楊芳芳　李晨　楊明瑩　楊學(xué)芳

【摘 要】 目的：探討乳腺癌患者化療期間心理痛苦的檢出率，分析引起心理痛苦的相關(guān)影響因素，為提供個(gè)性化的護(hù)理措施及心理干預(yù)方法提供理論依據(jù)。方法：收集2017年9月至2018年3月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科住院化療的95例女性乳腺癌患者為研究對(duì)象，應(yīng)用心理痛苦管理篩查工具分別在首次化療前及第四次化療后兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行橫斷面研究及縱向比較。結(jié)果：1）首次化療前及化療后期乳腺癌患者心理痛苦得分分別為（4.92±2.23）分和（3.70±2.14）分，首次化療前心理痛苦檢出率大于化療后期（P<0.05）;2）化療前和化療后期患者所關(guān)注的問題各不相同，前期以軀體問題為主，后期以情緒問題為主;3）從單因素分析得出，化療前后年齡、家庭和諧程度兩者均對(duì)心理痛苦評(píng)分有影響（P<0.05）;4）logistic回歸分析結(jié)果顯示，家庭關(guān)系不和諧是心理痛苦的危險(xiǎn)因素（OR>1，P<0.05）。結(jié)論：乳腺癌患者化療期間均存在顯著的心理痛苦，提示實(shí)施心理痛苦動(dòng)態(tài)篩查的必要性;心理干預(yù)應(yīng)更多關(guān)注年輕乳腺癌患者和家庭關(guān)系不和諧的患者;對(duì)于化療期間乳腺癌患者的心理支持需求及健康教育內(nèi)容應(yīng)著重于軀體癥狀、情緒等方面。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌;心理痛苦;心理痛苦溫度計(jì);化療

Dynamic screening of psychological distress and influence factors analysis for breast cancer patients during chemotherapy

Yang Fangfang1，Li Chen*1，Yang Mingying2，Yang Xuefang1

1.the first affiliated hospital of kunming medical university，Kunming，Yunnan 650031;

2.the second affiliated hospital of kunming medical university，Kunming，Yunnan 650031

[Abstract] Objective：In order to investigate the distress rate of breast cancer patients who had received chemotherapy and to analyze the influencing factors.Such efforts are theoretically supporting the personalized nursing measures and psychological intervention method.Methods：95 female breast cancer patients who had received chemotherapy during September 2017 and March 2017 in the first affiliated hospital of kunming medical university were recruited.By using psychological pain management screening tools，scores of the first and fourth chemotherapy cycle were cross-sectional and longitudinally compared respectively.Results：1）The psychological pain scores of patients before the first cycle chemotherapy were（4.92±2.23）.And psychological pain scores ofpatients after chemotherapy were（3.70±2.14）.The psychological distress detection rate of first cycle chemotherapy is greater than the late ones（P<0.05）.2）The concerns of patients also differentiated both in first and later chemotherapy.Meanwhile，we found that somatic problems occurs earlier and psychological problems may occurs latterly.3）Univariate analysis showed that ages and disharmony of family relationships could influence the psychological pain scores before or after chemotherapy（P<0.05）;4）Logistic regression analysis showed that the disharmony of family relationship was the risk factors of psychological distress（OR>1，P<0.05）.Conclusion：The psychological distress actually existed in breast cancer patients during chemotherapy，which indicated the necessity of screening the psychological distress dynamically.Younger breast patients and patients with disharmony relationships should pay more attention to psychological interventions.Psychological and educational supports of breast cancer patients during chemotherapy should focus on the somatic symptoms，mood，and etc.

[Key words]Breast cancer;Psychological distress;Distress thermometer;Chemotherapy

乳腺癌，是全球女性最為常見的惡性腫瘤之一，隨著生存者數(shù)量的逐漸增加，許多專家建議將乳腺癌納入慢性病管理。癌癥相關(guān)心理痛苦是指患者在癌癥的不同時(shí)期出現(xiàn)的一系列心理、社會(huì)和（或）精神方面不愉快的情感體驗(yàn)[1]。這些體驗(yàn)會(huì)減輕患者對(duì)臨床治療的依從性，干擾患者對(duì)癌癥的應(yīng)對(duì)能力，從而影響患者最終的健康結(jié)局[2]。近年來，心理痛苦已被列入繼體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛以外的第六項(xiàng)腫瘤護(hù)理中的生命體征[3]。2016年，中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤心理學(xué)專業(yè)委員會(huì)出版了《中國腫瘤心理治療指南》，書中強(qiáng)烈推薦腫瘤科在初診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理痛苦篩查和心理支持需求評(píng)估，對(duì)存在輕度心理痛苦和（或）心理支持需求較弱的患者，可由醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者等為其提供心理支持和幫助，對(duì)存在中重度的高危患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，接受由心理治療師或精神科醫(yī)生提供的專業(yè)精神治療和心理干預(yù)[4]。本研究擬從第一次接受化療的女性乳腺癌患者入手，進(jìn)一步探討分析三個(gè)問題：1）不同時(shí)期乳腺癌患者的顯著心理痛苦發(fā)生率;2）引起心理痛苦的主要危險(xiǎn)因素;3）乳腺癌患者化療期間關(guān)注的主要癥狀和問題。為今后開展乳腺癌患者心理痛苦的動(dòng)態(tài)評(píng)估及干預(yù)方向提供理論依據(jù)，幫助更多患者提高生活質(zhì)量、幸福指數(shù)及整體健康水平，推動(dòng)現(xiàn)代精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

1 資料與方法

收集2017年9月至2017年12月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科首

次接受輔助化療的95例女性乳腺癌患者為研究對(duì)象;2018年1月至2018年3月，待患者第四次化療后再次收集數(shù)據(jù)，因8例患者不愿再次參與研究，2例患者填寫不全面，4例患者中途放棄治療，1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的精神癥狀轉(zhuǎn)院外，最終有80例患者進(jìn)行了后期的縱向研究。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）病理診斷為乳腺癌的女性;2）手術(shù)后;3）知曉病情;4）有完整語言表達(dá)能力;5）無精神疾病史;6）輔助化療方案一致;7）自愿參與本次調(diào)查者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）男性乳腺癌;2）既往有精神疾病史;3）合并其他嚴(yán)重軀體疾病;4）有嚴(yán)重視聽障礙;5）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者;6）術(shù)前新輔助化療;7）不愿參與的患者。

1.3 調(diào)查工具

本研究采用的心理痛苦管理篩查工具（DMSM），是由北京腫瘤醫(yī)院唐麗麗等多位精神科和心理學(xué)專家翻譯并進(jìn)行相應(yīng)校對(duì)的，包括心理痛苦溫度計(jì)（Distress Thermometer，DT）和癥狀問題列表（Problem List，PL）兩部分。DT量表是一個(gè)尺度從0～10（0為無痛苦，10為極度痛苦）的單項(xiàng)條目心理痛苦自評(píng)工具，評(píng)估患者近1周所經(jīng)歷的平均痛苦水平[5]。該量表操作方便快捷，評(píng)估簡單明了，易被醫(yī)務(wù)人員及患者接受。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，DT臨界值取4分時(shí)敏感度和特異度分別為0.80和0.70[6]所以本研究取DT≥4分者為顯著心理痛苦人群，DT<4分為無顯著心理痛苦人群。PL問題列表包括患者患病后可能遇到的五類問題：實(shí)際問題、交往問題、情緒問題、身體問題、宗教問題，共36個(gè)條目，反映患者近一周所經(jīng)歷或存在的問題。

1.4 調(diào)查方法

問卷調(diào)查分為首次化療前和第四次化療結(jié)束后兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，問卷發(fā)放時(shí)間分別為患者首次化療入院后48h內(nèi)及第四次化療結(jié)束后48h內(nèi)。由研究者采用統(tǒng)一解釋語向患者說明研究目的和意義，兩次征得患者同意后由其自行填寫，若不能獨(dú)立完成者，可由研究者協(xié)助閱讀，待患者確認(rèn)后填寫問卷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

回收調(diào)查表進(jìn)行整理、篩查、編碼，二次錄入和數(shù)據(jù)分析。所有資料采用Epidata 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，用統(tǒng)計(jì)分析軟件包IBM SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。檢驗(yàn)結(jié)果P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理痛苦溫度計(jì)得分情況

首次化療前，95例患者心理痛苦的平均得分為（4.92±2.23），其中DT≥4分者69例，占72.63%。第四次化療后，80例患者DT平均得分為（3.70±2.14），其中DT≥4分者33例，占41.25%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果前后兩者DT分值比較t=4.031，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 患者心理痛苦相關(guān)的問題列表

首次化療前，問題列表中最常出現(xiàn)的問題（排名前五）分別為手術(shù)疤痕、擔(dān)心復(fù)發(fā)、手臂活動(dòng)困難、日常生活被打亂、焦慮，以軀體癥狀為主。第四次化療后，問題列表中最常出現(xiàn)的問題分別為擔(dān)心復(fù)發(fā)、焦慮、恐懼、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、便秘，以情緒問題為主。

2.3 心理痛苦的單因素分析

以心理痛苦程度為變量，通過對(duì)患者年齡、民族、婚姻狀況等11個(gè)自變量進(jìn)行前后兩次單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者年齡、家庭和諧這兩項(xiàng)均對(duì)乳腺癌患者的顯著心理痛苦檢出率有顯著差異，P<0.05。

2.4 心理痛苦的多因素分析

將年齡和家庭關(guān)系兩個(gè)因素為自變量，以是否存在顯著痛苦為因變量，納入logistic回歸模型分析。以家庭關(guān)系和諧為基準(zhǔn)作為亞變量，結(jié)果顯示：家庭關(guān)系不和諧是心理痛苦的危險(xiǎn)因素（OR>1，P<0.05），家庭關(guān)系越不和諧，患者的心理痛苦得分就越高。見表2。

3 討論

3.1 化療對(duì)乳腺癌患者心理痛苦的影響

化學(xué)治療是乳腺癌的基本治療手段之一，它可以有效延長生存周期減少復(fù)發(fā)率，但其副作用及并發(fā)癥較多，給患者帶來極大的痛苦。哈佛大學(xué)癌癥醫(yī)學(xué)中心的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)約85%的女性乳腺癌患者在化療期間因顯著心理痛苦而欲放棄治療[7]。但應(yīng)該從化療的第幾個(gè)周期開始關(guān)注患者的心理痛苦，目前尚有爭議。查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)研究多以橫斷面為主，存在一定的片面性，本研究從化療前期到化療后期兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行研究，縱向觀察化療前后乳腺癌患者心理痛苦的變化，由于不同文化地域、不同教育背景、不同治療階段的研究大相徑庭，所以對(duì)于女性乳腺癌患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心理痛苦篩查十分有必要。

3.2 乳腺癌患者化療前后心理痛苦發(fā)生率比較

來自丹麥的一項(xiàng)質(zhì)性研究顯示，在診斷乳腺癌后女性會(huì)經(jīng)歷一系列嚴(yán)重而連續(xù)的痛苦，這些痛苦來自于多個(gè)方面，且心理痛苦程度在經(jīng)歷手術(shù)后增強(qiáng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神癥狀[8]。這與本研究結(jié)果基本一致，本研究中乳腺癌患者術(shù)后首次化療前心理痛苦的檢出率高達(dá)72.63%（平均得分為4.92±2.23），大于第四次化療后（P<0.05）。結(jié)果高于國內(nèi)薛和玉等[9]研究乳腺癌術(shù)后輔助治療的患者DT≥4分的占54.6%。原因可能是首次化療時(shí)間一般為術(shù)后一個(gè)月內(nèi)，患者剛剛經(jīng)歷了人生突變尚未走出陰影，而手術(shù)不僅破壞了其身體型態(tài)，還會(huì)造成術(shù)后患側(cè)上肢的疼痛及活動(dòng)障礙，所以發(fā)生心理痛苦的程度大大增加。而化療后期通過醫(yī)護(hù)人員反復(fù)的引導(dǎo)，肢體功能的逐步恢復(fù)，病友和家屬的交流及鼓勵(lì)，其負(fù)性情緒的應(yīng)對(duì)能力增強(qiáng)。因此首次化療前就應(yīng)盡早篩查識(shí)別患者的心理痛苦，積極采取干預(yù)措施，幫助其減輕心理痛苦，增強(qiáng)抗病信念。

3.3 乳腺癌患者化療前后心理痛苦影響因素分析

3.3.1 年齡與心理痛苦的關(guān)系 Berhili S[10]等報(bào)道了年輕乳腺癌患者（<50歲）是心理痛苦的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;嚴(yán)利等[11]研究表明癌癥患者的年齡與其心理痛苦程度呈負(fù)相關(guān);這與本研究結(jié)果基本一致。原因可能與年輕患者正在處于家庭和事業(yè)的上升期，應(yīng)激事件打破了原有的生活軌跡，困擾患者的問題增多如撫養(yǎng)子女、贍養(yǎng)老人、事業(yè)晉升、經(jīng)濟(jì)來源、疾病預(yù)后等，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該更多關(guān)注年輕的乳腺癌患者，有效引導(dǎo)坦然面對(duì)，避免出現(xiàn)嚴(yán)重精神癥狀。

3.3.2 家庭和諧與心理痛苦的關(guān)系 本研究發(fā)現(xiàn)，家庭不和諧是心理痛苦的危險(xiǎn)因素，即家庭和諧程度越低患者心理痛苦得分越高，與國內(nèi)外研究一致。Pistrang N等[12]研究表明女性在遭遇創(chuàng)傷時(shí)，非常需要家人尤其是配偶的支持，配偶在精神、物質(zhì)上的關(guān)心，會(huì)對(duì)患者的心理產(chǎn)生直接影響。原因可能以和諧的家庭關(guān)系、配偶的陪伴支持可以為患者提供強(qiáng)有力的社會(huì)支持系統(tǒng)，是乳腺癌患者戰(zhàn)勝病魔的精神支柱，家屬的鼓勵(lì)支持最能激發(fā)患者抗病的決心。所以臨床工作中，我們不僅應(yīng)該關(guān)注家庭不和諧的患者，還應(yīng)重視患者家庭或配偶的健康教育及情緒疏導(dǎo)，為患者提供更多有效的社會(huì)支持。

3.4 乳腺癌患者化療前后需要關(guān)注的癥狀問題

患者患病后承受著多方面的壓力，不同階段存在的問題有所不同。本研究發(fā)現(xiàn)化療前對(duì)患者影響最大的癥狀問題是：軀體方面的手術(shù)疤痕、手臂活動(dòng)困難、外觀改變等。最近研究進(jìn)一步證實(shí)了有軀體癥狀負(fù)擔(dān)的乳腺癌患者更容易檢出抑郁及痛苦[13]。因此，在化療前盡早運(yùn)用工具篩查出患者的各種軀體癥狀負(fù)擔(dān)，及時(shí)治療干預(yù)，避免因軀體問題加重患者的心理痛苦，影響疾病轉(zhuǎn)歸，形成惡性循環(huán)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)化療后期患者的癥狀問題比較嚴(yán)重的是：情緒方面的擔(dān)心復(fù)發(fā)、焦慮、恐懼等，有情緒問題的患者檢出率高達(dá)71.3%。因此通過應(yīng)用DT溫度計(jì)與問題列表，可以間接快速地篩查及反映患者的心理問題及癥狀，輕者通過醫(yī)務(wù)人員或志愿者主動(dòng)與其溝通交流，積極尋求支持，重者則盡早發(fā)現(xiàn)及時(shí)轉(zhuǎn)診。

4 不足與展望

本研究存在的不足：第一，樣本代表性不夠，由于研究時(shí)間短篩查人群有限，且采取自愿入組原則，部分未納入分析的如拒絕參加調(diào)查、合并癥多、化療方案不一致等人群可能會(huì)影響最終研究結(jié)論;第二，樣本量的異質(zhì)性，本研究為一個(gè)單位的小樣本采集，篩查工具的效力有待更多機(jī)構(gòu)長時(shí)間大樣本的驗(yàn)證;第三，調(diào)查的是患者首次化療前和第四次化療后的情況，今后將對(duì)化療初期、中期、末期等多個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心理痛苦評(píng)估。隨著生物醫(yī)學(xué)和人文醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的腫瘤科醫(yī)師意識(shí)到了患者心理痛苦的重要性，諸如治療的依從性、治療效果滿意度、生存質(zhì)量等[14]。在許多發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，心理痛苦篩查早已成為癌癥中心必不可少的診療規(guī)范，大多數(shù)腫瘤科設(shè)置了專業(yè)的治療團(tuán)隊(duì)包括腫瘤科醫(yī)生、精神科醫(yī)生、臨床心理師、社會(huì)工作者等。越來越多的學(xué)者、腫瘤領(lǐng)域工作人員在痛苦篩查的臨床實(shí)踐及干預(yù)方面投入大量精力。我們有理由相信，通過心理痛苦的動(dòng)態(tài)篩查，可以全面了解患者心理痛苦的嚴(yán)重程度及精神需求，優(yōu)先選擇干預(yù)的重點(diǎn)，為不同階段患者提供更精準(zhǔn)的康復(fù)服務(wù)，提高其生活質(zhì)量及幸福指數(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1]? Holland JC，Andersen B，Breitbart W S，et al.distress management.J Natl Compr Canc Netw，2013，11（02）：190-209.

[2] Grassi L，Johansen C，Annunziata M A，et al.Screening for distress in cancer patients：a multicenter，nation wide study in Italy[J].Cancer，2013，119（09）：1714-1721.

[3] Bultz B D，Carlson L E.Emotional distress：The sixth vital sign-future directions in cancer care[J].Psycho-Oncology，2006，15（02）：93-95.

[4] 中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤心理學(xué)專業(yè)委員會(huì).中國腫瘤心理治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.70-92.

[5] Roth A J，Kornblinth A B，Bate-Copel L，et al.Rapid screening for psychological distress in men with prostate carcinoma：a pilot study[J].Cancer，1998，82（10）：1904-1908.

[6] 張葉寧，張海偉，宋麗莉，等.心理痛苦溫度計(jì)在中國癌癥患者心理痛苦篩查中的應(yīng)用[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2010，24（12）：897-902.

[7] Yee M K，Sereika S M，Bender C M，et al.Symptom incidence distress cancer-related distress and adherence to chemotherapy among African American women with breast cancer[J].The cancer，2017，123（11）：2061-2069.

[8] Jorqensen L，Carne J P，Soqaard M，Laursen B S.The experience of distress in relation to surgical treatment and care for breast cancer：An interview study[J].Eur J Oncol Nurs.2015，19（06）：612-618.

[9] 薛和玉，朱寧，曹蓉，等.乳腺癌術(shù)后輔助治療患者心理狀況現(xiàn)狀調(diào)查[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，47（03）：442-444.

[10] Berhili S，Kadiri S，Bouziane A，et al.Associated factors with psychological distress in Moroccan breast cancer patients：A cross-sectional study[J].The breast，2017，31（02）：26-33.

[11] 嚴(yán)利，徐支南，李曉霞，陳紅梅.心理痛苦溫度計(jì)用于惡性腫瘤患者的研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（07）：73-75.

[12] Pistrang N，Barker C.The partner relationship in psychological response to breast cancer[J].Social Science and Medicine，2005，40（06）：789-797.

[13] McFarland D C，Shaffer K M，Tiersten A，Holland J.Prevalence of physical problems detected by the distress thermometer and problem list in patients with breast cancer[J].Psychooncology，2018，01（05）：1002-1006.

[14] Sabien Bauwens，Catherine Baillon，Willem Distelmans，et al.Systematic screening for distress in oncology practice using the Distress Barometer：the impact on referrals to psychosocial care[J].Psycho-oncology，2014，23（07）：804-811.