陳育人 許西玲 陳 曉 劉 杰 溫金偉 鄒敏敏

（莆田學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，福建 莆田 351100）

丹麥外科醫(yī)師Kehlet等在1997年首次提出了快速康復(fù)外科理念（fast track surgery，F(xiàn)TS），臨床中也將其稱之為加速康復(fù)外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）[1]。FTS通過采用一系列優(yōu)化的圍手術(shù)期管理措施，包括術(shù)前非常規(guī)行機械腸道準(zhǔn)備、硬膜外麻醉及鎮(zhèn)痛、微創(chuàng)外科技術(shù)、術(shù)后早期進食以及下床活動促進胃腸蠕動等，通過多學(xué)科的協(xié)作，從而降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進患者術(shù)后快速康復(fù)[2]。FTS最早應(yīng)用于心臟外科，目前已擴展到各類手術(shù)，包括心胸外科、頭頸外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、整形外科[3-6]。近年來國內(nèi)外學(xué)者在手術(shù)方面對FTS應(yīng)用的可行性及有效性方面做了大量的研究[7]，并取得了較好的成果，但基于FTS指導(dǎo)下的麻醉管理在腹腔鏡輔助胃癌全胃切除術(shù)患者圍手術(shù)期麻醉管理中的應(yīng)用研究報道較少。本研究主要通過將FTS應(yīng)用于腹腔鏡輔助下全胃切除術(shù)患者圍手術(shù)期麻醉管理中與傳統(tǒng)的麻醉管理進行對比研究，以觀察FTS在腹腔鏡輔助下全胃切除術(shù)患者圍手術(shù)期麻醉管理中應(yīng)用的安全性及有效性。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文所選接受擇期腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)治療的130例患者均為我院2016年10月至2018年10月所收治，男性75例，女性55例；年齡38～72歲，平均年齡（61.25±4.53）歲；體質(zhì)量45～76 kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）I～Ⅱ級。將患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組65例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃鏡檢查結(jié)果顯示為原發(fā)性胃癌，經(jīng)術(shù)后病理檢查結(jié)果證實；②接受擇期腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)治療；③術(shù)前并沒有接受免疫治療或輔助放療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病；②嚴(yán)重肝腎功能不全；③電解質(zhì)紊亂；④嚴(yán)重脊柱畸形；⑤凝血功能障礙；⑥有精神異常等無法配合者；⑦腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；⑧腫瘤擴散轉(zhuǎn)移及接受姑息性手術(shù)治療。

1.3 方法

1.3.1 對照組 術(shù)前訪視患者，告知其手術(shù)時所采用的麻醉方法及操作流程。術(shù)前1 d清潔灌腸，術(shù)前10～12 h禁食、禁飲。術(shù)日早晨給予患者常規(guī)放置胃管及尿管。麻醉方式采用靜吸復(fù)合全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中維持同觀察組處理，根據(jù)患者術(shù)中生命體征的變化進行合理調(diào)整，術(shù)中無限制性輸液控制，無保溫措施。行經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛方案：100 μg舒芬太尼+200 μg氟比芬洛酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041508）+10 mg鹽酸托烷司瓊注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061193）+100 mL 0.9%氯化鈉注射液（山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20085541），手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射預(yù)沖量5 mL，術(shù)后2 mL/h持續(xù)泵入，鎮(zhèn)痛時間2 d。

1.3.2 觀察組 術(shù)前訪視患者，告知其手術(shù)時所采用的麻醉方法及操作流程。術(shù)前6～8 h禁食固體食物，術(shù)前2 h飲用10%葡萄糖水200 mL，術(shù)前無清潔灌腸；術(shù)前無常規(guī)予以長效鎮(zhèn)靜、阿片類藥物及抗膽堿藥物；術(shù)前營養(yǎng)支持治療時間延長至7～10 d；術(shù)前戒煙延長至2周。麻醉方式采用全身麻醉復(fù)合中胸段硬膜外阻滯，選擇胸8～9作為穿刺點，進行硬膜外穿刺，向頭端置管。穿刺成功后注射試驗劑量0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137）3～4 mL，觀察5 min無不良反應(yīng)后再次注射0.375%羅哌卡因8 mL。感覺平面出現(xiàn)后行快速誘導(dǎo)氣管插管。對患者呼吸末二氧化碳分壓、脈搏、血氧飽和度、心率以及血壓進行嚴(yán)密監(jiān)測。給予0.3 μg/kg舒芬太尼注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20085426）、1.5～2 mg/kg異丙酚注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20102586）以及0.04 mg/kg咪唑安定注射液（山西廣德制藥，國藥準(zhǔn)字H20123265）、0.6 mg/kg羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093186）靜脈注射，以麻醉誘導(dǎo)，完成麻醉誘導(dǎo)后通過麻醉機對患者呼吸進行合理控制。給予每小時4～6 mg/kg異丙酚、每小時8～10 μg/kg瑞芬太尼注射液（國藥集團工業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123422）持續(xù)泵入，并給予羅庫溴銨間斷靜脈注射，以維持麻醉。術(shù)中硬膜外腔間斷注射0.375%羅哌卡因5 mL/h，手術(shù)結(jié)束前30 min停用；根據(jù)術(shù)中血壓情況持續(xù)泵入重酒石酸去甲腎上腺素注射液（遠大醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021301），泵入速度為0.01～0.1 μg/（kg·h），維持血壓穩(wěn)定。術(shù)中選擇限制性輸液，對輸液速度進行嚴(yán)格控制，按照術(shù)中患者血紅蛋白水平、液體出入量進行輸血、輸液。術(shù)中呼吸管理采用低潮氣量（6～8 mL/kg），中度呼氣末正壓5～8 cm H2O，吸入氧濃度分數(shù)＜60%，呼吸比為1∶（2.0～2.5），并行間斷性肺復(fù)張通氣。術(shù)中監(jiān)測患者體溫，使用變溫毯及加熱腹腔沖洗液等維持患者中心體溫≥36 ℃。術(shù)后行硬膜外自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛方案：240 mg羅哌卡因+50 μg舒芬太尼+200 mL 0.9%氯化鈉注射液，手術(shù)結(jié)束前30 min硬膜外注射預(yù)沖量5 mL，術(shù)后5 mL/h持續(xù)泵入，鎮(zhèn)痛時間為2 d。

1.4 觀察指標(biāo) ①對患者不同時段的血皮質(zhì)醇、血糖水平變化情況進行測定和記錄，包括麻醉前、手術(shù)切皮時、標(biāo)本取出時、術(shù)畢時。②對患者術(shù)畢麻醉恢復(fù)情況進行記錄，具體指標(biāo)包括自主呼吸恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間、拔管時間、指令睜眼時間。③對患者術(shù)后恢復(fù)情況進行記錄，具體指標(biāo)包括首次肛門排氣時間、首次肛門排便時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間以及總費用；④依照視覺模擬評分法評估患者術(shù)后疼痛情況，滿分10分，評分越低表示疼痛程度越輕，0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 選擇SPSS20.0軟件對本組數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料以[n（%）]表示，進行χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，進行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時段血皮質(zhì)醇、血糖水平變化情況的比較 兩組患者手術(shù)切皮時、標(biāo)本取出時、術(shù)畢時血皮質(zhì)醇、血糖水平均較本組麻醉前升高（P＜0.05）；觀察組患者標(biāo)本取出時、術(shù)畢時的血皮質(zhì)醇、血糖水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)畢麻醉恢復(fù)情況的比較 與對照組相比，觀察組患者的自主呼吸恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間、指令睜眼時間以及拔管時間均明顯縮短（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較 對照組、觀察組患者分別有63、64例順利完成治療。與對照組相比，觀察組患者的首次肛門排氣時間、首次肛門排便時間、住院時間均明顯縮短（P＜0.05），住院總費用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯降低（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者不同時段血皮質(zhì)醇、血糖水平變化情況的比較（mmol/L，）

表1 兩組患者不同時段血皮質(zhì)醇、血糖水平變化情況的比較（mmol/L，）

注：與本組麻醉前比較，aP＜0.05；與對照組同時段比較，bP＜0.05。

表2 兩組患者術(shù)畢麻醉恢復(fù)情況的比較（min，）

表2 兩組患者術(shù)畢麻醉恢復(fù)情況的比較（min，）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

2.4 兩組患者術(shù)后疼痛情況的比較 觀察組患者中度以上疼痛占比低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后疼痛情況的比較[n（%）]

3 討 論

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，男女發(fā)病率約為 2∶1。目前，其病因尚不明確，主要與飲食習(xí)慣、遺傳基因及地域環(huán)境等相關(guān)[7]。近年來國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者開始越來越關(guān)注FTS，其在臨床中的應(yīng)用也越來越廣泛，圍手術(shù)期通過有效干預(yù)措施降低手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而促進患者快速康復(fù)?；颊邔嵤┦中g(shù)時，機體處于應(yīng)激狀態(tài)，其主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮、釋放兒茶酚胺和腎上腺皮質(zhì)激素增多，從而導(dǎo)致患者血糖、血壓升高以及心率、呼吸加速等[8]。本研究中，與麻醉前相比，兩組患者手術(shù)切皮時、標(biāo)本取出時、術(shù)畢時的血糖水平均明顯升高（P＜0.05）；在標(biāo)本取出時以及術(shù)畢時，與對照組相比，觀察組患者的血糖水平則明顯降低（P＜0.05）。結(jié)果表明應(yīng)用FTS指導(dǎo)下的麻醉管理將外周傷害性的信號傳入進行有效阻止，讓交感神經(jīng)興奮性明顯降低，讓兒茶酚胺釋放明顯減少，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，從而使血糖升高幅度小于對照組。除此之外，垂體-腎上腺皮質(zhì)軸也能在一定程度上保護傷害性刺激，皮質(zhì)醇水平能對機體應(yīng)激反應(yīng)進行準(zhǔn)確反映[9]。本研究中，與麻醉前相比，兩組患者手術(shù)切皮時、標(biāo)本取出時、術(shù)畢時的血皮質(zhì)醇水平均明顯升高（P＜0.05）；和對照組相比，觀察組患者標(biāo)本取出時、術(shù)畢時的血皮質(zhì)醇水平更低，結(jié)果表明應(yīng)用FTS指導(dǎo)下的麻醉管理能讓機體應(yīng)激反應(yīng)顯著減輕。

FTS理念主張術(shù)中限制性液體的輸入，而不是通過擴充循環(huán)容量以維持血壓穩(wěn)定。采取限制性液體治療策略，在維持低中心靜脈壓的前提下，使體循環(huán)保持穩(wěn)定，從而保證機體重要組織器官的血流灌注，此措施可以減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者耐受性，減少不良反應(yīng)，改善預(yù)后，提高生存率[10]。硬膜外鎮(zhèn)痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果，同時可以抑制交感神經(jīng)興奮性，降低手術(shù)應(yīng)激，此外可以減少全身麻醉藥物及阿片類藥物的應(yīng)用，加快患者的蘇醒及恢復(fù)。術(shù)中保溫是FTS重要的措施之一，術(shù)中維持體溫在36 ℃左右可有效降低機體兒茶酚胺、腎上腺素釋放及避免低體溫導(dǎo)致凝血功能異常，從而降低術(shù)中及術(shù)后出血、術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率等。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組患者中度以上疼痛占比顯著低于對照組（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。與對照組相比，觀察組患者的自主呼吸恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間、指令睜眼時間以及拔管時間均明顯縮短（P＜0.05）。觀察組患者的首次肛門排氣時間、首次肛門排便時間及住院時間顯著短于對照組（P＜0.05）。出現(xiàn)這種顯著效應(yīng)可能與采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外腔阻滯以及術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛、限制性液體輸入、術(shù)中維持恒定的體溫以及術(shù)前2 h飲用含糖飲品等原因有關(guān)。FTS應(yīng)用于腹腔鏡輔助下全胃切除術(shù)患者圍手術(shù)期麻醉管理中可以為手術(shù)提供較好的條件，促進患者術(shù)后快速康復(fù)。

總之，相較于傳統(tǒng)麻醉管理，F(xiàn)TS應(yīng)用于腹腔鏡輔助下全胃切除術(shù)患者圍手術(shù)期麻醉管理中，能明顯減少術(shù)后并發(fā)癥，促進患者及早康復(fù)，明顯縮短住院時間，并顯著減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。