單子寶 黃 輝 厲 建 李 慧 魏代梅 袁 莉

對于髖部骨折的患者，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯對其術(shù)后認(rèn)知功能的影響小于全身麻醉，不良反應(yīng)發(fā)生率低，是臨床常用的麻醉方式[1-3]。骨折引起的疼痛常導(dǎo)致患者處于強迫體位，影響了行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時患者體位的擺放，導(dǎo)致麻醉穿刺難度增加和操作時間延長[4]。因此，麻醉前的鎮(zhèn)痛尤為重要，采用單一鎮(zhèn)痛方法的效果不佳[5]。近年來，多項研究[6-7]結(jié)果表明，對需手術(shù)治療的老年髖部骨折患者在擺放麻醉體位前采用超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯進(jìn)行鎮(zhèn)痛，起效快、效果佳，且安全性高。本研究通過比較單純的靜脈鎮(zhèn)痛、髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛，以及靜脈鎮(zhèn)痛復(fù)合髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛應(yīng)用于髖部骨折患者麻醉體位擺放時的鎮(zhèn)痛效果，旨在為行髖部骨折手術(shù)麻醉前選擇合適的鎮(zhèn)痛方法提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年10月-2019年4月在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬日照市中醫(yī)醫(yī)院擇期行髖部骨折手術(shù)的患者90例，男49例、女41例；年齡范圍55～85歲，年齡為(68.0±14.2)歲；ASA分級Ⅰ至Ⅲ級。采用隨機數(shù)字表法將患者分為靜脈鎮(zhèn)痛組(靜脈組)、髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛組(阻滯組)、靜脈鎮(zhèn)痛復(fù)合髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛組(復(fù)合組)3組，每組30例。有認(rèn)知功能障礙、椎管內(nèi)麻醉禁忌證、穿刺部位感染的患者除外。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核和批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號為2017PZ006)，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 所有患者入手術(shù)室后開放外周靜脈，予面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度、血壓、心電圖。靜脈組給予舒芬太尼10 μg靜脈注射，3 min后搬動患者擺放麻醉體位。阻滯組于超聲引導(dǎo)下行改良髂筋膜間隙阻滯[8]：患者取仰臥位，將高頻線陣探頭(12 MHz，美國索諾聲公司)置于髂前上棘與肚臍連線之間，確定髂肌之上的髂筋膜。采用平面外進(jìn)針法以5 cm穿刺針(22G)刺破髂筋膜，注入0.9%氯化鈉溶液2 mL，確認(rèn)針尖位置正確后，給予0.375%羅哌卡因30 mL；之后每3 min采用針刺法測試阻滯區(qū)域，針刺感完全消失即感覺阻滯完善；感覺阻滯完善后搬動患者擺放麻醉體位。復(fù)合組于髂筋膜間隙阻滯前給予舒芬太尼10 μg靜脈注射，髂筋膜間隙阻滯方法同阻滯組，感覺阻滯完善后搬動患者擺放麻醉體位。

1.3 麻醉方法 所有患者手術(shù)均行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。麻醉體位為患側(cè)在上，穿刺點取L2至L3或L3至L4椎間隙中較清晰的一個，使用5號腰椎穿刺針進(jìn)行穿刺，見腦脊液流出表示穿刺成功，給予0.75%布比卡因1.5～2.0 mL；阻滯成功后將患者改為平臥位，調(diào)節(jié)麻醉平面至合適位置。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄入手術(shù)室后(T0)、搬動患者前(T1，靜脈組靜脈注射舒芬太尼3 min后、阻滯組和復(fù)合組感覺阻滯完善后)、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺前變換體位時(T2)、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯成功改為平臥位后3 min時(T3)的患者疼痛VAS評分(0分為無痛，3分以下為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛)。記錄髂筋膜間隙阻滯操作時間(超聲探頭接觸皮膚至注藥結(jié)束)、髂筋膜間隙阻滯完善時間(阻滯操作結(jié)束至測試阻滯區(qū)域感覺阻滯完善)、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時間(開始擺放體位至蛛網(wǎng)膜下腔注藥結(jié)束)，以及鎮(zhèn)痛期間呼吸抑制的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較 3組間患者的性別構(gòu)成、年齡、體重的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般情況的比較 (N=30)

2.2 各時間點疼痛VAS評分比較 3組間T0時間點的疼痛VAS評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。靜脈組T1、T3時間點的疼痛VAS評分均顯著低于同組T0時間點(P值均<0.05)，T2時間點的疼痛VAS評分顯著高于同組T0時間點(P<0.05)；阻滯組和復(fù)合組T1至T3時間點的疼痛VAS評分均顯著低于同組T0時間點(P值均<0.05)。阻滯組和復(fù)合組T1、T2時間點的疼痛VAS評分均顯著低于靜脈組同時間點(P值均<0.05)，復(fù)合組T2時間點的疼痛VAS評分顯著低于阻滯組同時間點(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者各時間點疼痛VAS評分的比較 分)

2.3 髂筋膜間隙阻滯操作時間、完善時間和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時間比較 靜脈組和復(fù)合組各有1例因穿刺困難改行普通蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，在統(tǒng)計蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時間時被剔除。阻滯組與復(fù)合組間髂筋膜間隙阻滯操作時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，復(fù)合組髂筋膜間隙阻滯完善時間顯著短于阻滯組(P<0.05)，3組間蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。見表3。

表3 3組髂筋膜間隙阻滯操作時間、完善時間和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時間的比較

2.4 不良反應(yīng)的比較 靜脈組、阻滯組、復(fù)合組呼吸抑制發(fā)生率分別為20.0%(6/30)、0、3.3%(1/30)，靜脈組呼吸抑制發(fā)生率顯著高于阻滯組和復(fù)合組(P值均<0.05)。呼吸抑制均發(fā)生于麻醉穿刺成功改為平臥位后，囑患者用力呼吸后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

有研究[5]結(jié)果顯示，阿片類藥物具有鎮(zhèn)痛效能。另有研究[6]結(jié)果顯示，常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物能提高患者對疼痛的耐受程度，但由于個體間存在較大的差異，難以確定老年患者有效、安全的鎮(zhèn)痛藥物劑量，且用藥后患者可發(fā)生呼吸抑制等不良反應(yīng)。髖部骨折以老年患者居多，多合并不同程度的肺功能下降，較低劑量的鎮(zhèn)痛藥物即可導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，靜脈組T1、T3時間點疼痛VAS評分均顯著低于同組T0時間點，T2時間點的疼痛VAS評分顯著高于同組T0時間點。上述結(jié)果表明，靜脈注射舒芬太尼10 μg可較好地減輕骨折患者靜息狀態(tài)下的疼痛；而在變換體位時患者疼痛加劇，鎮(zhèn)痛相對不足；待蛛網(wǎng)膜下腔阻滯成功后疼痛完全消除，此時鎮(zhèn)痛藥的使用相對過量，有6例患者發(fā)生呼吸抑制。提示，如果在體位變動時增加鎮(zhèn)痛藥的劑量，低氧血癥發(fā)生率可能會進(jìn)一步增高，需給予面罩加壓給氧、置入口咽通氣道或喉罩等通氣支持。本研究結(jié)果顯示，靜脈組呼吸抑制發(fā)生率(20.0%)顯著高于復(fù)合組(3.3%)，其原因可能為復(fù)合組注射舒芬太尼后，持續(xù)的阻滯操作、平面測試等刺激，客觀上對患者起到了持續(xù)的喚醒作用，從而減少呼吸抑制的發(fā)生；待蛛網(wǎng)膜下腔阻滯成功后疼痛完全消失，舒芬太尼的呼吸抑制作用已相對較弱。

髂筋膜間隙注入局部麻醉藥可阻滯腰叢的主要分支股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等，常用于髖部骨折患者圍術(shù)期和術(shù)后鎮(zhèn)痛。與靜脈鎮(zhèn)痛相比，髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛可減少惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生[9]。髂筋膜間隙阻滯的位置不同，其阻滯效果亦不盡相同[10]，對于如何提高阻滯成功率，學(xué)者們進(jìn)行了大量研究。張高峰等[4]認(rèn)為，以髂前上棘與股動脈間的中點、腹股溝韌帶下1.5 cm處作為穿刺點，注入0.5%羅哌卡因20～30 mL的阻滯效果與注入等劑量麻醉藥物的阻滯效果相當(dāng)。張文超等[11]認(rèn)為，改良的髂筋膜間隙阻滯效果(在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3交界點向尾側(cè)2 cm處進(jìn)針到達(dá)髂筋膜間隙后，注入0.4%羅哌卡因15 mL，再以5 mL麻醉藥物阻滯閉孔神經(jīng))較單純的髂筋膜間隙阻滯(在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3交界點向尾側(cè)2 cm處進(jìn)針到達(dá)髂筋膜間隙后注入0.4%羅哌卡因20 mL，再行閉孔神經(jīng)阻滯)起效時間短，阻滯效果更完善。本研究采用超聲引導(dǎo)下的改良髂筋膜間隙阻滯，穿刺點位于腹股溝韌帶上方，其優(yōu)點是股外側(cè)皮神經(jīng)在此區(qū)域走行穩(wěn)定，阻滯效果更佳[12]。

髖關(guān)節(jié)除了受股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)支配外，還受閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)支和坐骨神經(jīng)關(guān)節(jié)支等神經(jīng)支配[13]，故單純的髂筋膜間隙阻滯有其局限性，不能完全緩解髖部骨折引起的疼痛[5]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)合組髂筋膜間隙阻滯完善時間顯著短于阻滯組，且復(fù)合組T2時間點的疼痛VAS評分顯著低于阻滯組同時間點；上述結(jié)果表明，阻滯方法相同的情況下，靜脈注射舒芬太尼可縮短髂筋膜間隙阻滯完善時間，降低疼痛VAS評分。因此認(rèn)為，靜脈鎮(zhèn)痛復(fù)合髂筋膜間隙阻滯更能滿足髖部骨折患者體位變動時的鎮(zhèn)痛需求，且舒適感佳。本研究不足之處為未對靜脈鎮(zhèn)痛藥物和髂筋膜間隙阻滯藥物的最佳劑量進(jìn)行深入研究。

綜上所述，單純髂筋膜間隙阻滯用于髖部骨折患者體位變動時的鎮(zhèn)痛有效，其與靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用的效果更佳，且可縮短阻滯完善時間。