仝延昊，張懷波，馬榮龍 1新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院研究生院，河南新鄉(xiāng)453000；濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院

近年來(lái)，結(jié)直腸腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的推進(jìn)，外科醫(yī)師對(duì)于圍手術(shù)期患者的綜合管理有了更加深刻的認(rèn)識(shí)，即提高結(jié)直腸腫瘤手術(shù)患者的圍手術(shù)期整體安全性[1]。下肢靜脈血栓形成(VTE)是影響結(jié)直腸腫瘤手術(shù)患者圍手術(shù)期安全性的重要因素，具有早期診斷困難的特點(diǎn)，最終可導(dǎo)致死亡等嚴(yán)重后果。經(jīng)過(guò)眾多外科專家的不懈努力，我國(guó)制定了針對(duì)普通外科手術(shù)患者圍手術(shù)期血栓防治的相關(guān)指南，其中以抗凝藥物預(yù)防性應(yīng)用為主要手段，但是對(duì)于細(xì)分領(lǐng)域結(jié)直腸腫瘤手術(shù)患者的管理及VTE的影響因素尚未進(jìn)行詳盡探討。本研究將對(duì)影響結(jié)直腸腫瘤圍手術(shù)期VTE的相關(guān)因素進(jìn)行綜述，為有效預(yù)防VTE提供依據(jù)。

1 手術(shù)方式

1.1 開(kāi)放手術(shù) 開(kāi)放手術(shù)一般需較長(zhǎng)的腹部縱行切口來(lái)暴露病變位置，并在直視狀態(tài)下進(jìn)行根治性結(jié)直腸腫瘤切除及消化道重建[2]。研究認(rèn)為，對(duì)于創(chuàng)傷較大的開(kāi)放手術(shù)患者，外源性凝血途徑激活狀態(tài)更明顯，同時(shí)組織因子釋放增多，使患者暴露在更多的VTE風(fēng)險(xiǎn)之下[3]。分析原因可能與術(shù)中牽拉暴露操作范圍較廣有關(guān)，患者血管內(nèi)皮損傷更為明顯，因此開(kāi)放手術(shù)后血液高凝狀態(tài)或出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成(DVT)的患者較多。另一方面，開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)面大，暴露時(shí)間較長(zhǎng)，而手術(shù)室內(nèi)部室溫通常設(shè)定在24 ℃，遠(yuǎn)低于人體的核心溫度；且組織液丟失量增加致全身血液濃縮，導(dǎo)致患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高[4,5]。在荷蘭等組織的一項(xiàng)多中心三期臨床實(shí)驗(yàn)中，將1 103例受試者以2∶1的比例分配為腹腔鏡組與開(kāi)腹組，結(jié)果顯示腹腔鏡組術(shù)后下肢DVT發(fā)生率高于開(kāi)腹組[6]。有研究指出，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中要使腹腔內(nèi)壓力保持10～15 mmHg，而下腔靜脈內(nèi)壓力為5～7 mmHg，因此長(zhǎng)時(shí)間(一般認(rèn)為>180 min)的全麻肌松狀態(tài)下，患者下肢股靜脈、髂總靜脈甚至下腔靜脈回流受限，最終可導(dǎo)致下肢VTE的發(fā)生[7]。

1.2 腹腔鏡手術(shù) 目前，腹腔鏡手術(shù)的安全性及有效性得到了越來(lái)越多高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持[8]。然而，患者圍手術(shù)期下肢VET的發(fā)生率也隨之升高，可能與不同的氣腹壓力、手術(shù)時(shí)間等有關(guān)。劉揚(yáng)[9]研究顯示，隨著腹腔鏡氣腹壓力的不斷升高，患者術(shù)后股靜脈直徑呈增大趨勢(shì)，股靜脈平均流速、血流量均呈降低趨勢(shì)，可導(dǎo)致靜脈血流速減緩、血液淤滯；該研究中，高腹壓(12～14 mmHg)組下肢DVT發(fā)生率明顯高于低腹壓(9 mmHg)組。有研究顯示，在直腸腫瘤手術(shù)中適當(dāng)降低氣腹壓力不僅有助于降低下肢DVT發(fā)生率，同時(shí)有利于降低或減少術(shù)后腹脹、嘔吐、胃腸道功能紊亂等消化系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。

1.3 新型手術(shù) 近年來(lái)經(jīng)過(guò)外科醫(yī)師的不斷探索，各種新型微創(chuàng)手術(shù)也逐漸推廣開(kāi)來(lái)，例如經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(NOSES術(shù))、經(jīng)肛直腸癌根治術(shù)(taTME)等，結(jié)果顯示均未增加患者圍手術(shù)期靜脈血栓形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11～13]。

2 手術(shù)體位

沈裕厚等[14]將不同部位消化道腫瘤患者腹腔鏡術(shù)后的血栓發(fā)生情況及高凝狀態(tài)持續(xù)時(shí)間進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)直腸腫瘤患者術(shù)后高凝狀態(tài)比結(jié)腸或胃腫瘤患者更為明顯，認(rèn)為該結(jié)果可能與直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)中的特殊體位，即“截石位”對(duì)腘靜脈以下的血液回流嚴(yán)重受阻有關(guān)，提示術(shù)中不同體位也會(huì)對(duì)患者術(shù)后全身血液高凝狀態(tài)產(chǎn)生影響。此外，在一項(xiàng)關(guān)于加速康復(fù)外科理念聯(lián)合改良截石位子宮手術(shù)后下肢VET發(fā)生率的研究結(jié)果顯示，患者較常規(guī)手術(shù)股靜脈流速較快，血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)及纖維蛋白原(Fbg)升高，下肢感覺(jué)、活動(dòng)、靜脈充盈異常及VET發(fā)生率降低，表明適當(dāng)進(jìn)行體位改良可有效減低患者術(shù)后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

3 腫瘤分化程度

結(jié)直腸惡性腫瘤的病理類型分為腺癌、黏液癌、低分化或未分化癌[16]，以腺癌為主，多與患者預(yù)后有關(guān)，與并發(fā)癥的發(fā)生尤其是VTE的發(fā)生關(guān)系不大。但許小毛[17]進(jìn)行的一項(xiàng)單中心大樣本回顧性研究顯示，進(jìn)展期腫瘤、分化程度不高、術(shù)后化療和限期手術(shù)是消化道腫瘤患者術(shù)后VET的高危因素；患者在腫瘤確診后、化療后和手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)VET的發(fā)生率較高，且患者腫瘤病理分化程度越低，其術(shù)后發(fā)生下肢VTE的風(fēng)險(xiǎn)就越高。

4 凝血功能

4.1 血栓彈力圖(TEG)檢查指標(biāo) TEG為近年來(lái)臨床應(yīng)用比較廣泛的凝血檢查方法，可通過(guò)反映血小板活力、血液凝聚反應(yīng)時(shí)間、血凝塊最大振幅等多項(xiàng)指標(biāo)來(lái)綜合評(píng)估凝血狀態(tài)。楊婉薇等[18]研究顯示，TEG能夠較為及時(shí)準(zhǔn)確地反映血凝塊形成、纖維蛋白溶解等一系列變化，進(jìn)而及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)地體現(xiàn)凝血功能的變化。郭瑛等[19]在分析TEG對(duì)腫瘤患者血栓形成的診斷效能評(píng)價(jià)中指出，與健康對(duì)照組及無(wú)血栓組比較，血栓組TEG檢查指標(biāo)血塊最大強(qiáng)度(MA值)、血凝塊凝結(jié)形成速度(α角)、凝血綜合指數(shù)(CI)升高，血凝塊形成時(shí)間(K值)、凝血反應(yīng)時(shí)間(R值)明顯降低。該研究結(jié)果與陳冠伊等[20]的結(jié)果一致。

4.2 常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo) 在血常規(guī)檢驗(yàn)中，血小板計(jì)數(shù)(PLT)>300×109/L被認(rèn)為是初步評(píng)價(jià)血液高凝的指標(biāo)[21]；在凝血常規(guī)檢驗(yàn)中，內(nèi)外源性凝血時(shí)間縮短通常提示在某一時(shí)間節(jié)點(diǎn)血液凝血功能處于激發(fā)狀態(tài)。韋敏等[22]進(jìn)行的一項(xiàng)囊括主要外科手術(shù)患者的研究顯示，D-二聚體>1 mg/L是下肢DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，PLT升高、內(nèi)外源性凝血時(shí)間縮短、D-二聚體升高等常規(guī)凝血檢查相關(guān)指標(biāo)改變均與血栓形成有關(guān)。

5 個(gè)體因素

5.1 全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 對(duì)于結(jié)直腸腫瘤患者，除去腫瘤自身所導(dǎo)致的危險(xiǎn)因素之外，圍手術(shù)期患者體內(nèi)白蛋白水平降低、貧血、體質(zhì)量減輕等營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)均會(huì)在一定程度上增加VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23]。加之右半結(jié)腸腫瘤患者多伴有貧血、乏力、消瘦等全身癥狀，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注此類人群。

5.2 基礎(chǔ)條件 鄭祥堅(jiān)等[24]通過(guò)對(duì)單中心393例直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，結(jié)果顯示年齡>60歲、吸煙、高血壓、手術(shù)時(shí)間>4 h是導(dǎo)致直腸腫瘤患者術(shù)后DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，結(jié)直腸癌患者的基礎(chǔ)條件會(huì)影響其圍手術(shù)期下肢DVT的發(fā)生。下肢DVT的發(fā)生與患者的體質(zhì)量、身高及BMI均呈正相關(guān)關(guān)系，其中相關(guān)系數(shù)最高的是BMI[25]。分析原因，可能是肥胖患者通常合并血脂異常、高脂血癥、血液黏稠度增加，因此其圍手術(shù)期VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。同時(shí)，患者較高的BMI意味著腹腔鏡手術(shù)難度的增加，導(dǎo)致整體手術(shù)和麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，引起長(zhǎng)時(shí)間肌肉松弛、局部受壓所帶來(lái)的血流淤滯，血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)應(yīng)增加。同時(shí)，肥胖患者在圍手術(shù)期氣道管理難度增加、輔助小切口容易發(fā)生脂肪液化等，導(dǎo)致其下床活動(dòng)時(shí)間延后，阻礙了患者進(jìn)行血栓早期預(yù)防的整體進(jìn)度，可能導(dǎo)致VTE的發(fā)生。

6 快速康復(fù)(ERAS)理念

自ERAS理念被歐洲學(xué)者提出以來(lái)，因其較好的普適性和可操作性，在結(jié)直腸外科領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用[26]。在外科手術(shù)前后，患者體內(nèi)的凝血與纖溶系統(tǒng)發(fā)生復(fù)雜的病理生理變化[27]，ERAS理念以術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛為核心，加之要求患者術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)等，可以在縮短腸道手術(shù)患者住院時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間的同時(shí)，極大程度減少術(shù)后血栓并發(fā)癥的發(fā)生[28]。張敏等[29]在消化道腫瘤患者術(shù)后血栓預(yù)防的綜述中總結(jié)出ERAS理念預(yù)防圍手術(shù)期血栓的主要措施：①術(shù)前全面評(píng)估患者可能發(fā)生VET的危險(xiǎn)因素，減少圍手術(shù)期輸血事件等。②基本預(yù)防措施：手術(shù)操作輕巧、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜；術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防VET的知識(shí)教育，早期進(jìn)行康復(fù)性訓(xùn)練活動(dòng)；控制性補(bǔ)液，術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，降低血液黏稠度。③嚴(yán)格進(jìn)行物理預(yù)防措施：足底靜脈泵(VFP)、間歇充氣加壓裝置(IPC)和梯度壓力彈力襪(GCS)均為利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，可有效避免血液滯留，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)生率。

7 抗凝治療

抗凝藥物的應(yīng)用是預(yù)防下肢VTE的重要方法，2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)普通外科分會(huì)修訂了新版《中國(guó)普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》[30]，該指南推薦高危血栓患者預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素7～14 d或直至出院。通過(guò)此類的規(guī)范化抗凝措施，普外科靜脈血栓高危患者的下肢VTE發(fā)生率可降低10%～18%。

綜上所述，手術(shù)方式、手術(shù)體位、腫瘤分化程度、凝血功能、個(gè)體因素、ERAS理念的應(yīng)用、抗凝藥物的預(yù)防性應(yīng)用均與結(jié)直腸腫瘤患者圍手術(shù)期VET發(fā)生有關(guān)，臨床上需針對(duì)上述相關(guān)因素，采取各種措施降低其發(fā)生率。此外，我們需要尋找更加精準(zhǔn)的檢驗(yàn)方法，用于反映患者的凝血狀態(tài)，進(jìn)而更好地輔助外科醫(yī)師進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)的早期預(yù)判，從而改善患者的整體預(yù)后。