李玉紅，陳前，張沛佩，萬振霞，王慶玲，蘆慶花，毛青青，唐敬海,黃磊

山東省婦幼保健院,濟南 250014

2019年12月以來，新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染引起的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)從我國湖北武漢開始逐漸蔓延至全國。通過采取一系列預防控制和醫(yī)療救治措施，我國境內疫情上升的勢頭得到一定程度的遏制，大多數(shù)省份疫情緩解。但境外的發(fā)病人數(shù)呈上升態(tài)勢，中國將面臨輸入性病例的傳播風險，這為防治我國兒童的疾病疫情提出了新的挑戰(zhàn)[1]。COVID-19作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。國家衛(wèi)健委已經連續(xù)7次修訂其診斷治療方案，這對及時防治COVID-19起到了積極作用[1]。在這次疫情中，與成人病例相比，兒童病例相對較少、癥狀輕、預后較好。目前國內病例數(shù)據(jù)顯示，18歲以下兒童占所有報告病例的2.4%，尚無死亡病例報告[2]。但新生兒SARS-CoV-2感染病例報道較少。鑒于COVID-19感染對新生兒這一特殊弱勢人群可能產生的重要影響和危害,需要制定有關新生兒的感染防控策略和管理方案建議，以便更好指導積極應對新生兒SARS-CoV-2感染。

1 感染途徑

SARS-CoV-2主要經過呼吸道傳播和密切接觸傳播，也可能通過消化道傳播，還可能在密閉空間里通過氣溶膠傳播[1]。目前認為，新生兒SARS-CoV-2感染的途徑風險最大的是密切接觸者的接觸傳播及飛沫傳播(照護者、家庭成員、家庭來訪者)，尚沒有母嬰垂直傳播的證據(jù)[3～8]。由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應注意糞便及尿對環(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播。

2 臨床表現(xiàn)

新生兒尤其早產兒的癥狀表現(xiàn)可能更為隱匿，無特異性，需要新生兒醫(yī)生仔細觀察與甄別。部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為精神弱、呼吸急促。根據(jù)目前的流行病學調查顯示，該病的潛伏期為1～14 d，中位數(shù)為3 d，但也有潛伏期長達24 d的報道[9]。新生兒感染后臨床表現(xiàn)可能不典型，可分為輕癥感染、普通型感染和重癥感染、危重型感染。具有輕微發(fā)熱、咳嗽、干咳或有痰癥狀，影像學未見肺炎改變?yōu)檩p癥感染。具有發(fā)熱、呼吸道癥狀，影像學可見肺炎表現(xiàn)為普通型感染。符合以下任意一條：出現(xiàn)氣促，RR≥60次/min，除外發(fā)熱和哭鬧的影響；靜息狀態(tài)下氧飽和度≤92%；輔助呼吸(呻吟、鼻翼扇動、三凹征)，發(fā)紺，間歇性呼吸暫停；出現(xiàn)嗜睡、驚厥；拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征為重癥感染[1]。符合以下情況之一者為危重癥感染[1]：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；出現(xiàn)休克；②合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。重型、危重型臨床預警指標[1]包括呼吸頻率增快；精神反應差、嗜睡；乳酸進行性升高；影像學顯示雙側或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內病變快速進展。

3 實驗室和其他輔助檢查

3.1 一般檢查 可見外周血白細胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細胞計數(shù)正?；驕p少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反應蛋白(CRP)和血沉升高，降鈣素原正常。嚴重者D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。重型、危重型患者常有炎癥因子升高。

3.2 病原學檢查 采用RT-PCR和(或)NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸[1]。檢測下呼吸道標本(痰或氣道抽取物)更加準確。標本采集后需盡快送檢。

3.3 血清學檢查[1]新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發(fā)病3～5 d后開始出現(xiàn)陽性，IgG抗體滴度恢復期較急性期有4倍及以上增高。

3.4 胸部影像學檢查 早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯。進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。

3.5 肺組織病理改變觀察[1]目前有限的尸檢和穿剌組織病理觀察結果顯示，COVID-19以肺臟和免疫系統(tǒng)損害為主，肺臟呈不同程度的實變，肺內支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內可見黏液及黏液栓形成，少數(shù)肺泡過度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成，其他臟器因基礎病不同而不同，多為繼發(fā)性損害。

4 診斷及鑒別診斷

4.1 流行病學史 發(fā)病前14 d內有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；發(fā)病前14 d內與SARS-CoV-2感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；發(fā)病前14 d內曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；聚集性發(fā)病2周內在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀的病例[1]。

4.2 疑似病例 SARS-CoV-2感染確診產婦所生新生兒屬于疑似病例。另外，患兒符合臨床流行病學史和臨床表現(xiàn)，但尚無實驗室確認依據(jù)者屬于疑似病例。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀(需警惕消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的情況[6])；具有上述COVID-19影像學特征；發(fā)病早期白細胞計數(shù)正常或降低，淋巴細胞計數(shù)正?；驕p少。有流行病學史中的任何1條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條；無明確流行病學史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條，均可判定為疑似病例。疑似病例排除需滿足：連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔24 h)，且發(fā)病7 d后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性。

4.3 確診感染病例 滿足疑似病例標準，且具備以下病原學證據(jù)之一，可確診。即：實時熒光定量PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性；血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期4倍及以上升高[1]。

4.4 鑒別診斷 主要需要與其他病毒和細菌等所致的新生兒肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)，以及其他原因如嚴重窒息、新生兒敗血癥、B族溶血性鏈球菌感染、胎糞吸入綜合征等引起的新生兒ARDS進行鑒別。

5 治療方法[10]

強調早識別、早隔離、早診斷及早治療的“四早”原則。目前尚無有效且安全應用于新生兒的抗新型冠狀病毒藥物。治療以營養(yǎng)支持、呼吸支持和對癥治療為主。

5.1 隔離治療原則 所有疑似及確診新生兒應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫(yī)院隔離治療。實施有效的單間安置和執(zhí)行接觸隔離、飛沫隔離措施和在進行容易產生氣溶膠時執(zhí)行空氣隔離措施。

5.2 一般支持治療 目前尚無有效的抗冠狀病毒藥物。所有疑似或確診新生兒應盡早收入新生兒隔離病房監(jiān)護與治療，臨床以對癥、支持治療為主，維持水、電解質內環(huán)境平衡，積極給予配方奶等腸內營養(yǎng)支持，避免母乳喂養(yǎng)，隔離治療的產婦治愈后可考慮母乳喂養(yǎng)。必要時輔以腸外營養(yǎng)，確保充足的液體和熱卡供應，盡量避免氣道內操作。密切監(jiān)測病情變化。

5.3 抗病毒治療 目前尚無有效的抗SARS-CoV-2藥物[11]。成人使用的抗病毒藥物在新生兒COVID-19中的安全性和有效性尚不確定。

5.4 抗菌藥物的使用 避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗生素。

5.5 免疫調節(jié)治療 鑒于新生兒特點，不建議應用糖皮質激素。對于重型和危重型患兒可酌情使用靜脈用丙種球蛋白，推薦1.0 g/(kg·d),連用2 d；或者400 mg/(kg·d),連用5 d。

5.6 重癥病例的治療 在對癥治療的基礎上，積極防治并發(fā)癥，并進行有效的器官功能支持。對于以“白肺”為表現(xiàn)的重癥ARDS患兒，大劑量肺表面活性物質(PS)、一氧化氮吸入，高頻振蕩通氣可能具有療效。對于危重的病例，必要時需要實施持續(xù)腎替代治療與體外膜肺治療。

6 出院標準

滿足以下條件者可解除隔離出院。即：體溫正常3 d以上、臨床癥狀好轉，肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善，痰、鼻咽拭子等呼吸道標本核酸檢測連續(xù)兩次陰性(間隔至少24 h)。要求出院后繼續(xù)進行14 d的隔離管理和健康狀況監(jiān)測，有條件的居住在通風良好的單人房間，并在出院后第2、笫4周到醫(yī)院隨訪、復診[1]。

7 預防[12]

新生兒盡量減少不必要的外出，減少接觸外界的機會，減少到醫(yī)院的次數(shù)，避免交叉感染。減少接觸外來人員，新生兒的照護盡量做到專人護理。照護人員要求身體健康，具有良好的衛(wèi)生習慣；每次接觸新生兒前后、喂奶前、處理大小便后嚴格洗手。居室每天通風2次，每次半小時以上，通風期間建議新生兒另居其他室。

做好醫(yī)院感染控制管理[13,14,16,17]。所有門診新生兒病例需經醫(yī)院統(tǒng)一分診，如有發(fā)熱，進入發(fā)熱門診通道就診；沒有發(fā)熱門診的醫(yī)療機構按規(guī)定將發(fā)熱新生兒轉診至本地具備條件的機構救治。符合住院標椎的發(fā)熱新生兒，應單間隔離收治。提前通知新生兒病房做好防護。組織專家組會診以明確診斷，排除新型冠狀病毒感染。對每一位入院的新生兒要詳細詢問其母親、家庭成員、照護者、曾經接觸過的人員是否存在流行病學史，并要求患兒家屬簽署新冠肺炎流行病學告知書。確診感染新生兒患者，按照國家衛(wèi)生健康委要求轉診至定點醫(yī)院收治。

新生兒病房及重癥監(jiān)護室(NICU)管理嚴格遵照國家衛(wèi)生健康委員會《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》和《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫(yī)用防護使用范圍指引(試行)》的要求執(zhí)行[13～17]?；静》抗芾碇贫龋核刑峁┊a科或新生兒醫(yī)療救治發(fā)熱機構均要設置隔離病房，具有專用通道。新生兒科劃定為過渡病房、隔離病房及普通病房。患兒入科前根據(jù)分診情況，確定進入何種病房。疑似病例應單人單間隔離治療，置于溫箱中，不使用開放式遠紅外輻射臺，物品專用。新生兒病房及NICU探視與陪護制度：①在SARS-CoV-2流行期間，暫停探視，暫停袋鼠式護理和其他家庭參與式陪護，醫(yī)生通過電話或微信與家屬溝通告知病情；②暫停送母乳或捐贈母乳，盡量減少家屬來院頻率；③新入院、出院和有其他特殊需要的患兒家屬，需經醫(yī)院統(tǒng)一監(jiān)測排查方能進入，僅允許1名家長與新生兒科醫(yī)護人員接觸。

如果患兒住院期間出現(xiàn)疑似或確診SARS-CoV-2感染癥狀，需執(zhí)行以下措施：立即單間隔離或轉診到定點收治醫(yī)院或定點醫(yī)院新生兒科；患兒所在房間在徹底消毒處理前禁止再收治患兒；所在房間的其他患兒均入單間進行醫(yī)學隔離觀察，等待疑似患兒確診消息，如果排除新型冠狀病毒感染，解除隔離，如果確診，觀察14 d；患兒所在房間終末消毒優(yōu)先采用過氧化氫霧化或氣化消毒，或含氯制劑噴灑消毒；將確診患兒產生的廢棄物放置于雙層黃色醫(yī)療廢物袋內，采用鵝頸結式封口，分層封扎，離開房間前加套一層醫(yī)療廢物袋，在封口標簽和交接登記時注明“新冠”，單獨交接[18]。

在SARS-CoV-2感染流行期間，新生兒病房面臨設備、人員的嚴峻挑戰(zhàn)，必須充分考慮困難。對于SARS-CoV-2感染必需的防護設備包括口罩、隔離衣、護目鏡等，以及患兒生命支持設備需要充分準備，人員做到合理調配，確保醫(yī)療質量和安全。

8 疑似及確診新型冠狀病毒感染孕婦的新生兒處理[12]

8.1 疑似 SARS-CoV-2感染孕婦新生兒處理產科與新生兒科保持溝通，如發(fā)現(xiàn)產前疑似病例，通知新生兒科，告知高危產婦信息。產科如產時發(fā)現(xiàn)產婦疑似病例，提前呼叫新生兒科醫(yī)生，使其有充足時間穿戴防護裝置。在隔離產房進行復蘇準備，新生兒科醫(yī)師進入前著三級防護。分娩新生兒收入單間隔離病房觀察，等待母親診斷結果。如疑似產婦隨后SARS-CoV-2檢測為陰性，新生兒一般情況好，可隨母親進行母嬰同室；如新生兒反應欠佳，有呼吸困難等相應表現(xiàn)，收入新生兒科觀察治療。如疑似產婦隨后SARS-CoV-2檢測為陽性，新生兒進入隔離病房進行隔離診療。

8.2 確診SARS-CoV-2感染孕婦新生兒處理流程 危重癥孕母立即進入重癥監(jiān)護病房并在條件允許時盡快轉運定點診治醫(yī)療機構，隔離收治，產兒科共同制訂分娩決策。產婦由感染科治療為主，產婦與新生兒分開隔離，新生兒建議隔離14 d。新生兒需積極進行病原學檢查以明確診斷。期間不建議母乳喂養(yǎng)，隔離治療的產婦治愈后，方可考慮母乳喂養(yǎng)。確診感染新生兒按照國家衛(wèi)生健康委員會要求轉入定點醫(yī)院救治。

目前關于新生兒SARS-CoV-2感染病例的報道較少，NICU防控策略建議是根據(jù)目前SARS-CoV-2感染相關的研究進展和救治經驗，并借鑒既往冠狀病毒感染防控經驗的基礎上制訂提出的。隨著對SARS-CoV-2感染認識的深入，今后新生兒SARS-CoV-2防控策略還將進一步完善和更新。