任曉勇，閆 靜，劉海琴，侯 瑾，羅花南，王正輝，張曉彤

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004）

分級診療制度建設(shè)是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)改、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容[1]。2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中明確指出，要以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、運行機制和激勵機制，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，形成科學(xué)合理的就醫(yī)秩序。在加大對縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)硬件設(shè)施投入的同時，更應(yīng)加強上述機構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)，人與設(shè)備相結(jié)合，有效提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量。大城市大型“三甲”醫(yī)院，尤其是高校附屬醫(yī)院的師資豐富、設(shè)備齊全、技術(shù)力量雄厚，承擔(dān)著培養(yǎng)基層進修醫(yī)師的重要任務(wù)，必須立足實際，不斷探索新方法，提升培養(yǎng)效能，為基層醫(yī)院輸送更多合格醫(yī)療人才。西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科作為國家臨床重點?？平ㄔO(shè)單位和醫(yī)、教、研為一體的地區(qū)優(yōu)勢學(xué)科，多年來為所在地區(qū)基層醫(yī)院培養(yǎng)了大批骨干人才，在進修醫(yī)師培養(yǎng)過程中，不斷總結(jié)經(jīng)驗，形成一套具有學(xué)科特色的分層培訓(xùn)模式。本文就這一模式的具體應(yīng)用和效果做一介紹，以供同行借鑒和參考。

1 基層醫(yī)院耳鼻喉科現(xiàn)狀

基層醫(yī)院尤其是縣級以下醫(yī)院耳鼻喉科往往和眼科、口腔科共為一個科室，沒有形成現(xiàn)在“三甲”醫(yī)院通用的耳鼻咽喉頭頸外科獨立建制，硬件和人力投資相對薄弱，和其他學(xué)科相比發(fā)展相對滯后。基層耳鼻喉科醫(yī)師絕大多數(shù)為醫(yī)學(xué)院校臨床大專畢業(yè)生，少數(shù)為大學(xué)本科生，極少數(shù)為碩士研究生，有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)歷的醫(yī)師更是鳳毛麟角。硬件配置落后、人員技術(shù)能力不足是長期以來阻礙基層耳鼻喉科發(fā)展的兩大主要因素。近年來，隨著醫(yī)改深化，政府對基層硬件資源投入加大，對高技術(shù)人員的需求愈顯突出。耳鼻喉科是專業(yè)性很強的科室，相關(guān)器官的解剖部位狹小深在，臨近眼眶、顱底重要的血管神經(jīng)，操作復(fù)雜，必須借助內(nèi)鏡等特殊設(shè)備，對人員技術(shù)能力的要求較高。而我國耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)一直是大學(xué)教育的薄弱環(huán)節(jié)，學(xué)生在校期間一般不安排該專業(yè)的實習(xí)，專業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)屬于就業(yè)后的繼續(xù)教育[2-3]。基層醫(yī)師到大醫(yī)院進修學(xué)習(xí)是就業(yè)后繼續(xù)教育的最主要途徑，如何提高基層進修醫(yī)師培養(yǎng)效率、提升培養(yǎng)質(zhì)量成為承擔(dān)培養(yǎng)任務(wù)的大醫(yī)院必須關(guān)注和思考的重要課題。西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科在長期的進修醫(yī)師帶教過程中，不斷總結(jié)經(jīng)驗，面對不同學(xué)習(xí)背景，具有不同知識層次、接受能力和學(xué)習(xí)目標的進修醫(yī)師，分別對待，分層培訓(xùn)，并將分層培訓(xùn)與學(xué)科特點、個體需求、多樣化教學(xué)以及導(dǎo)師制培養(yǎng)相結(jié)合，持續(xù)改進，提升了培訓(xùn)效果，能在較短時間內(nèi)為基層醫(yī)院培養(yǎng)輸送較強臨床能力的專科醫(yī)師。

2 分層培訓(xùn)模式在耳鼻咽喉頭頸外科進修醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用

2.1 成立培訓(xùn)小組

組長由學(xué)科教研室主任擔(dān)任，成員為教學(xué)副主任、教學(xué)秘書、具有豐富教學(xué)經(jīng)驗和臨床經(jīng)驗的主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師。其中具有專業(yè)碩士或博士招生資格的導(dǎo)師以及具有住院醫(yī)師規(guī)培資質(zhì)的教師必須參加。主要職責(zé)：制訂培養(yǎng)目標和培養(yǎng)方案，組織實施面試，檢查培訓(xùn)方案落實，綜合考核評估。

2.2 學(xué)員分層方案

根據(jù)年資將碩士畢業(yè)3年以下、本科畢業(yè)5年以下（不含參加規(guī)范化培訓(xùn)者）、大專畢業(yè)6年以下者定為初級學(xué)員；碩士畢業(yè)3～5年，本科畢業(yè)5～8年，大專畢業(yè)6～10年或接受過完整耳鼻咽喉頭頸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的本科畢業(yè)生定為中級學(xué)員；碩士畢業(yè)5年以上，本科畢業(yè)8年以上，大專畢業(yè)10年以上者定為高級學(xué)員。初步分出層級后，再由培訓(xùn)小組進行面試，并根據(jù)面試結(jié)果適當(dāng)調(diào)整。

2.3 學(xué)員培訓(xùn)方案

2.3.1 培訓(xùn)時間 耳鼻咽喉頭頸外科是一門專業(yè)性強、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的臨床二級學(xué)科，也是一門對實踐操作要求較高的學(xué)科。隨著20世紀四五十年代耳顯微鏡的應(yīng)用、90年代鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的引入，耳鼻咽喉頭頸外科逐漸發(fā)展成為集外科手術(shù)基本操作、顯微手術(shù)操作以及內(nèi)鏡操作等技術(shù)于一體的專業(yè)化學(xué)科[4]。由于耳鼻咽喉頭頸解剖復(fù)雜，操作技術(shù)難度大，和其他學(xué)科相比，適當(dāng)延長學(xué)習(xí)時間有助于學(xué)員更好地理解和掌握。一般要求初級學(xué)員培訓(xùn)時間至少1年，中級學(xué)員至少半年，高級學(xué)員至少3個月。

2.3.2 一般知識培訓(xùn) 入科前兩周進行一般知識培訓(xùn)，包括以下4個方面：（1）安全教育：耳鼻咽喉頭頸外科診療往往需要電源驅(qū)動設(shè)備和器械輔助，比如內(nèi)鏡、電鉆、電鋸、等離子刀、激光等，由指導(dǎo)教師對漏電、熱損傷、燃爆等安全問題進行專門講解，防止因使用不當(dāng)造成傷害；（2）基本操作規(guī)范培訓(xùn)：由于大部分學(xué)員缺乏正規(guī)的長周期實習(xí)經(jīng)歷，技術(shù)操作不規(guī)范現(xiàn)象較為普遍，教師在指導(dǎo)學(xué)員時需要從查體、換藥以及鼻鏡、耳鏡、喉鏡使用等基本操作講起，嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)程；（3）急救培訓(xùn)：除了心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)外，針對耳鼻咽喉頭頸外科常見危急癥，如喉阻塞、呼吸道異物、嚴重鼻出血等組織演練學(xué)習(xí)，并且在整個進修學(xué)習(xí)期間，必須保證每個學(xué)員參加2～3次以上此類培訓(xùn)，切實提高學(xué)員急救意識和急救技能，為危重患者施行基本救治創(chuàng)造條件，同時也為后續(xù)轉(zhuǎn)運治療贏得時間；（4）強化勞動紀律和崗位責(zé)任：生命至上，醫(yī)療無小事，各級醫(yī)師必須具備高度責(zé)任心，從科主任到進修學(xué)員，一視同仁，都必須嚴格遵守所在科室管理制度和醫(yī)療規(guī)章制度。

2.3.3 分層培訓(xùn)過程（1）分層教學(xué)和學(xué)科特點相結(jié)合。目前全國“三甲”醫(yī)院耳鼻喉科已基本實現(xiàn)和國際接軌，改稱耳鼻咽喉頭頸外科，診療范圍遠遠超出傳統(tǒng)耳鼻喉科。作為臨床二級學(xué)科分為耳科、鼻科、咽喉、頭頸外科等多個亞專業(yè)，初級學(xué)員應(yīng)嚴格進行亞專業(yè)輪轉(zhuǎn)，掌握內(nèi)容和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基本一致，主要是對常見病、多發(fā)病診療技能的掌握，根據(jù)情況每個亞專業(yè)學(xué)習(xí)2～3個月，學(xué)習(xí)結(jié)束進行出科考試，動態(tài)掌握學(xué)員學(xué)習(xí)情況。對于中級學(xué)員雖然要進行亞專業(yè)輪轉(zhuǎn)，但需要有所側(cè)重，對未來可能主攻技術(shù)的亞專業(yè)適當(dāng)延長培訓(xùn)時間，以鞏固知識。高級學(xué)員一般集中在某一亞專業(yè)培訓(xùn)，目的是對原有技術(shù)的深化提升，增強對某類常見病的精細化處理能力。另外，基層醫(yī)院往往缺乏專業(yè)醫(yī)技人員，比如聽力、前庭功能檢查等，難以為臨床醫(yī)師提供準確有價值的檢查報告，所以在對進修醫(yī)師臨床技能培養(yǎng)的同時，適當(dāng)加入基本?？乒δ軝z查操作技術(shù)、報告分析等內(nèi)容，以滿足基層需要。

（2）分層培訓(xùn)和導(dǎo)師制相結(jié)合。導(dǎo)師制的特點是針對學(xué)員個性的差異進行因材施教、個性化教育。近年來，隨著中國高等教育改革的推進，導(dǎo)師制受到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校的極大關(guān)注[5]。遴選具有研究生招生資格，同時具備規(guī)培醫(yī)師資質(zhì)，臨床經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師和高年資主治醫(yī)師作為進修醫(yī)師的培訓(xùn)導(dǎo)師。師生結(jié)對，結(jié)合學(xué)員個人特點和需求制訂培養(yǎng)方案，體現(xiàn)整體培訓(xùn)模式下的個體化特點。初級學(xué)員一般由高年資主治醫(yī)師作為導(dǎo)師，一個導(dǎo)師最多負責(zé)2人；中級學(xué)員由副主任醫(yī)師為導(dǎo)師，一對一帶教；高級學(xué)員由科主任或正高職稱教師為導(dǎo)師。導(dǎo)師負責(zé)學(xué)員的日常管理，帶領(lǐng)學(xué)員上門診、查房、手術(shù)等，同時輔導(dǎo)學(xué)員閱讀文獻等。導(dǎo)師可以根據(jù)學(xué)員的具體情況在保證基本培養(yǎng)目標不變的前提下做適當(dāng)調(diào)整，提升培養(yǎng)效率。導(dǎo)師手把手教學(xué)，使學(xué)員在高層次起步，加快知識更新，尤其是將理論學(xué)習(xí)和查房、門診、手術(shù)緊密結(jié)合，在實踐中促進對知識的理解和運用。對于初級學(xué)員，導(dǎo)師主要著重于常見病、多發(fā)病的規(guī)范化處理，包括病例文書、診治方案、檢查方法、常規(guī)手術(shù)技巧方面的培訓(xùn)。對于中、高級學(xué)員則要在指導(dǎo)規(guī)范化診療的同時，注重臨床思維的培養(yǎng)，提升學(xué)員對常見病的精細化管理和對一些疑難病例的獨立處置能力。導(dǎo)師對學(xué)員的指導(dǎo)不僅限于臨床技術(shù)，同時還要融入醫(yī)患溝通、醫(yī)德教育、醫(yī)學(xué)倫理知識教育等。教學(xué)過程中注重綜合素質(zhì)培養(yǎng)，強調(diào)醫(yī)者仁心，要有善良之心、進取之心、責(zé)任之心、慎獨之心。導(dǎo)師將研究生帶教經(jīng)驗運用到進修醫(yī)師培訓(xùn)中，在日常工作中注重對學(xué)員科研興趣的培養(yǎng)，指導(dǎo)中、高級學(xué)員完成個案報道或文獻綜述。導(dǎo)師制促進了長期培養(yǎng)機制的建立，大部分學(xué)員在學(xué)習(xí)期滿返回工作崗位后與導(dǎo)師建立了長期的師生關(guān)系，為持續(xù)交流學(xué)習(xí)提供了重要渠道。

（3）分層培訓(xùn)和多樣化教學(xué)相結(jié)合。充分利用大學(xué)附屬醫(yī)院的教學(xué)優(yōu)勢，將分層培訓(xùn)和多樣化教學(xué)方式相結(jié)合，提升學(xué)員學(xué)習(xí)興趣和效率[6]。①常態(tài)化開展以病例和手術(shù)為中心的PBL教學(xué)。PBL教學(xué)以問題為中心，能促進學(xué)員對知識的記憶和運用，和傳統(tǒng)教學(xué)相結(jié)合能取得良好的效果[6]。教學(xué)對象主要針對初、中級學(xué)員，以常見病、多發(fā)病為主，如對腺樣體肥大，從臨床癥狀打鼾說起，引出兒童睡眠呼吸紊亂這一目前關(guān)注熱點。除了睡眠打鼾癥狀以及慢性中耳炎、鼻炎等專科問題外，還需關(guān)注兒童代謝紊亂、體格發(fā)育障礙、頜面畸形、認知行為障礙，能夠使學(xué)員更系統(tǒng)全面認識該類疾病。結(jié)合指南講解目前診斷方法、標準、治療措施以及隨訪觀察等，使臨床實際處理更加全面精準。②高級學(xué)員每月參加1～2次疑難病的MDT討論會，會前查閱相關(guān)文獻，討論中結(jié)合病例提出個人觀點，逐步提升對復(fù)雜臨床問題的處理能力。③鼓勵學(xué)員在臨床工作之余參加青年醫(yī)師學(xué)術(shù)講座，學(xué)習(xí)臨床研究基本方法。④科室每日安排專業(yè)英語詞句朗讀學(xué)習(xí)，逐步提高學(xué)員專業(yè)英語詞匯量及英文文獻閱讀能力。⑤初、中級學(xué)員在各亞專業(yè)輪轉(zhuǎn)期間必須參加亞專業(yè)的學(xué)術(shù)沙龍，教師做好考勤及評分記錄，亞專業(yè)輪轉(zhuǎn)期滿必須進行PPT匯報，主要匯報學(xué)習(xí)期間管理的病種并分享管理經(jīng)驗，由培訓(xùn)小組安排教師點評。⑥安排學(xué)員免費參加本學(xué)科舉辦的多種學(xué)習(xí)班，作為培訓(xùn)課程的有益補充。衛(wèi)健委適宜技術(shù)培訓(xùn)項目主要針對基層常見病，技術(shù)操作簡單易推行，為初、中級學(xué)員的必修內(nèi)容。另外，學(xué)員應(yīng)選擇參加學(xué)科舉辦的咽喉嗓音、睡眠呼吸障礙、頭頸腫瘤診治、鼻顱底解剖和鼻內(nèi)鏡技術(shù)、顳骨解剖和中耳炎診治新進展等國家繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班。其中解剖訓(xùn)練是高級學(xué)員的必選內(nèi)容；初級學(xué)員可根據(jù)個人情況參加1～2個學(xué)習(xí)班，主要側(cè)重“三基訓(xùn)練”和最新診療指南學(xué)習(xí)，及時更新診療理念。⑦利用多媒體技術(shù)手段促進學(xué)員對手術(shù)技巧的掌握。耳鼻咽喉頭頸解剖部位狹小，操作復(fù)雜，手術(shù)不易，采用高清內(nèi)鏡、顯微鏡高清視頻、3D成像技術(shù)以及模擬訓(xùn)練，能夠顯著提高學(xué)習(xí)效率，在較短時間提升手術(shù)技能。

（4）分層培訓(xùn)和學(xué)員當(dāng)?shù)貙嶋H需求相結(jié)合。培養(yǎng)進修醫(yī)師的最終目的是提高當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平，更好地服務(wù)當(dāng)?shù)匕傩铡８鶕?jù)學(xué)員所在地多發(fā)病、常見病制訂個體化培養(yǎng)方案。比如陜北地區(qū)變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率較高，在培養(yǎng)當(dāng)?shù)貙W(xué)員處理這一疾病能力方面有所側(cè)重，從病因、臨床分類、預(yù)防、藥物、免疫甚至外科治療方面進行全面指導(dǎo)。對于中耳炎多發(fā)地區(qū)，除了一般防治手段的培訓(xùn)，重點加強對耳內(nèi)鏡手術(shù)的培訓(xùn)，能較大程度提升對該病的處理能力。

（5）綜合考核評估。對每個學(xué)員在培訓(xùn)期間進行階段性考核，檢驗培訓(xùn)效果，及時調(diào)整培訓(xùn)方案。學(xué)習(xí)期滿后進行嚴格考核，完成培訓(xùn)目標為合格，否則需要適當(dāng)延期培訓(xùn)或申請二次學(xué)習(xí)。初級學(xué)員期滿后必須掌握中耳炎、鼻炎、咽炎、扁桃體炎等常見病基本診療方案，以及鼻出血、兒童急性喉炎、呼吸道異物的緊急處置方法；能夠熟練運用口咽通氣道、氣管插管和氣管切開等技術(shù)；能按規(guī)范獨立完成耳鼻咽喉頭頸外科常規(guī)檢查、鼻內(nèi)鏡檢查以及扁桃體、腺樣體、耳前瘺管切除等中小手術(shù)，合理處置術(shù)后并發(fā)癥。中級學(xué)員在上述基礎(chǔ)上注重對某一亞專業(yè)手術(shù)技巧的掌握，比如內(nèi)鏡下前組鼻竇開放、喉鏡下聲帶息肉切除等中等難度手術(shù)操作。高級學(xué)員則在前兩者基礎(chǔ)上著重復(fù)雜疾病診治的臨床思維培養(yǎng)，提高綜合管理能力，能獨立制訂耳鼻咽喉頭頸外科常見危重癥的診療方案，能完成蝶竇口尋找、喉裂開等相對復(fù)雜手術(shù)操作，特別要掌握復(fù)雜氣管切開和困難氣道阻塞、頭頸部大血管外傷的緊急處置技巧等。近6年來，我院為我省基層醫(yī)院培養(yǎng)了大批專科骨干人才，在提升常見病診治水平和危急癥救治方面發(fā)揮了重要作用。

3 結(jié)語

大型“三甲”醫(yī)院尤其是高校附屬教學(xué)醫(yī)院，為國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中之所，承擔(dān)著醫(yī)療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)學(xué)生和基層醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)的重要任務(wù)，醫(yī)院負責(zé)人和學(xué)科帶頭人必須從“健康中國”戰(zhàn)略高度認識建立分級診療體系的重要性。要緊密結(jié)合實際需求，投入優(yōu)質(zhì)師資力量，量身制訂科學(xué)合理的基層醫(yī)師培養(yǎng)方案，并在實踐中不斷改進和優(yōu)化。在培養(yǎng)過程中切忌教條，應(yīng)根據(jù)具體情況適時調(diào)整，根據(jù)回訪反饋及時改進，更高效地為基層醫(yī)院培訓(xùn)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，為促進分級診療，實現(xiàn)醫(yī)療資源均等化奠定堅實基礎(chǔ)。我院在長期實踐中總結(jié)出分層培訓(xùn)法，在基層醫(yī)院進修醫(yī)師培養(yǎng)中發(fā)揮了良好作用，期望在以后的工作中不斷完善，為基層醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)發(fā)揮更大作用。