王小娟 梁樹輝 劉 清&

西安市紅會(huì)醫(yī)院消化內(nèi)科1(710000) 空軍軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院消化內(nèi)科2

背景：胰腺結(jié)核在臨床上較為罕見，其臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，極易與胰腺良惡性腫瘤混淆。目的：總結(jié)胰腺結(jié)核的臨床特點(diǎn)。方法：回顧性分析2010年4月—2019年6月空軍軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院收治的胰腺結(jié)核患者的病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病理資料。結(jié)果：本組19例胰腺結(jié)核患者中，男性11例，女性8例，中位年齡33歲；臨床表現(xiàn)主要為腹痛或上腹不適、發(fā)熱、盜汗等；實(shí)驗(yàn)室檢查示11例貧血，紅細(xì)胞沉降率增快13例，血淀粉酶升高7例，T-spot陽(yáng)性9例，PPD皮試陽(yáng)性3例，膽紅素升高5例；影像學(xué)檢查示胰腺結(jié)核好發(fā)于胰頭部，腹部超聲示胰腺腫物、內(nèi)部回聲改變8例，胰腺囊性或?qū)嵭哉嘉?1例；CT提示胰頭體積明顯增大5例，胰腺實(shí)性占位7例，胰腺囊性占位4例，伴有胰腺周圍淋巴結(jié)、腸系膜淋巴結(jié)或腹膜后淋巴結(jié)腫大6例；8例患者行14次內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)，5例行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮胰腺占位穿刺活檢。全部患者確診后給予正規(guī)藥物抗結(jié)核治療，隨訪期間無復(fù)發(fā)。結(jié)論：對(duì)于年輕的胰腺占位性病變患者，應(yīng)考慮胰腺結(jié)核的可能，組織病理學(xué)檢查仍是目前確診的方法，正規(guī)抗結(jié)核治療是胰腺結(jié)核的主要治療方法。

結(jié)核是一種常見的慢性感染性疾病，但胰腺結(jié)核(pancreatic tuberculosis)在臨床上較為罕見[1-2]，近年隨著結(jié)核發(fā)病率的上升以及各種免疫病的增多，國(guó)內(nèi)外胰腺結(jié)核的報(bào)道逐漸增多[3-7]。胰腺結(jié)核的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)顯像均缺乏特異性，常被誤診為胰腺良性或惡性腫瘤，導(dǎo)致抗結(jié)核治療不及時(shí)或接受不必要的手術(shù)治療。本研究通過回顧性分析資料完整且診斷明確的胰腺結(jié)核患者的病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病理資料、治療和預(yù)后，旨在總臨床結(jié)特征，從而為其臨床治療提供一定的理論基礎(chǔ)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2010年4月—2019年6月空軍軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院收治的資料完整且診斷明確的胰腺結(jié)核患者。本研究方案由西京消化病醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，入選者均取得知情同意。

二、研究方法

回顧性分析入選者的病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、胰腺病理資料、治療以及預(yù)后情況。

結(jié) 果

一、臨床資料

在規(guī)定的研究期間內(nèi)，共納入19例患者，其中男性11例，女性8例，年齡17～60歲，中位年齡33歲；病程2周～3年；5例有結(jié)核病史，其中3例既往患肺結(jié)核，1例曾診斷腸結(jié)核，1例合并腹膜結(jié)核，14例否認(rèn)結(jié)核病史或結(jié)核病接觸史。臨床表現(xiàn)主要包括腹痛或上腹不適9例、惡心/嘔吐5例、輕-中度黃疸5例、腹部包塊3例、發(fā)熱盜汗11例、體質(zhì)量減輕5例，8例患者行14次內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)(EUS-FNA)，5例行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮胰腺占位穿刺活檢，2例接受外科手術(shù)病理確診，2例經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療后臨床確診。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

貧血者11例，為輕-中度貧血(血紅蛋白61～109 g/L)；13例紅細(xì)胞沉降率增快；7例血淀粉酶輕度升高，未達(dá)到正常值上限3倍；13例患者行T-spot檢查，9例陽(yáng)性，4例陰性；7例患者行PPD皮試，3例陽(yáng)性；5例膽紅素輕-中度升高；7例CA19-9升高。

三、影像學(xué)檢查

胰腺結(jié)核影像學(xué)無特異性表現(xiàn)。本組患者19例均行腹部超聲和CT檢查，病變位于胰頭部14例，位于胰體尾部5例。腹部超聲表現(xiàn)為胰腺腫物，內(nèi)部回聲改變8例，胰腺囊性或?qū)嵭哉嘉?1例；CT平掃示胰頭體積明顯增大5例，胰腺實(shí)性占位7例，胰腺囊性占位4例，膽總管下端或十二指腸梗阻3例，伴有胰腺周圍淋巴結(jié)、腸系膜淋巴結(jié)或腹膜后淋巴結(jié)腫大6例，部分患者增強(qiáng)掃描可見腫瘤無強(qiáng)化，部分呈乏血供表現(xiàn)，密度不均勻。

四、病理結(jié)果

胰腺結(jié)核病理表現(xiàn)為慢性肉芽腫性炎，典型表現(xiàn)為干酪樣肉芽腫。8例患者行14次EUS-FNA，其中3例患者行1次EUS-FNA獲取病理確診；4例患者行第2次EUS-FNA，2例因EUS-FNA獲取組織標(biāo)本量少，鏡檢確診困難者無法行特殊染色，2例因腫瘤呈囊液性，獲取液性組織涂片為陰性；1例患者行第3次EUS-FNA后確診；最終EUS-FNA確診率50%(4/8)。5例行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮胰腺占位穿刺活檢確診。1例患者因出現(xiàn)嚴(yán)重十二指腸梗阻行手術(shù)治療，1例患者術(shù)前考慮胰腺癌，均經(jīng)術(shù)后病理確診。

五、治療與預(yù)后

所有患者經(jīng)確診后，根據(jù)肝腎功能指標(biāo)、基礎(chǔ)疾病、藥物過敏史等指標(biāo)，給予正規(guī)抗結(jié)核治療，主要使用藥物包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素等。所有患者均通過電話、微信、門診等方式進(jìn)行隨訪，截至2019年12月1日，所有患者隨訪結(jié)果顯示預(yù)后良好。

討 論

結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肉芽腫性病。胰腺結(jié)核為一種腹腔結(jié)核，腹腔結(jié)核往往累及小腸、結(jié)腸、肝臟等器官，累及胰腺罕見[1]。這可能與胰酶對(duì)結(jié)核分枝桿菌著床有一定抑制作用相關(guān)[8]。

結(jié)核分枝桿菌感染胰腺的主要途徑為淋巴或血行播散、鄰近器官結(jié)核的直接擴(kuò)散、全身結(jié)核病活動(dòng)或既往腹腔結(jié)核復(fù)發(fā)。胰腺結(jié)核的臨床表現(xiàn)多樣，主要為腹痛、發(fā)熱、黃疸、體質(zhì)量下降。本組患者的臨床表現(xiàn)主要為腹痛或上腹不適(9/19)、發(fā)熱盜汗(11/19)、黃疸(5/19)、體質(zhì)量減輕(5/19)等。嚴(yán)雪敏等[9]的研究結(jié)果亦顯示腹痛、體質(zhì)量下降等是胰腺結(jié)核的常見臨床表現(xiàn)，但發(fā)熱盜汗、黃疸較為少見，與本研究結(jié)果不完全一致，可能是由于樣本量較小所致，有待進(jìn)一步研究。

影像學(xué)檢查是臨床診斷胰腺結(jié)核的重要手段[10-11]。腹部超聲和CT檢查是診斷胰腺疾病最常用的無創(chuàng)檢查方法。多數(shù)病例表現(xiàn)為胰腺或腹膜后囊實(shí)性或?qū)嵭哉嘉徊∽儯跋駥W(xué)檢查還可顯示膽總管受壓以及周圍淋巴結(jié)情況。本組患者腹部超聲表現(xiàn)為胰腺腫物，內(nèi)部回聲改變8例，胰腺囊性或?qū)嵭哉嘉?1例；CT平掃示胰頭體積明顯增大5例，胰腺實(shí)性占位7例，胰腺囊性占位4例，膽總管下端或十二指腸梗阻3例，伴有胰腺周圍淋巴結(jié)、腸系膜淋巴結(jié)或腹膜后淋巴結(jié)腫大6例，但這些均屬于非特異性表現(xiàn)，難以與其他胰腺疾病進(jìn)行鑒別診斷。近年隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，通過超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮胰腺穿刺活檢、EUS-FNA、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)、腹腔鏡等技術(shù)獲取病理標(biāo)本可極大地提高胰腺結(jié)核的診斷率[12-14]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮胰腺穿刺活檢、EUS-FNA抽吸活檢和抗酸染色有助于術(shù)前明確診斷，可與胰腺惡性腫瘤進(jìn)行鑒別。本組5例患者通過超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮胰腺占位穿刺活檢確診，但因病變部位和穿刺難易程度差異所致穿刺失敗或病理組織太少導(dǎo)致病理假陰性等因素，可導(dǎo)致部分患者不能明確診斷。EUS-FNA具有微創(chuàng)性、并發(fā)癥相對(duì)較少等優(yōu)勢(shì)，患者接受度較高，多次EUS-FNA可大大提高術(shù)前診斷率。本組8例患者行14次EUS-FNA，確診率為50%，低于Song等[15]的研究的確診率(76.2%)，可能與操作者技術(shù)、超聲內(nèi)鏡設(shè)備、病變復(fù)雜程度等相關(guān)。ERCP可顯示膽胰管改變，胰腺結(jié)核多侵犯胰腺實(shí)質(zhì)，胰管受累較輕，大部分病例胰管無異常改變，如胰管受累多表現(xiàn)為節(jié)段性、外壓性改變，這與胰腺癌胰管擴(kuò)張、中斷表現(xiàn)有一定的區(qū)別。此外，手術(shù)治療可同時(shí)解決膽管或腸道梗阻問題。本組1例患者因出現(xiàn)嚴(yán)重十二指腸梗阻而接受手術(shù)治療。

總之，胰腺結(jié)核在臨床上較為罕見，年輕患者出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、腹痛、黃疸、消瘦等癥狀，影像學(xué)檢查提示胰腺病變，應(yīng)考慮胰腺結(jié)核的可能。詳細(xì)的病史采集以及肺外結(jié)核表現(xiàn)應(yīng)引起重視，綜合考慮將胰腺結(jié)核作為鑒別診斷之一，才能提高胰腺結(jié)核的診斷率。各種方式的胰腺穿刺活檢可為胰腺結(jié)核診斷提供可靠的證據(jù)，發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫與抗酸桿菌可明確診斷。積極采取規(guī)范抗結(jié)核治療可有效治愈并改善患者的預(yù)后。