劉永輝 李勝華 曹家剛 羅 威 王長(zhǎng)社 趙繼蓉

剖宮產(chǎn)術(shù)后常伴有宮縮痛和切口痛，以術(shù)后48 h內(nèi)最為嚴(yán)重，部分可演變?yōu)槁蕴弁矗a(chǎn)婦可發(fā)生焦慮、抑郁等一系列并發(fā)癥。對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛，臨床上多給予產(chǎn)婦大劑量阿片類藥物鎮(zhèn)痛，但易發(fā)生術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)。有研究[1-2]報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高達(dá)50%～80%。設(shè)置韓氏穴位神經(jīng)刺激儀(Han’s acupoint nerve stimulator, HANS)至不同參數(shù)進(jìn)行穴位電刺激，是一種無創(chuàng)、非藥物性技術(shù)，通過刺激穴位局部組織、脊髓、脊髓上中樞等部位，釋放內(nèi)啡肽、腦啡肽、強(qiáng)啡肽等多種生物活性物質(zhì)，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[3]。有研究[4-5]結(jié)果表明，應(yīng)用HANS刺激相應(yīng)穴位可明顯減輕產(chǎn)婦分娩期間的疼痛。李雨利等[6]對(duì)行宮腔鏡檢查和治療前的患者應(yīng)用HANS刺激穴位，可改善其術(shù)后短時(shí)間內(nèi)下腹部疼痛、惡心、嘔吐等不適。本研究應(yīng)用HANS將預(yù)防性鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛相結(jié)合，在剖宮產(chǎn)圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)刺激產(chǎn)婦的相應(yīng)穴位，評(píng)估其應(yīng)用于產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)吐的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月-2018年12月在上海市嘉定區(qū)婦幼保健院行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的初產(chǎn)婦135例，均為單胎足月，年齡范圍20～35歲，體重范圍70～90 kg，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為刺激組、安慰組和空白組3組，每組45例。入選標(biāo)準(zhǔn)：無長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物史，無相關(guān)藥物過敏史，無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯禁忌，無術(shù)中須緊急搶救的并發(fā)癥，自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中麻醉效果不理想，需加用其他鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，由各種原因?qū)е虏荒芡瓿尚g(shù)后隨訪和評(píng)估，其他原因需中止研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核和批準(zhǔn)[批準(zhǔn)號(hào)為(2016)倫審第(13)號(hào))]，所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有產(chǎn)婦均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉。產(chǎn)婦入手術(shù)室后開放上肢靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖(ECG)和經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)。取左側(cè)臥屈曲位，消毒背部穿刺部位，經(jīng)L3至L4椎間隙穿刺成功后于蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液12 mg，然后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm并妥善固定，回抽無血、無腦脊液后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予1.5%利多卡因3 mL(含1∶200 000腎上腺素)作為試驗(yàn)劑量，觀察5 min，確認(rèn)無局部麻醉藥物中毒和全脊髓麻醉的表現(xiàn)，采用針刺法確認(rèn)麻醉平面滿意后開始手術(shù)。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)吐方法 3組產(chǎn)婦均于術(shù)畢即刻連接電子鎮(zhèn)痛泵(型號(hào)為HK1000，江蘇愛朋醫(yī)療科技股份有限公司),行硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)，鎮(zhèn)痛泵的配方為舒芬太尼注射液100 μg+0.75%鹽酸羅哌卡因注射液30 mL+0.9%氯化鈉溶液至150 mL。PCEA參數(shù)設(shè)置：無背景劑量，單次劑量6 mL，鎖定時(shí)間20 min，每小時(shí)最大劑量15 mL。刺激組給予PCEA聯(lián)合應(yīng)用HANS(型號(hào)為HANS-200A，南京濟(jì)生醫(yī)療科技有限公司)刺激，分別于術(shù)前1 d、手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后1 d的早晚各1次將HANS電極連接于同側(cè)上、下肢合谷-勞宮穴和足三里-三陰交穴，以刺激參數(shù)為2/100 Hz的疏密波、產(chǎn)婦自感最大耐受度的電流強(qiáng)度(15～25 mA)刺激穴位30 min。安慰組給予PCEA聯(lián)合應(yīng)用HANS進(jìn)行安慰性刺激，穴位電刺激的時(shí)間和穴位選擇均同刺激組，以刺激參數(shù)為2/100 Hz的疏密波、5 mA的電流強(qiáng)度刺激穴位10 s后停止20 s，再重復(fù)上述操作，共刺激穴位30 min。空白組僅于術(shù)后行PCEA，不行穴位電刺激。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)和36 h(T4)時(shí)進(jìn)行疼痛VAS評(píng)分，記錄術(shù)畢至T1、T1至T2、T2至T3、T3至T44個(gè)時(shí)間段鎮(zhèn)痛泵中鎮(zhèn)痛藥物的用量和用藥總量。記錄產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵自控按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)、有效按壓比例，惡心、嘔吐發(fā)生率，產(chǎn)婦滿意度評(píng)分(0～10分，0分為很不滿意，10分為非常滿意)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 刺激組有1例產(chǎn)婦因產(chǎn)后情緒不佳退出本研究，安慰組有1例因產(chǎn)后情緒不佳、1例術(shù)中大出血退出本研究。3組間產(chǎn)婦的年齡、體重、ASA分級(jí)構(gòu)成、孕周、手術(shù)時(shí)間和目測(cè)出血量的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 3組產(chǎn)婦一般資料的比較

2.2 各時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較 3組間產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表2。

表2 3組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分的比較 分)

2.3 各時(shí)間段鎮(zhèn)痛泵中鎮(zhèn)痛藥物用量比較 刺激組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用藥總量為(72.7±12.2)mL，顯著少于安慰組的(94.2±9.3)mL和空白組的(97.9±9.5)mL(P值均<0.05)；安慰組與空白組間術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用藥總量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。刺激組術(shù)后4個(gè)時(shí)間段患者鎮(zhèn)痛藥物用量均顯著少于于安慰組和空白組(P值均<0.05)，安慰組與空白組術(shù)后各時(shí)間段鎮(zhèn)痛藥物用量的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表3。

表3 3組產(chǎn)婦各時(shí)間段鎮(zhèn)痛藥用量的比較

2.4 PCEA按壓情況比較 刺激組產(chǎn)婦PCEA按壓次數(shù)和有效按壓次數(shù)均顯著少于安慰組和空白組(P值均<0.05)，有效按壓比例顯著高于安慰組和空白組(P值均<0.05)；安慰組與空白組間按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)和有效按壓比例的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表4。

表4 3組產(chǎn)婦PCEA按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)和有效按壓比例的比較

2.5 術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率和總體滿意度評(píng)分比較 刺激組產(chǎn)婦術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率均顯著低于安慰組和空白組(P值均<0.05)，總體滿意度評(píng)分顯著高于安慰組和空白組(P值均<0.05);安慰組與空白組間產(chǎn)婦術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率和總體滿意度評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表5。

表5 3組產(chǎn)婦術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率和總體滿意度評(píng)分的比較

3 討 論

HANS是采用無創(chuàng)的穴位神經(jīng)電刺激，促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽釋放并調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)五羥色胺(5-HT)釋放，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)吐作用。目前已知低頻(2 Hz)電針刺激可引起內(nèi)啡肽和腦啡肽釋放，高頻(100 Hz)電針刺激可促進(jìn)強(qiáng)啡肽釋放，強(qiáng)啡肽對(duì)內(nèi)臟痛有很好的鎮(zhèn)痛效果；而2/100 Hz疏密波可刺激3種阿片肽同時(shí)釋放，產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛作用[3]。

PCEA是患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)的一種常用方式，PCA起效快、無鎮(zhèn)痛盲區(qū)，可通過沖擊劑量及時(shí)控制爆發(fā)痛，具有用藥個(gè)體化、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法。本研究結(jié)果顯示，3組間產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明PCEA具有自主性和個(gè)體化優(yōu)勢(shì)，產(chǎn)婦可獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用不僅要考慮產(chǎn)婦是否會(huì)發(fā)生惡心、嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥，還要考慮藥物是否通過泌乳對(duì)新生兒產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果顯示，刺激組術(shù)后4個(gè)時(shí)間段患者鎮(zhèn)痛藥物用量均顯著少于安慰組和空白組，表明HANS刺激能夠?yàn)楫a(chǎn)婦提供較好的鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量，從而減少鎮(zhèn)痛藥物對(duì)產(chǎn)婦和新生兒產(chǎn)生的不良影響，充分體現(xiàn)出經(jīng)HANS刺激后產(chǎn)婦無不良反應(yīng)發(fā)生，且對(duì)新生兒無傷害，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物、不同給藥途徑的鎮(zhèn)痛方式，通過不同藥物間的協(xié)同和互補(bǔ)作用來保證鎮(zhèn)痛效果確切[7]。預(yù)防性鎮(zhèn)痛是在疼痛刺激出現(xiàn)之前使用鎮(zhèn)痛藥物，以減少疼痛刺激向中樞傳導(dǎo)和預(yù)防中樞敏化，從而減輕術(shù)后疼痛[8]。本研究通過預(yù)刺激產(chǎn)婦相應(yīng)穴位，促使其釋放內(nèi)源性阿片肽類及其他物質(zhì)，減輕受損神經(jīng)的炎癥反應(yīng)，提高產(chǎn)婦疼痛閾值，從而獲得預(yù)防性鎮(zhèn)痛的效果。

勞宮穴屬手厥陰心包經(jīng)，功效為寬中理氣；合谷穴屬手陽明大腸經(jīng)，功效為鎮(zhèn)痛利竅、舒經(jīng)活絡(luò)，是古今醫(yī)家常用之鎮(zhèn)痛要穴；足三里屬足陽明胃經(jīng)，功效為健脾和胃、舒經(jīng)活絡(luò)；三陰交屬足太陰脾經(jīng)，是肝、腎、脾三經(jīng)的交匯之穴，功效為健脾利濕、調(diào)和肝腎、舒經(jīng)活絡(luò)。本研究選取以上4個(gè)穴位作為刺激穴位，具有鎮(zhèn)痛利竅、舒經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血、健脾和胃、降逆止嘔、調(diào)理胃腸氣機(jī)等功效。有研究[9-12]結(jié)果表明，經(jīng)皮穴位電刺激可有效預(yù)防由舒芬太尼所致的術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生，顯著降低患者圍術(shù)期惡心、嘔吐的發(fā)生率，其機(jī)制可能與血漿5-HT水平降低有關(guān)。中醫(yī)的觀點(diǎn)認(rèn)為，惡心、嘔吐是機(jī)體氣血運(yùn)行失常、胃失和降、胃氣上逆動(dòng)膈所致。本研究結(jié)果顯示，刺激組產(chǎn)婦術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率分別為13.64%和4.55%，顯著低于安慰組(30.23%和11.63%)和空白組(31.11%和11.11%)；表明術(shù)前行穴位預(yù)刺激，可起到預(yù)先調(diào)理氣機(jī)、和胃降逆的功效，與相關(guān)的研究[11-12]結(jié)論一致。有研究[13]結(jié)果表明，術(shù)后惡心、嘔吐是導(dǎo)致患者滿意度不高和延長(zhǎng)住院時(shí)間的首要原因。本研究結(jié)果顯示，刺激組產(chǎn)婦術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率均顯著低于安慰組和空白組，產(chǎn)婦總體滿意度評(píng)分顯著高于安慰組和空白組，表明產(chǎn)婦總體滿意度較高可能與術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生少有關(guān)。

成功的穴位電刺激除了需選擇合適的刺激穴位，還要選擇合適的刺激參數(shù)，包括頻率、波寬和強(qiáng)度。本研究設(shè)計(jì)刺激組(PCEA聯(lián)合HANS刺激)和安慰組(PCEA聯(lián)合HANS安慰性刺激)是為了遵循隨機(jī)雙盲的原則，將僅行PCEA的患者作為空白組，則無法完成雙盲；空白組與安慰組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用藥總量、PCEA按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)、有效按壓比例，以及術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率和產(chǎn)婦總體滿意度評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與確定電刺激的頻率和節(jié)律是實(shí)施神經(jīng)調(diào)控時(shí)最重要的決定因素的結(jié)論相一致[3]。從倫理的角度出發(fā)，本研究中的電刺激強(qiáng)度由產(chǎn)婦自己決定，以自感最大耐受的強(qiáng)度為限，刺激組產(chǎn)婦所用電刺激的強(qiáng)度不盡相同，究竟多大強(qiáng)度的電刺激能達(dá)到最佳的肽類物質(zhì)釋放效果尚待進(jìn)一步研究。

本研究的不足之處：術(shù)后PCEA設(shè)置為無背景劑量，因所用鎮(zhèn)痛藥物為低濃度局部麻醉藥，作用維持時(shí)間較短，產(chǎn)婦需在夜間多次進(jìn)行PCEA按壓，影響其睡眠質(zhì)量；因此，推薦使用設(shè)置背景劑量的PCEA鎮(zhèn)痛方案，以達(dá)到穩(wěn)定、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。若PCEA按照常規(guī)設(shè)置背景劑量，穴位電刺激能夠減少的鎮(zhèn)痛藥物用量尚待進(jìn)一步研究。此外，由于本研究樣本量較小，相關(guān)的結(jié)論有待于更大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，HANS刺激簡(jiǎn)便、安全、無創(chuàng)，易被產(chǎn)婦接受，有助于行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦獲得較為滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)吐效果，并且減少鎮(zhèn)痛藥物用量，提高產(chǎn)婦滿意度，可作為多模式鎮(zhèn)痛的方式之一在臨床上推廣應(yīng)用。