黃文鋒 栗村瑞

超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯(quadratus lumborum block, QLB)是一種新興的軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)。隨著加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)和舒適化醫(yī)療的快速發(fā)展，QLB在圍術(shù)期疼痛管理中的應(yīng)用越來越受到關(guān)注。目前QLB的鎮(zhèn)痛機制尚不明確，鎮(zhèn)痛效果差異較大。以下綜述QLB的相關(guān)解剖學(xué)、可能的鎮(zhèn)痛機制、入路和臨床應(yīng)用，為QLB更好地應(yīng)用于臨床提供理論依據(jù)。

1 QLB的解剖基礎(chǔ)

1.1 肌肉 腰方肌是位于腹后壁脊柱兩側(cè)的兩塊深在的不規(guī)則的扁肌，起自第12肋骨下緣和第L1至L4橫突尖，止于髂嵴上緣。腰方肌內(nèi)側(cè)為腰大肌，后方為豎脊肌群，兩者之間隔有胸腰筋膜(thoracolumbar fascia, TLF)[1]。

1.2 筋膜 TLF包括多層筋膜和腱膜，兩層結(jié)構(gòu)學(xué)說將TLF分為前后兩層，前層位于豎脊肌與腰方肌之間，后層圍繞豎脊肌。TLF的前層是腹橫筋膜，與TLF的胚胎組織來源不同。腹橫筋膜包裹著腰方肌和腰大肌前部[1]。在三層結(jié)構(gòu)學(xué)說中，TLF前層位于腰方肌和腰大肌的前方，中間層在豎脊肌和腰方肌之間，后層圍繞豎脊肌。TLF向頭端與胸段和頸部的椎旁筋膜相連，最終參與形成項筋膜，止于顱底，向尾端與髂筋膜相連[2]。

1.3 血管 腰動脈的腹支起源于腹主動脈，向腰方肌的外側(cè)和后方延伸。但第4腰椎動脈可能位于腰方肌前面[3]。

1.4 神經(jīng) 髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)(起源于L1脊神經(jīng)腹支，偶爾來自T12、L2和L3神經(jīng))從腰大肌的外側(cè)穿出，走行在腰方肌表面。股外側(cè)皮膚，閉孔神經(jīng)和股神經(jīng)在尾端離開腰大肌脊神經(jīng)的背支從TLF中層內(nèi)側(cè)穿出，從腰方肌后方進(jìn)入豎脊肌[4]。

2 QLB的分類

根據(jù)腰方肌阻滯不同入路，將QLB分為腰方肌外路阻滯、腰方肌后路阻滯、腰方肌前路阻滯、腰方肌肌內(nèi)阻滯。

2.1 腰方肌外路阻滯 腰方肌外路阻滯也稱QL1。局部麻醉藥注入腰方肌與腹橫筋膜交點處的TLF前層，局部麻醉藥可以向頭端擴散至側(cè)面弓狀韌帶下胸內(nèi)筋膜后方的下段胸椎旁間隙，沿腹橫筋膜深面至腎旁后間隙，可阻滯肋間神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)[5]。操作方法：患者取平臥位，將高頻線性探頭橫放于髂嵴以上，找到腰方肌，在Petit三角進(jìn)針，針尖直達(dá)腰方肌前外側(cè)緣，即腰方肌與腹橫筋膜交點處注藥[5]。

2.2 腰方肌后路阻滯 腰方肌后路阻滯又稱QL2。局部麻醉藥注入腰方肌后方與TLF中層間的腰筋膜三角，將腰方肌與背闊肌、豎脊肌分開，局部麻醉藥沿腰區(qū)肌肉表面擴散[6]。與QL1比較，QL2更容易擴散至胸椎旁間隙和胸腰筋膜深面，得到更廣泛的阻滯平面[7]。操作方法：患者取仰臥位，用低頻凸陣探頭確定腰方肌位置，將穿刺針刺入腰大肌后側(cè)的腰筋膜三角。除了單次注藥外，還可置入導(dǎo)管行連續(xù)阻滯[7]。

2.3 腰方肌前路阻滯 腰方肌前路阻滯又稱QL3。其注藥位點在L4椎體橫突附著水平，腰方肌前側(cè)，腰大肌與腰方肌之間，其間恰好有腰叢神經(jīng)通過。因此，QL3能同時阻滯腹部和下肢，阻滯平面在T10至L4[8]。操作方法：患者取側(cè)臥位，將低頻凸陣探頭垂直置于髂嵴上方，可見“三葉草征象”，即L4椎骨橫突被視為莖，豎脊肌為后葉，腰大肌為前葉，腰方肌為側(cè)葉。穿刺針在探頭后緣平面向腰方肌前內(nèi)側(cè)方向進(jìn)針，直至筋膜層，將局部麻醉藥注入腰大肌與腰方肌之間，注藥后可見腰大肌下壓的“smile征”，又稱“睜眼征”[8]。

2.4 腰方肌肌內(nèi)阻滯 腰方肌肌內(nèi)阻滯又稱QL4，即將局部麻醉藥直接注射入腰方肌內(nèi)，阻滯平面在T7至T12[6]。操作方法：患者取仰臥位，將高頻線陣探頭置于髂嵴上方稍偏向頭側(cè)，穿刺針向下刺入直至穿破筋膜，刺入腰方肌內(nèi)。先進(jìn)行試驗注射，觀察局部麻醉藥是否在肌肉內(nèi)擴散；隨后，將局部麻醉藥全部注入，則整塊腰方肌及其周圍筋膜被全部阻滯[6]。

3 QLB可能的鎮(zhèn)痛機制

3.1 筋膜擴散 QLB的阻滯平面關(guān)鍵在于TLF，TLF在不同層面與不同潛在的解剖間隙相通。QLB的局部麻醉藥可沿腰方肌與腹橫筋膜前方向椎旁間隙擴散，沿弓狀韌帶內(nèi)側(cè)和外側(cè)向橫膈擴散，沿胸內(nèi)筋膜阻滯軀體神經(jīng)和胸交感神經(jīng)干[9]。在不同平面行QLB，局部麻醉藥向頭尾端擴散范圍有顯著差異。在髂嵴(L4)和L2水平行QL3，可阻滯軀干神經(jīng)和T9至T10水平的胸交感干[2]。L1至L2水平肋緣下QLB，阻滯平面為T7至T12[7]。而在L3水平行QL3,阻滯平面為胸椎旁T11至T12，未向頭尾端擴散[10]。Adhikary等[11]在L3至L4水平行QL3，未發(fā)現(xiàn)局部麻醉藥向椎旁間隙擴散。而Elsharkawy等[7]在L3至L4水平行QL3，發(fā)現(xiàn)阻滯平面可達(dá)T6至T9甚至L1至L3。此外，相同的QLB入路和相似的注藥濃度和容量可能產(chǎn)生不同的阻滯節(jié)段[12]。

3.2 QLB涉及腰椎神經(jīng)根及其分布 尸體解剖證實，QLB注射的染料可直接到達(dá)腰叢神經(jīng)根和分支[7]。在L3至L4水平行QL3，可阻滯L1至L3神經(jīng)根[13]。也有研究[2]未發(fā)現(xiàn)腰叢神經(jīng)阻滯。這可能是與局部麻醉藥在活體和尸體中的擴散范圍不同有關(guān)，基于尸體的研究結(jié)果并不能完全代表活體QLB的阻滯范圍。

3.3 外周交感神經(jīng)阻滯 在TLF中有脊神經(jīng)分支和交感神經(jīng)分布，包含A型和C型纖維痛覺感受器和機械感受器[14]。這些傷害性感受器直接參與腰背痛的產(chǎn)生，而交感神經(jīng)則參與筋膜功能紊亂的病理生理改變[15]。QLB緩解內(nèi)臟痛的可能機制是局部麻醉藥向椎旁間隙擴散抑制交感神經(jīng)纖維[14]。

4 QLB局部麻醉藥用量

對用于QLB的局部麻醉藥的類型、濃度和容量，目前仍未達(dá)成共識。布比卡因、左布比卡因、羅哌卡因均可作為局部麻醉藥。單側(cè)予0.2%～0.5%羅哌卡因[16]或0.1%～0.25%布比卡因[17]0.2～0.4 mL/kg注射均安全有效。單次注射0.375%羅哌卡因30 mL，可在注藥后30 min起效，達(dá)峰濃度低于局部麻醉藥毒性劑量，故對于成年患者，羅哌卡因總量150 mg是安全劑量[18]。QLB用于嬰幼兒的局部麻醉藥使用劑量，與體重、年齡、手術(shù)部位等均有關(guān)，目前還沒有高水平的證據(jù)來指導(dǎo)兒童QLB的用藥。Baidya等[19]對行腎盂成形術(shù)患兒采用QL3，單次注射0.2%羅哌卡因0.5 mL/kg，鎮(zhèn)痛效果佳，無并發(fā)癥。歐洲區(qū)域麻醉和疼痛治療學(xué)會(European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, ESRA)和美國區(qū)域麻醉與疼痛醫(yī)學(xué)學(xué)會(American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, ASRA)推薦嬰幼兒使用羅哌卡因或者布比卡因的劑量為0.5～1.5 mg/kg[20]。關(guān)于在QLB中使用不同佐劑的療效，目前尚缺乏相關(guān)的對比研究。有研究[8]建議，使用腎上腺素降低局部麻醉藥吸收率，使用地塞米松延長局部麻醉藥時效并能預(yù)防嘔吐。右美托咪定可作為延長兒童周圍神經(jīng)阻滯持續(xù)時間的輔助藥物[20]。

5 QLB置管

關(guān)于QLB是否留置導(dǎo)管的問題目前觀點不一。Blanco等[6]認(rèn)為，單次注藥的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間即能達(dá)18～24 h，甚至48 h以上，故無需置管。而QLB置管對長時間的大手術(shù)，以及術(shù)后疼痛劇烈的手術(shù)可能有良好鎮(zhèn)痛效果。在全髖置換術(shù)中，行QLB置管,注入0.375% 羅哌卡因20 mL負(fù)荷量后接自控鎮(zhèn)痛泵，以8 mL/h持續(xù)輸注0.1%羅哌卡因，單次給藥劑量3 mL，鎖時30 min，阻滯平面可達(dá)T9至L2，能顯著降低術(shù)后疼痛[21]。對開放性肝葉切除手術(shù)，持續(xù)QLB能明顯減輕術(shù)后咳嗽時疼痛，縮短首次起床活動時間和肛門排氣時間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[22]。

6 QLB的臨床應(yīng)用

6.1 QLB適應(yīng)證 目前有研究報道QLB可用于中下腹部和臀部手術(shù)，如婦產(chǎn)科手術(shù)[23]、乳房重建術(shù)[24]、胃腸道手術(shù)[25]、腹壁疝修補術(shù)[26]、根治性腎切除術(shù)[27]、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[28]、股骨手術(shù)[29]和下肢血管手術(shù)[30]等。

6.2 QLB與ERAS 術(shù)后早期良好的疼痛控制，可促進(jìn)患者早期下床活動，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，利于早期腸內(nèi)營養(yǎng)。ERAS協(xié)會指南[31]將腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane, TAP)列入圍術(shù)期疼痛管理的范疇。TAP可減少術(shù)后嗎啡消耗量，減少術(shù)后惡心和嘔吐，縮短導(dǎo)尿管留置時間和住院時間[26]。對于行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦，可促進(jìn)其早期母乳喂養(yǎng)[6]。

QLB比TAP阻滯效果更確切，QLB在ERAS中能否扮演重要角色？隨機對照試驗表明，QLB可減少剖宮產(chǎn)術(shù)后48 h的阿片類藥物消耗量[6]，減少腹腔鏡子宮切除術(shù)后嗎啡消耗量，縮短術(shù)后胃腸道排氣時間和導(dǎo)尿管拔除時間，減少術(shù)后惡心和嘔吐[32]。在兒童尿道手術(shù)中，與骶管阻滯相比，QLB能更有效地減少術(shù)后24 h阿片類藥物用量[33]。QLB還可改善患者免疫功能,并有效降低血清腫瘤標(biāo)志物水平[34];改善老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期認(rèn)知功能和睡眠質(zhì)量，降低術(shù)后早期全身炎性反應(yīng)[35]。術(shù)后疼痛的緩解有利于患者早期下床活動，這是預(yù)防深靜脈血栓形成和血栓栓塞并發(fā)癥的重要措施之一。但也有隨機對照試驗表明，QLB并未減少腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)后24和48 h阿片類藥物用量，對腸道功能恢復(fù)時間、惡心嘔吐、胃管留置時間和住院時間均無明顯影響[36]。在行剖宮產(chǎn)術(shù)的患者中，QLB雖然顯著減少術(shù)后24 h的阿片類藥物消耗量，明顯延長術(shù)后6 h內(nèi)阿片類藥物的首次給予時間，但并未減少術(shù)后惡心嘔吐和縮短首次下床活動時間[37]。在腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)中，與靜脈使用利多卡因鎮(zhèn)痛相比，QLB并未表現(xiàn)出更好的鎮(zhèn)痛效果[38]。 因此，QLB在ERAS中的作用研究結(jié)果不一，仍需進(jìn)一步證實。

6 QLB的不良反應(yīng)

QLB遠(yuǎn)離腹腔器官、大血管和大神經(jīng)，穿刺所致的并發(fā)癥少見。但針對QL3入路，局部麻醉藥可沿著筋膜向下擴散出現(xiàn)股神經(jīng)阻滯，導(dǎo)致股四頭肌無力[39]。有學(xué)者指出，行QL3入路如果避免穿破腰大肌，局部麻醉藥不向尾端擴散，就不會出現(xiàn)股四頭肌無力[2]。對于QLB可能會引起的局部麻醉藥中毒反應(yīng)目前尚無相關(guān)報道。凝血功能異?；颊邞?yīng)謹(jǐn)慎行QLB，因為QLB的筋膜中存在從椎旁穿出的血管，有引起血腫的風(fēng)險[6]。

7 總結(jié)與展望

綜上所述，QLB在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果研究不一，不同入路QLB的阻滯平面和鎮(zhèn)痛效果有較大的差異，正確理解QLB相關(guān)解剖學(xué)基礎(chǔ)對明確QLB的鎮(zhèn)痛機制，將其安全有效地運用于臨床至關(guān)重要。目前，QLB的適應(yīng)證基于現(xiàn)有的少量隨機對照試驗和病例報告，QLB在圍術(shù)期疼痛管理和ERAS中的運用，仍需進(jìn)行大樣本的隨機對照臨床試驗。進(jìn)一步深入研究QLB作用機制和阻滯技術(shù)將有助于QLB更好地應(yīng)用于臨床實踐。