喬 軍，曹 劍，李樂燕，云文科

無癥狀心肌缺血，又稱無痛性心肌缺血，是近年來冠心病防治的重點之一[1],由于無臨床癥狀，發(fā)作隱匿，易被患者忽視，有很大的潛在危險性，更應引起臨床高度重視。動態(tài)心電圖是檢測無癥狀心肌缺血的一項簡便、準確、可重復的無創(chuàng)性檢查技術，對評估無癥狀心肌缺血的預后有重要意義[2]。筆者通過冠心病231例進行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，探討動態(tài)心電圖評價無癥狀心肌缺血的意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013-01至 2017-12在我院就診的冠心病患者231例，臨床診斷符合WH0的冠心病診斷標準，男150例，女81例，年齡40～71歲，平均(59.33±8.5)歲，其中陳舊性心肌梗死108例，心絞痛型123例。

1.2 監(jiān)測方法 常規(guī)采用Mac-5000十二導聯(lián)心電圖描記，動態(tài)心電圖采用世紀今科公司產(chǎn)CCTT12導同步動態(tài)心電圖機及便攜式記錄盒，24 h連續(xù)監(jiān)測并詳細記錄患者生活及活動規(guī)律。

1.3 診斷標準 動態(tài)心電圖診斷心肌缺血采用“三個一”標準:(1)ST段水平或下降型壓低大于1 mm(J點后持續(xù)80 ms)；(2)ST段改變持續(xù)出現(xiàn)時間大于1 min;(3)兩次心肌缺血發(fā)作間隔時間超過1 min。排除左室肥厚、束支傳導阻滯、電解質(zhì)紊亂及干擾、且ST段下移時無心絞痛癥狀發(fā)作者。ST段壓低前后心率較平均心率之差>10次/min為快頻率依賴，<10次/min為慢頻率依賴。

1.4 結(jié)果

1.4.1 缺血性ST-T 改變的檢出率 231例中檢出缺血性ST-T改變200例，檢出率為86.6%；共檢出缺血性ST-T改變4190陣次，其中2937陣次(70.1%)為無癥狀心肌缺血, 1253陣次(29.9%)為有癥狀心肌缺血；發(fā)作頻度為3～31陣次，平均每例發(fā)作21陣次。

1.4.2 ST段壓低發(fā)作與心率的關系 231例患者平均心率72次/min，其中快頻率依賴150例(64.9%),慢頻率依賴49例(21.2%)。

1.4.3 ST段壓低幅度的改變 無癥狀心肌缺血與有癥狀心肌缺血發(fā)作時，ST段壓低幅度分別為(2.05±0.92)mm和(1.92±1.53)mm。持續(xù)時間分別為(8.89±8.42)s和(8.80±7.57)s。

1.4.4 發(fā)作的規(guī)律性 2937陣次無癥狀心肌缺血中1220陣次(41.5%)發(fā)生于6～12時，255陣次(8.7%)發(fā)生于12～18時，908陣次(30.9%)發(fā)生于18～24時，552陣次(18.8%)發(fā)生于24時至次日6時， 可見無癥狀性心肌缺血多發(fā)生在上午6～12時，較少發(fā)生于12～18時。

1.4.5 心律失常情況 231例中檢出室性心律失常129例， 68例為無癥狀心肌缺血, 61例為有癥狀心肌缺血,24 h動態(tài)心電圖還顯示，心肌缺血發(fā)生陣次較多的患者心律失常的發(fā)生率及復雜性均增加。

2 討 論

無癥狀心肌缺血是指冠心病心肌缺血發(fā)作時有心肌缺血的客觀證據(jù),但缺乏心絞痛或類似癥狀的臨床現(xiàn)象。其可能是某些急性心肌梗死致命心律失常，急性左心衰，心源猝死的先兆，由于患者發(fā)作時無明顯臨床表現(xiàn)，容易造成漏診，動態(tài)心電圖可以較好地發(fā)現(xiàn)無癥狀心肌缺血的存在，對指導臨床和預后有重要意義。本組結(jié)果顯示，無癥狀心肌缺血多發(fā)生于6～12時，呈現(xiàn)明顯的晝夜分布規(guī)律，與文獻[2]報道基本一致，這與冠心病患者發(fā)生心絞痛和AMI的時間相吻合，說明無癥狀心肌缺血發(fā)作后可能進一步地誘發(fā)有癥狀心絞痛或猝死[3]。國內(nèi)外研究報道,無癥狀心肌缺血與多種因素有關：(1)缺血心肌數(shù)量較少，缺血時間短促，引起刺激不足[4]；(2)由于神經(jīng)系統(tǒng)損壞，如糖尿病等使心絞痛報警系統(tǒng)失靈，疼痛傳至大腦皮層經(jīng)絡發(fā)生障礙；(3)當心肌缺血范圍小程度較輕或持續(xù)時間短，可能達不到疼痛閾值而表現(xiàn)為無癥狀心肌缺血[5]。近年來通過動態(tài)心電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)心率變化都可使心肌缺血的發(fā)作次數(shù)増加。本組結(jié)果顯示，老年冠心病患者快頻率依賴無癥狀心肌缺血發(fā)生率顯著高于慢頻率依賴,快頻率依賴的機制可能與日?；顒雍蠼桓猩窠?jīng)張力增高，糖皮質(zhì)激素分泌等増加有關，而慢頻率依賴的機制，可能與夜間迷走神經(jīng)張力增加導致冠狀 動脈阻力增加，血流緩慢等因素有關。

總之，無癥狀心肌缺血同樣存在嚴重的冠狀動脈病變，本組對冠心病患者心肌缺血發(fā)作的特點和時間規(guī)律進行研究，對心肌梗死和心臟性猝死的防治有重要意義。