汀類藥物具有多效性作用，可有效降低心血管手術(shù)術(shù)后心肌損傷發(fā)生率。更重要的是，可以降低50%術(shù)后死亡率和改善患者的長期轉(zhuǎn)歸[5]。其術(shù)后結(jié)局收益對所有內(nèi)、外科并發(fā)癥均有效。因此，對于長期服用他汀類藥物治療的患者圍術(shù)期應(yīng)持續(xù)服用。

4.4 抗血小板藥物 抗血小板藥物的圍術(shù)期管理是一個常見問題，這需要平衡出血和血栓風(fēng)險。根據(jù)手術(shù)相關(guān)的出血風(fēng)險分層進行3層管理：低、中、高出血風(fēng)險分別接受雙抗、單純阿司匹林和中止雙抗治療等措施。若必須中止使用抗血小板藥物，則應(yīng)盡可能縮短抗血小板藥物停藥時間，如：阿司匹林3 d，替格瑞洛和氯吡格雷5 d，普拉格雷7 d[6]。對于支架置入和心肌梗死后患者，血栓形成風(fēng)險很高，且血栓風(fēng)險隨時間延長而降低。因此,應(yīng)延期手術(shù)至雙抗治療療程結(jié)束之后。

5 AMI患者的麻醉管理

原則上以最大程度保證患者安全為主旨進行選擇麻醉方式。建議首選全身麻醉(氣管插管)。區(qū)域阻滯麻醉下，患者清醒，緊張、焦慮情緒可增加心肌氧耗；椎管內(nèi)麻醉注藥后引起血壓波動，減少冠狀動脈灌注；高平面阻滯可能抑制患者呼吸。圍術(shù)期給予完善的監(jiān)測：無創(chuàng)監(jiān)測包括心電圖(5導(dǎo)聯(lián))、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)、體溫、呼氣末二氧化碳分壓，有條件的可行經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)監(jiān)測；有創(chuàng)監(jiān)測包括有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓(CVP)、肺動脈壓、尿量等，有條件的可通過外周動脈(FloTrac傳感器)或漂浮導(dǎo)管行血流動力學(xué)監(jiān)測。全身麻醉管理的關(guān)鍵是維持心肌氧供需的平衡。降低心肌氧耗可以從以下幾個方面進行改善：①使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥和β受體阻滯劑降低心率；②使用硝酸酯類、CCB降低室壁張力；③根據(jù)每搏輸出量(SV)/心指數(shù)(CI)、每搏變異率(SVV)、CVP、肺毛細血管楔壓(PCWP)等血流動力學(xué)參數(shù)，指導(dǎo)容量治療，調(diào)節(jié)前后負荷，實現(xiàn)目標靶向容量填充。增加心肌氧供的措施:適當(dāng)提高吸入氧濃度；使用硝酸酯類、CCB擴張冠狀動脈，防止冠狀動脈痙攣，增加冠狀動脈血流灌注；糾正貧血，增加血紅蛋白含量；調(diào)整內(nèi)環(huán)境，改善氧釋放；加強體溫保護，避免低體溫后寒戰(zhàn)所致的氧耗增加。

優(yōu)化的血流動力學(xué)管理，不僅可保護患者的心功能，對于維持腎功能，改善組織灌注，保護重要臟器，減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生也大有裨益。

6 病例討論

6.1 病例1 患者，女，76歲，身高161 cm，體重58 kg。因“腎動脈狹窄”入院擬行支架植入術(shù)。該患者既往因左側(cè)腎動脈狹窄，于外院行動脈支架植入術(shù)。術(shù)后血肌酐水平180～200 μmol/L。合并高血壓病史，服用硝苯地平控釋片、酒石酸美托洛爾控制。否認糖尿病、心臟病等慢性疾病史和其他藥物使用史。入院完善檢查后診斷：腎動脈狹窄(右側(cè))、血管支架植入術(shù)后狀態(tài)(左腎動脈)、高血壓、腎功能異常。入院心電圖提示：竇性心律，ST-T段改變。入院后第2天15：00 患者于局部麻醉下行DSA腎動脈造影術(shù)，提示：左腎動脈支架植入術(shù)后，血管閉塞；右腎動脈起始部狹窄，狹窄段直徑約3.26 mm，遠端正常血管直徑約4.87 mm，狹窄約30%；左腎實質(zhì)顯示欠清，右腎實質(zhì)顯示，其內(nèi)未見明確異常血管或異常染色；附見腹主動脈迂曲，局部擴張，呈動脈瘤樣改變。術(shù)后第2天清晨，患者出現(xiàn)心前區(qū)不適，腹部隱痛，急診心電圖提示：急性廣泛前壁心肌梗死，心率112次/min。腹部增強CT提示：小腸梗阻，腸壞死，腸系膜上動脈栓塞。11:10 患者呼吸困難，吸氧情況下SpO2降至80%以下，遂行氣管插管，予呼吸機輔助通氣。13:10患者突發(fā)心搏驟停，血壓無法測及，及時予心肺復(fù)蘇，13:19患者自主心率恢復(fù)。外科考慮該患者腸壞死致腹腔感染性休克，擬急診行剖腹探查術(shù)。13：30患者入手術(shù)室，心率116次/min，血壓158/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，SpO291%，氣管插管(同步間歇指令通氣輔助通氣)狀態(tài)。麻醉科完善監(jiān)護，開放外周靜脈和右側(cè)頸內(nèi)靜脈用于容量填充與CVP監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)予舒芬太尼、丙泊酚和順式阿曲庫銨，術(shù)中以地氟烷吸入，瑞芬太尼、丙泊酚和順式阿曲庫銨持續(xù)泵注維持麻醉。根據(jù)有創(chuàng)動脈壓、CVP和FloTrac傳感器監(jiān)測指標指導(dǎo)容量治療，調(diào)整血管活性藥物，穩(wěn)定血流動力學(xué)參數(shù)。瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)鎮(zhèn)痛，減少手術(shù)刺激導(dǎo)致的機體應(yīng)激反應(yīng)。小劑量硝酸甘油0.1 μg/(kg·min)擴張血管，降低前負荷和后負荷,以降低室壁張力。該患者因雙側(cè)腎動脈狹窄導(dǎo)致長期血肌酐異常，故予小劑量多巴胺2 μg/(kg·min)改善腎臟灌注。術(shù)中見腸段壞死明顯，腹膜炎、感染性休克存在，故予去甲腎上腺素0.2 μg/(kg·min)維持循環(huán)穩(wěn)定。該患者急性廣泛前壁心肌梗死，室壁節(jié)段活動障礙，故予腎上腺素0.03 μg/(kg·min)和米力農(nóng)0.03 μg/(kg·min)輔助心肌收縮。同時積極輸注紅細胞，糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂。于全身麻醉下行屈氏韌帶以下小腸全切除+擴大右半結(jié)腸切除+空腸近端造瘺術(shù)。手術(shù)時間130 min，術(shù)中維持心率100次/min左右、血壓(100～120)/(50～60) mmHg、CI>3.0、CVP從6 mmHg調(diào)整至9 mmHg。手術(shù)順利，術(shù)后平穩(wěn)帶管轉(zhuǎn)入ICU。

6.2 病例2 患者，男，70歲，身高165 cm，體重61 kg。因胸悶、胸痛急診擬AMI收入院行冠狀動脈造影術(shù)。術(shù)中提示：前降支近段狹窄100%，回旋支近段狹窄30%，回旋支遠段狹窄50%，右冠狀動脈中段狹窄40%，右冠狀動脈遠段狹窄60%。于前降支行PCI術(shù)置入支架2枚。該患者既往有高血壓病史5年，服用苯磺酸氨氯地平5 mg/d，血壓控制在130/70 mmHg左右。有糖尿病史8年，服二甲雙胍500 mg、 3次/d，格列美脲2 mg、2次/d，血糖控制欠佳。4年前有腦梗死病史，醫(yī)囑長期服用阿司匹林治療，患者自行停藥半年。煙齡50年，2包/d。酒齡40余年，每日飲黃酒1 200 mL，已戒酒4年余。心電圖提示：急性廣泛前壁心肌梗死。超聲心動圖提示：左心室壁節(jié)段活動異常伴心尖部室壁瘤形成，心功能不全，EF 0.39。心肌損傷標志物檢測：AST 400 U/L，乳酸脫氫酶1 165 U/L，肌酸激酶2 308 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)171 mg/L。PCI術(shù)后患者胸悶、胸痛癥狀緩解。5 d后患者左下肢出現(xiàn)疼痛、麻木、運動障礙、感覺異常，皮溫明顯降低、足背動脈搏動消失。DSA檢查提示：左側(cè)髂外動脈-股動脈分叉處血栓形成，置入溶栓導(dǎo)管行溶栓治療，效果欠佳?；颊咦笙轮毖獕乃肋M行性加重。于全身麻醉下行左下肢血管探查+髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)?；颊呷胧中g(shù)室時意識清醒，血壓87/43 mmHg，心率125次/min，SpO292%。予舒芬太尼、丙泊酚、順式阿曲庫銨麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管，呼吸機輔助通氣;右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，完善血流動力學(xué)監(jiān)測。術(shù)中予地氟烷吸入，瑞芬太尼、丙泊酚和順式阿曲庫銨持續(xù)泵注維持麻醉。因下肢缺血性壞死致嚴重感染，予0.5 μg/(kg·min)去甲腎上腺素維持血壓。硝酸甘油0.2 μg/(kg·min)擴張容量血管，腎上腺素0.1 μg/(kg·min)和米力農(nóng)0.05 μg/(kg·min)輔助心肌收縮，多巴胺3 μg/(kg·min)改善心肌灌注。術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，維持心率105～110次/min、血壓(90～110)/(50～60) mmHg、CI>3.4、CVP 8～10 mmHg。該患者入室手術(shù)后監(jiān)測血糖達16 mmol/L，予胰島素微泵調(diào)整血糖濃度，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后26 d患者順利出院。

這兩位患者均在確診AMI后，因病情需要擬行急診手術(shù)。麻醉科在術(shù)前充分評估患者一般情況和心功能，包括心肌梗死的具體時間、梗死范圍、罪犯血管病變嚴重程度，以及影響預(yù)后的合并癥等。制訂個體化麻醉方案，并且在術(shù)中完善血流動力學(xué)監(jiān)測，及時根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)，指導(dǎo)容量治療，調(diào)整血管活性藥物，盡可能減少心肌氧耗，改善心肌氧供。兩個病例均選擇去甲腎上腺素為主要血管活性藥物，其可直接作用于腎上腺素α受體，對心臟的β1受體有比較弱的興奮作用，對β2受體基本沒有影響，對心臟的興奮作用比較弱，主要起到收縮血管作用，維持一定的冠狀動脈灌注壓。鹽酸腎上腺素對α和β受體均有激動作用，雖可加快心率，增加心肌氧耗，但亦可增強心肌收縮力。對于剛發(fā)生AMI的患者，小劑量腎上腺素可適度增強心肌收縮力，增加心輸出量，維持全身組織臟器的灌注。但是仍建議待心肌梗死病情穩(wěn)定6個月后再行擇期手術(shù)，限期手術(shù)建議內(nèi)科正規(guī)治療3～6個月，再行手術(shù)治療。?？漆t(yī)師往往專注于某一部位或臟器的疾病，而制訂相應(yīng)的治療方案。麻醉科醫(yī)師如同全科醫(yī)師，需要從患者的整體角度出發(fā)，完整地評估患者的各個臟器功能。只有詳細的評估、充分的準備、完善的方案、全面的手段，以及精準的藥物調(diào)控，才能保證患者圍術(shù)期各臟器得到最大獲益，保障患者圍術(shù)期生命安全。