陳麗玲，蔡曉琳，張偉玲，陳肅霜

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州)

0 引言

化學(xué)藥物治療(簡(jiǎn)稱化療)是目前治療腫瘤的 3 大主要手段(放療、手術(shù)、化療)之一，在腫瘤治療中的作用及地位逐步得到人們接受和認(rèn)可[1]。化療對(duì)惡性骨腫瘤的治療占重要的位置?；熕幬镆鸬牟涣挤磻?yīng)中，骨髓抑制是發(fā)生率最高的劑量限制性不良反應(yīng)，最先表現(xiàn)為白細(xì)胞數(shù)目下降[2]。世界衛(wèi)生組織將骨髓的抑制程度分為I～Ⅳ度， Ⅳ度骨髓抑制主要表現(xiàn)為白細(xì)胞Ⅳ度減少。嚴(yán)重的骨髓抑制不僅妨礙治療計(jì)劃的實(shí)施和臨床療效，而且可危及患者生命，已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腫瘤治療的瓶頸[3]。為預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，使患者安全渡過骨髓抑制期，筆者對(duì)2013 年1 月至2017 年12 月在我院就診的100 例實(shí)施新輔助化療引起Ⅳ度骨髓抑制的惡性骨腫瘤患者進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2013 年1 月至2017 年12 月期間在本科行新輔助化療導(dǎo)致Ⅳ度骨髓抑制的100 例惡性骨腫瘤患者。本組男53 例，女47 例，年齡7～67 歲，平均年齡25.1 歲。其中骨肉瘤73 例，尤文肉瘤4 例，滑膜肉瘤6 例，橫紋肌肉瘤2 例，間葉源性惡性腫瘤4 例，軟骨肉瘤1 例，上皮樣肉瘤1 例，神經(jīng)鞘瘤肺轉(zhuǎn)移1例，纖維肉瘤3 例，其余惡性腫瘤5 例。首次化療21 例，多次化療79 例，化療方案均為新輔助化療方案，其中33 例阿霉素+多西他賽，13 例異環(huán)磷酸胺方案，12 例異環(huán)磷酸胺+阿霉素，11例長春新堿+阿霉素+異環(huán)磷酰胺，10 例阿霉素+奈達(dá)鉑，9例順鉑+阿霉素，3 例阿霉素+紫杉醇脂質(zhì)體，3 例甲氨蝶呤+阿霉素，2 例培美曲賽二鈉+阿霉素方案，1 例阿霉素+長春新堿方案，1 例多美素+伊立替康，1 例賽珍+奧先達(dá)+VP-16+阿霉素，1 例依托泊苷+異環(huán)磷酸胺+阿霉素。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者的病理結(jié)果均為惡性骨腫瘤，并于本科室行新輔助化療治療。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)抗癌藥物毒副反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)，均為Ⅳ度骨髓抑制，以白細(xì)胞作為療效觀察標(biāo)準(zhǔn)；(2)化療前所有患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖均無明顯異常，白細(xì)胞均在正常水平及以上，無明顯化療禁忌證。

1.2 治療方法

骨髓抑制的高峰期為化療后第7～10 天，出院前主管醫(yī)生會(huì)派發(fā)院外醫(yī)囑及聯(lián)系方式，主管護(hù)士告知患者預(yù)防骨髓抑制注意事項(xiàng)。院外醫(yī)囑有骨髓抑制分度、急查血常規(guī)時(shí)間、預(yù)防性注射升白細(xì)胞、血小板藥物的方法、發(fā)燒及腹瀉患者的處理方法、隨訪電話、需返院治療的癥狀。血常規(guī)正常隔天查一次血，白細(xì)胞或血小板低于正常值時(shí)每天查血常規(guī)。具體入院后的治療措施：(1)應(yīng)用聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液及重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液，給予PEG-rhG-CSF 3mg/w 及G-CSF 300ug/Bid/d。(2)應(yīng)用重組人白介素-11 注射液或重組人血小板生成素注射液，給予巨和粒3mg/Bid/d 或特比澳15000U/d。(3)抗感染治療，未合并感染的患者，使用頭孢類廣譜抗生素預(yù)防感染，如：安可欣，西力欣，新泰林，羅氏芬等。當(dāng)發(fā)生感染時(shí)，根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物，主要有來可信、舒普深、他格適、穩(wěn)可信、強(qiáng)林坦、泰能、復(fù)達(dá)欣等，三天復(fù)查一次血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，直到結(jié)果為陰性為止。使用時(shí)間7-21d。(4)輸血治療，我院加強(qiáng)臨床用血管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、科學(xué)、合理輸血，杜絕不必要的輸血。骨髓抑制患者血小板≤25×109/L，給予輸注血小板，血紅蛋白＜60g/L，給予輸注紅細(xì)胞懸液。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

每日查血常規(guī)情況，根據(jù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)情況判斷患者骨髓造血功能好轉(zhuǎn)情況，治療1 周后白細(xì)胞＞4×109/L 為效果顯著，白細(xì)胞上升未達(dá)4×109/L 為有效果，白細(xì)胞無改變或降低為無效果。

1.4 結(jié)果

骨髓抑制的100 例患者，經(jīng)過綜合治療后，骨髓造血功能在2～11d 內(nèi)恢復(fù)正常，平均4.76 天，復(fù)查肝功能、心電圖均未見明顯異常。100 例患者骨髓造血功能改善總有效率100%，即效果顯著82 例，有效果18 例，無效果0 例。腹瀉、腹痛的患者6 例，發(fā)熱28 例，血便3 例，呼吸道感染4 例，革蘭陰性桿菌感染1 例，革蘭陽性菌感染1 例，闌尾炎1 例，真菌感染1 例，感染產(chǎn)單核李斯特菌1 例，切口膿腫1 例。10 例感染患者使用抗生素后體溫恢復(fù)正常。

2 護(hù)理

2.1 保護(hù)性隔離

Ⅳ度骨髓抑制患者，因血液內(nèi)的白細(xì)胞與粒細(xì)胞減少導(dǎo)致抵抗力降低，易繼發(fā)感染，100 例患者均提供單間或無菌層流病房，進(jìn)行保護(hù)性隔離。保持病房合適的溫濕度，溫度控制在18℃～22℃，相對(duì)濕度控制在50%～60%。病房紫外線消毒30min，每日2 次，每日用含氯消毒液擦拭地面、床頭柜，每日7AM 與7PM 給予通風(fēng)，保持空氣清新。做好陪人管理探視制度，限制患者家屬探視，探視時(shí)均需戴口罩、帽子、鞋套及手衛(wèi)生?；颊唢嬍臣安途弑仨毥?jīng)過嚴(yán)格的清潔及消毒等處理，床上用品需三日更換一次，醫(yī)療器械需專人專用或定時(shí)消毒，醫(yī)務(wù)活動(dòng)時(shí)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，控制院內(nèi)感染的發(fā)生。

2.2 心理護(hù)理

惡性骨腫瘤患者主要發(fā)病年齡為青壯年，且致殘率和致死率高[4]，患者易對(duì)疾病恐懼、悲觀、絕望，而化療本身引起的各種不良反應(yīng)使患者舒適度降低，更易在不良情緒上增加消極抵抗心理。因此，在骨髓抑制治療期間，要給患者介紹成功病例，給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，增加患者的依從性，有益于治療的順利進(jìn)行。在病情允許的情況下，可使用電子游戲、影視劇、音樂等轉(zhuǎn)移患者注意力，使患者從不良情緒中抽離。

2.3 口腔護(hù)理

Ⅳ度骨髓抑制患者易合并口腔疾病，指導(dǎo)患者飯后使用軟毛牙刷刷牙，每次刷完牙，把牙刷清干凈，放于干燥的地方，避免滋生細(xì)菌。本組患者有23 例出現(xiàn)不同程度的口腔潰瘍，根據(jù)患者口腔pH 值情況，選擇不同溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，動(dòng)作輕柔避免損傷黏膜，護(hù)理前后注意觀察口腔黏膜情況。20 例患者采用依信漱口液漱口，3 例患者口腔潰瘍疼痛明顯，予使用喉風(fēng)散，涂在潰瘍處，以減輕疼痛，涂抹時(shí)應(yīng)和傷口垂直方向輕輕給藥，勿用力涂抹，以免傷口二度傷害，經(jīng)治療5 天后口腔潰瘍好轉(zhuǎn)。

2.4 營養(yǎng)護(hù)理

惡性骨腫瘤患者，腫瘤消耗機(jī)體能量大，化療期間出現(xiàn)食欲下降、惡心、嘔吐等易使患者營養(yǎng)不足。回顧100 例患者，化療后2-12 日開始發(fā)生嚴(yán)重骨髓抑制，合理的營養(yǎng)支持能幫助患者安全渡過骨髓抑制。先評(píng)估患者疾病及飲食情況，再根據(jù)營養(yǎng)需求，制定相應(yīng)的飲食計(jì)劃，保證患者每日的營養(yǎng)需要量及飲水量，以此提高機(jī)體免疫力水平，若不能經(jīng)口進(jìn)食者可給予腸外營養(yǎng)支持：靜脈輸注氨基酸，脂肪乳，白蛋白，維生素等營養(yǎng)藥物。能經(jīng)口進(jìn)食者給予高蛋白、高能量、富含維生素的軟食，如粥、奶昔、軟性水果如香蕉、蘋果泥、馬鈴薯泥、煮過的麥片、水煮蛋或炒蛋等。

2.5 嚴(yán)密觀察，預(yù)防出血

監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率、血壓情況，每班觀察患者全身皮膚有無皮下出血點(diǎn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并記錄。當(dāng)患者PLT＜20×109/L 時(shí)，給予絕對(duì)臥床，警惕患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血，密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、有無頭痛、視力模糊、噴射性嘔吐等，保持大便通暢，避免高壓力性的行為，如用力排便、咳嗽或打噴嚏，以免造成血管破裂。禁止服用阿司匹林類的消炎退燒止痛藥，刷牙時(shí)要用軟毛牙刷，擤鼻涕時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免用指頭挖鼻孔，以免弄傷鼻黏膜而出血不止。

2.6 皮膚護(hù)理

骨髓抑制患者容易出現(xiàn)皮膚黏膜感染，應(yīng)保持床單位清潔、干燥，衣著盡量以寬松、柔軟為主，定時(shí)協(xié)助翻身，必要時(shí)使用啫喱墊，泡沫性敷料保護(hù)皮膚。使用心電監(jiān)護(hù)時(shí)，血壓袖帶隨用隨上，避免長期束縛患者致使上臂出現(xiàn)皮下出血。盡量減少侵入性操作，穿刺后拔針時(shí)，針眼處予干棉簽壓迫止血5 min 以上，血小板降低患者壓迫止血5-10min，并慎用止血帶。

3 小結(jié)

化療是治療惡性骨腫瘤的常規(guī)手段之一，骨髓抑制會(huì)直接影響患者化療進(jìn)程及質(zhì)量，尤其是Ⅳ度骨髓抑制的患者更易并發(fā)出血、口腔及身體各部分的感染等并發(fā)癥，不僅增加患者住院費(fèi)用，更降低患者舒適度，增加患者抵抗心理。通過積極預(yù)防性使用抗菌藥物防治感染、營養(yǎng)支持、輸血等方面的綜合治療，能有效改善骨髓抑制程度?？傊瑦盒怨悄[瘤患者化療后骨髓抑制臨床表現(xiàn)多樣，經(jīng)綜合護(hù)理干預(yù)能顯著改善患者預(yù)后，提高患者生存期均具重要意義。