孫曉菲，戴姝艷

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽110001

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)亦稱曼月樂，已在我國(guó)上市20年，據(jù)統(tǒng)計(jì)其放置后5年內(nèi)累積妊娠率低于0.5%，而其他類型的宮內(nèi)避孕器5年內(nèi)累積妊娠率低于2%[1]。LNG-IUS不僅廣泛應(yīng)用于避孕，其在調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平，尤其是在治療月經(jīng)過多、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位性疾病、子宮內(nèi)膜性疾病等方面均具有顯著效果。但是，LNG-IUS可引起陰道不規(guī)則流血、閉經(jīng)等不良反應(yīng)，少數(shù)患者因嚴(yán)重不良反應(yīng)而要求取出LNG-IUS。本研究對(duì)2014年1月～2018年12月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院門診放置LNG-IUS的患者進(jìn)行隨訪，調(diào)查L(zhǎng)NG-IUS的取出原因，為L(zhǎng)NG-IUS的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 檢索中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院電子病志系統(tǒng)中的主要診斷，收集2014年1月～2018年12月于我院放置LNG-IUS的女性患者1 632例，其中失訪病例154例，最終納入1 478例?；颊吣挲g19～61(38.46±5.68)歲，放置指征：避孕202例、治療子宮腺肌癥968例、治療子宮內(nèi)膜息肉191例、治療子宮內(nèi)膜病變101例、治療子宮肌瘤16例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 隨訪方法 患者放置LNG-IUS后第1、3、6個(gè)月以及每年返院復(fù)查，如不能按時(shí)復(fù)查則通過電話進(jìn)行隨訪。記錄每一年LNG-IUS取出情況，不同放置指征患者的LNG-IUS取出情況以及LNG-IUS取出原因、放置時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 不同放置指征患者的LNG-IUS取出情況 在放置LNG-IUS的1 478例患者中，共取出106例(7.2%)。2014～2018年LNG-IUS分別取出8例(15.1%)、13例(6.6%)、17例(5.8%)、32例(7.7%)、36例(7.0%)。在放置LNG-IUS的患者中，避孕202例，取出38例(18.8%)；治療子宮腺肌癥968例，取出51例(5.3%)；治療子宮內(nèi)膜息肉191例，取出11例(5.8%)；治療子宮內(nèi)膜病變101例，取出5例(5.0%)；治療子宮肌瘤16例，取出1例(6.3%)。

2.2 LNG-IUS取出原因 LNG-IUS取出106例患者中，取出原因?yàn)殛幍啦灰?guī)則流血19例(17.9%)、LNG-IUS下移13例(12.3%)、閉經(jīng)11例(10.4%)、腰痛8例(7.6%)、月經(jīng)量減少4例(3.8%)、LNG-IUS到期及超期25例(23.6%)、因計(jì)劃妊娠取出15例(14.2%)、其他原因11例(10.4%)，其他原因包括不明原因6例(5.7%)、陰道炎1例(0.9%)、乳房脹痛1例(0.9%)、頭暈1例(0.9%)、絕經(jīng)要求取出1例(0.9%)、LNG-IUS嵌頓1例(0.9%)。

2.3 LNG-IUS放置時(shí)間 LNG-IUS放置時(shí)間≤1年46例(43.4%)、>1～2年26例(24.5%)、>2～3年6例(5.7%)、>3～4年3例(2.8%)、>5年25例(23.6%)。

3 討論

曼月樂是一種含有52 mg左炔諾孕酮的宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，能夠以平均20 μg/24 h的速度釋放左炔諾孕酮，除避孕作用外，還可調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平，治療子宮內(nèi)膜異位性疾病、子宮內(nèi)膜性疾病等。根據(jù)臨床實(shí)踐指南(2010)，LNG-IUS治療異常子宮出血(AUB)的有效性高于氨甲環(huán)酸、口服避孕藥以及非甾體抗炎藥[2]。Matteson等[3]研究報(bào)道，對(duì)比手術(shù)治療、口服避孕藥片和非甾體抗炎藥，LNG-IUS用于治療女性月經(jīng)過多效果更好。在我國(guó)，LNG-IUS主要用于治療疾病并非避孕，特別是治療因子宮腺肌癥導(dǎo)致的月經(jīng)過多和盆腔痛[4]。近年來研究顯示，LNG-IUS治療異常子宮出血(AUB)的療效顯著[5]。韓國(guó)[6]及印度[7]學(xué)者也建議，將LNG-IUS列為治療重度月經(jīng)過多(HMB)的一線治療藥物。

LNG-IUS的應(yīng)用會(huì)伴隨一些不良反應(yīng)。Dong等[8]發(fā)現(xiàn)，LNG-IUS最常見的不良反應(yīng)是長(zhǎng)時(shí)間陰道流血和LNG-IUS脫落，其中大多數(shù)患者可以忍受LNG-IUS的不良反應(yīng)，只有3例因陰道流血、1例因腹痛要求取出LNG-IUS，而大部分LNG-IUS下移患者因臨床效果滿意，擬進(jìn)行二次放置。Lal等[9]報(bào)道，陰道點(diǎn)滴出血為L(zhǎng)NG-IUS取出的主要原因。本研究結(jié)果顯示，在放置LNG-IUS的1 478例患者中，共取出106例(7.2%)；取出原因主要為陰道不規(guī)則流血(17.9%)、LNG-IUS下移(12.3%)和閉經(jīng)(10.4%)，而LNG-IUS取出時(shí)間多集中在放置后前2年(67.9%)。提示取出LNG-IUS的患者多因陰道不規(guī)則出血及月經(jīng)量增多而在2年內(nèi)取出LNG-IUS，當(dāng)患者度過2年的過渡期以后多適應(yīng)情況良好。

LNG-IUS治療過程中引起不良反應(yīng)的原因大致可分為兩類，一類是節(jié)育器的局部作用，如陰道點(diǎn)滴出血、閉經(jīng)、腰酸、下腹痛、陰道排液等；另一類是LNG-IUS的全身作用，如乳房脹痛、體質(zhì)量增加、痤瘡、情緒改變等。Andersson等[10]研究顯示，使用LNG-IUS的患者中有12.1%因激素相關(guān)不良反應(yīng)而終止應(yīng)用。因此，如何應(yīng)對(duì)患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)并予以疏導(dǎo)治療尤為重要。陰道點(diǎn)滴出血臨床可應(yīng)用米非司酮[9]、甲氧萘丙酸[11]、屈羅酮炔雌醇[12,13]有效改善出血；月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、腰酸、下腹痛一般不需要特殊治療[14～16]。陰道炎可給予局部栓劑，嚴(yán)重時(shí)可口服抗生素[16]；體質(zhì)量增加、痤瘡、乳房脹痛、全身腫脹感等一般也無需特殊處理，如癥狀較重或難以緩解，可與患者商量決定是否終止使用[17～20]。

因此，月經(jīng)改變多不能為廣大女性所接受，無論是不規(guī)則陰道流血或是閉經(jīng)，均會(huì)使放置LNG-IUS患者情緒緊張，最終取出LNG-IUS。為提高LNG-IUS的接納度和滿意度，放置前咨詢及向患者科普LNG-IUS的相關(guān)知識(shí)尤為重要，患者應(yīng)全面了解放置LNG-IUS后的所有可能的不良反應(yīng)及臨床效果；同時(shí)也應(yīng)該讓患者知曉，如有需要可以隨時(shí)取出LNG-IUS；對(duì)于同意放置LNG-IUS的患者，應(yīng)進(jìn)行子宮盆腔檢查，以了解子宮大小、形狀和活動(dòng)度；最后，在后續(xù)的隨訪中仍然要對(duì)患者提供多次咨詢和幫助，協(xié)助患者度過2年過渡期。