周路瑤，白海霞，王瑤

（烏魯木齊軍區(qū)總醫(yī)院幸福路醫(yī)療區(qū)，新疆 烏魯木齊）

0 引言

肺栓塞（PE）是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。栓子以血栓最為多見。當栓子阻塞肺動脈時，局部血流減少或消失，臨床表現(xiàn)各異，提高了疾病的漏診率，誤診情況較為多見。有學者針對于尸檢報告進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)大量肺栓塞患者被漏診，只有不到40% 的患者生前被確診。該疾病起病較急，進展迅速，部分患者危險程度高，治療不及時有可能迅速惡化，甚至導致患者死亡。根據(jù)目前研究結(jié)果顯示死亡率最高可以達到30%[1-2]。許多醫(yī)生對肺栓塞缺乏臨床認識，隨著檢測技術(shù)不斷增加，越來越多患者被發(fā)現(xiàn)，相較于以往臨床檢出率顯著增高，但在流行病學研究方面明顯不足。肺栓塞一旦發(fā)生有可能迅速進展，致殘致死率高，及時診斷和治療有助于緩解病情。目前肺動脈栓塞相關(guān)研究越來越多，但針對于海拔3600 m 以上地區(qū)的文獻相對較少。本文以此為出發(fā)點進行研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 資料

根據(jù)要求共入選14 例患者為研究對象，全部來自于自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，時間為2018 年1 月至2019 年1 月。患者入院后皆被確診為PE，皆居住于海拔3600 m 以上地區(qū)。其中男性8 例，平均年齡57.5 歲。所有患者皆出現(xiàn)下肢腫脹，經(jīng)超聲檢查確診為深靜脈血栓形成。

1.2 癥狀

患者發(fā)病后出現(xiàn)皮膚紫紅、口唇發(fā)紺等現(xiàn)象，自覺周身乏力、頭痛、頭暈，部分患者伴有其他臨床癥狀。其中出現(xiàn)呼吸困難的患者共6 例，4 例自覺胸痛，2 例有胸悶癥狀，除此之外咯血和暈厥者各1 例。

1.3 急救護理

1.3.1 防止血栓脫落

患者入院后要保持安靜，充分臥床休息，有效制動，減少活動，盡量避免搬動。伴有呼吸困難癥狀的患者可以采取半臥位，抬高床頭，45°較為適合，保證呼吸道通暢。如伴有肢體腫脹，可以抬高下肢，避免過度屈曲，禁止按摩，否則有可能導致栓子脫落。改變體位或下床活動時，也可能引發(fā)上述危險，需要加以警惕。腹壓增加可能導致栓子脫落，隨血液阻塞于肺動脈，過度用力存在一定風險，需要向患者進行詳細講解，指導其正確用力。對于下肢腫脹疼痛的患者，應用止痛藥物對癥處理為首選。在本研究中，1 例患者私自下床活動，導致血栓脫落，引發(fā)急性肺栓塞，護理人員及時發(fā)現(xiàn)，迅速做出診斷，給予有效處理，患者經(jīng)搶救脫離危險。

1.3.2 吸氧

由于栓子堵塞肺動脈，造成血流迅速減少，出現(xiàn)供氧不足，需要立即給予高流量吸氧6～8 L/min 或高頻通氣給氧。西寧地區(qū)海拔較高，空氣中氧分壓低，容易出現(xiàn)呼吸困難癥狀。對此要有充分認識，否則易造成呼吸循環(huán)衰竭，嚴重者危及生命。密切觀察患者病情，合并嚴重呼吸衰竭時要立即給予支持治療，必要時采用機械通氣治療。在本研究中有1例患者出現(xiàn)上述情況，立即給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸。

1.3.3 迅速開放靜脈通路

接診后迅速建立兩路靜脈通路。進行靜脈穿刺，留置套管針，可在搶救中發(fā)揮重要作用。提高穿刺成功率，避免反復操作，否則容易引發(fā)出血。

1.3.4 監(jiān)測生命體征

接診后進行多功能監(jiān)護，隨時觀察生命體征變化，注意意識及呼吸狀態(tài)是否出現(xiàn)異常，有問題迅速處理?；颊呖捎卸喾N臨床表現(xiàn)，密切觀察有助于發(fā)現(xiàn)問題。加強溝通，對疾病有充分了解，做出準確判斷，注意急性肺栓塞可能。

1.3.5 完善各項檢查

發(fā)作后立即抽取血液樣本，協(xié)助醫(yī)生完成相關(guān)化驗檢查，如血氣分析、凝血常規(guī)、心電圖、心臟彩超、血管造影等。

1.3.6 監(jiān)測血氣分析

如果患者出現(xiàn)急性肺栓塞，肺動脈血流迅速減少甚至中斷，動脈血氧飽和度可能迅速下降，達到90%以下。護理人員要持續(xù)監(jiān)測，保持動脈血氧飽和度在90%以上[3]。在本研究中1 例患者肺栓塞面積較大，上述指標導致降到52%。護理人員給予緊急氣管插管呼吸機，輔助呼吸治療，最終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

1.3.7 一般護理

患者有可能病情迅速加重，需要做好急救措施，在床旁備好搶救相關(guān)物品。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止痛藥物，采取對癥治療措施。

1.3.8 抗休克，緩解急性右心衰

如果肺栓塞面積較大，血流會迅速中斷，有可能造成血流動力學不穩(wěn)定，此類患者所占比例相對較高。進行多功能監(jiān)測，密切觀察患者生命體征變化，出現(xiàn)休克者需迅速加以糾正。如果患者已出現(xiàn)急性循環(huán)衰竭，需要立即通知醫(yī)生進行處理，遵醫(yī)囑應用正性肌力藥物，給予血管活性藥物處理，其中以多巴胺、去甲腎上腺素等最為常用。液體輸入過多、過快，有可能引發(fā)右心衰，導致患者出現(xiàn)肺水腫，因此需要加以關(guān)注，調(diào)整輸液速度，減少此類風險。治療過程中還需要關(guān)注肺間質(zhì)水腫問題，可以利用利尿劑、血管擴張劑等進行治療，記錄出入量，根據(jù)結(jié)果加以調(diào)整。

1.3.9 溶栓護理

（1）溶栓、抗凝藥物。確診為急性期心梗后要進行全面評估，危險程度較高者會選擇溶栓治療，護理評估必不可少。急性肺栓塞需要應用抗凝藥物治療，護理人員要全面掌控病情變化，與患者及家屬進行溝通，告知其溶栓及抗凝的必要性，向其講解注意事項，爭取獲得對方配合，提高依從性。藥物應用中需要使用微量泵，能夠準確控制輸液速度，確保達到有效血藥濃度。

（2）治療并發(fā)癥的護理。在應用溶栓和抗凝藥物后容易引發(fā)諸多并發(fā)癥，出血最為常見，根據(jù)目前統(tǒng)計結(jié)果顯示最高可達到7%，致死率較高，尤其顱內(nèi)出血風險最大，半數(shù)患者可能死亡。對此護理人員需要加以關(guān)注，密切觀察病情變化，有效預防出血，使其成為護理中的重點所在[4]。血管穿刺等侵入性操作后有可能出血不止，造成局部水腫，存在一定風險，延長壓迫時間十分必要。顱內(nèi)出血有可能導致顱壓增高，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等表現(xiàn)，意識障礙較為常見，護理人員需要密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題，迅速做出處理。入藥后注意皮膚粘膜變化，確定是否存在出血等問題，排除血尿、血便等情況。消化道出血較為常見，腹膜后出血不易發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)出血風險較高，因此需要嚴密觀察，減少不良后果。

1.3.10 心理護理

急性肺栓塞起病較急，病情迅速進展，臨床癥狀多樣，后果較為嚴重，如果不能夠有效處理可能帶來諸多風險?；疾『蠓窝h(huán)血流減少，血中含氧量不足，容易引發(fā)低氧血癥，患者出現(xiàn)各種精神類癥狀，心理問題較為嚴重，有可能無法控制情緒，不利于病情好轉(zhuǎn)。對此需要加強溝通，做好交流工作，進行心理疏導，緩解患者焦慮表現(xiàn)。搶救操作要沉穩(wěn)，充分發(fā)揮家屬陪伴作用，減少患者的不安全感，消除恐懼情緒，緩解緊張心理，從而有利于減少氧耗，減輕癥狀，緩解呼吸困難[5]。

2 結(jié)果

在研究的14 例患者中，1 例梗塞面積較大，心肺功能嚴重受損，最終搶救無效死亡，其余皆痊愈。2 例患者接受了下腔靜脈濾器植入術(shù)治療，最終痊愈。

3 討論

高原地區(qū)急性肺栓塞相對更為兇險，可能迅速起病，復發(fā)率較高[6]。針對這種情況要有充分認識，迅速診斷，有效治療，加強護理，能夠改善患者愈后。在本研究中，14 例患者除1 例死亡外，其余接受了治療和護理后皆痊愈，未出現(xiàn)護理并發(fā)癥。本文對其進行總結(jié)，體會到優(yōu)質(zhì)護理的重要性。在保證基礎(chǔ)護理的前提下落實護理責任制至關(guān)重要，可以促進護理服務水平的提升，對于高原地區(qū)急性肺栓塞患者意義重大。在本研究中大部分患者伴有高原紅細胞增多癥[7]，導致肺栓塞發(fā)病率增加。高原地區(qū)環(huán)境的危險因素現(xiàn)實存在，診斷時需要加以關(guān)注，做好全面檢查，提高檢出率[8]。護理人員要密切觀察患者變化，協(xié)助醫(yī)生診斷與治療。