何文嬌，王林

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，天津)

0 引言

上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS)是指各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和(或)增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽綜合征。臨床特征為持續(xù)咳嗽＞4 周，伴有白色泡沫痰(過(guò)敏性鼻炎)或黃綠色膿痰(鼻竇炎)，咳嗽以晨起或體位變化時(shí)為甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復(fù)清咽，咽后壁濾泡明顯增生，有時(shí)可見(jiàn)鵝卵石樣改變，或見(jiàn)黏液樣或膿性分泌物附著等癥狀[1]。UACS 是引起兒童尤其是學(xué)齡前與學(xué)齡期兒童慢性咳嗽第2 位主要病因[2]，現(xiàn)將近年來(lái)中醫(yī)藥治療UACS 的研究進(jìn)展綜述如下。

根據(jù)本病臨床表現(xiàn)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)尚無(wú)對(duì)應(yīng)的疾病名稱，考慮慢性咳嗽為主要癥狀可歸屬于 “久咳”，又因常伴有鼻塞、流涕、清咽等局部癥狀，可屬“鼻淵”、“鼻鼽”、“慢喉痹”、“慢乳蛾”等范疇。

1 病因病機(jī)

向希雄教授[3]認(rèn)為本病應(yīng)肺鼻同治，其邪多與風(fēng)、痰、瘀有關(guān)， 病位在鼻、咽、喉、肺，風(fēng)痰戀肺， 郁而化熱， 鼻竅不利，肺失宣降為本病的基本病機(jī)。陳文霞教授[4]認(rèn)為，本病病機(jī)多與風(fēng)、火、痰有關(guān)，主要在痰，風(fēng)邪夾雜他邪，由口鼻而入，肺上通鼻竅，外合皮毛，咽喉為肺之門戶，風(fēng)邪襲肺，肺衛(wèi)陽(yáng)氣困遏，致鼻竅不利，出現(xiàn)鼻塞、流清涕癥狀。認(rèn)為腺樣體肥大乃肺、脾、肝交雜致病，歸其病因病機(jī)為氣滯、血瘀、痰結(jié)。姚晶瑩教授[5]認(rèn)為小兒素體陰虛體質(zhì)為主，而亦化熱生風(fēng)，衛(wèi)外功能不足而亦傷于外來(lái)風(fēng)邪，病機(jī)總屬陰虛內(nèi)熱，內(nèi)外風(fēng)和邪。

2 辯證分型

目前尚未有完全針對(duì)兒童UACS 的統(tǒng)一辯證分型，臨床上大多將歸于咳嗽分型。據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)兒科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]及第九版《中醫(yī)兒科學(xué)》[7]，咳嗽的證型為風(fēng)寒襲肺、風(fēng)熱犯肺、痰熱壅肺、痰濕蘊(yùn)肺、肺氣虧虛及肺陰虧虛證。據(jù)王雪峰教授主編的《中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)》中兒童慢性咳嗽章節(jié)中醫(yī)證型分類標(biāo)準(zhǔn)，及王教授臨證經(jīng)驗(yàn)擬定[8]咳嗽證型為風(fēng)伏肺絡(luò)證，痰熱蘊(yùn)肺證，痰濕蘊(yùn)肺證，肝火犯肺證，食火犯肺證，肺脾氣虛證，肺陰虧虛證，肺胃氣逆證。

3 治療

3.1 辯證論治

3.1.1 宣肺祛風(fēng)法

郭捷等[9]將60 例UACS 患者隨機(jī)均分為兩組，分別采用中醫(yī)祛風(fēng)宣肺法中藥(紫蘇葉6g、薄荷6g、防風(fēng)10g、蒼耳草15g、炙麻黃5g、苦杏仁10g、佛耳草15g、款冬花10g、地龍10g、炙甘草5g、黃芪10g、炒白術(shù)10g)治療(中藥組)和氯雷他定片或氯雷他定糖漿聯(lián)合丙酸氟替卡松鼻噴治療(對(duì)照組)。結(jié)果治療2 周后，中藥組在改善咳嗽癥狀評(píng)分和VAS評(píng)分方面均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05 或P＜0.01)。中藥組總有效率與對(duì)照組相仿(96.7%vs.80.0%)(P＞0.05)，顯效率優(yōu)于對(duì)照組(53.3%vs.10.0%)(P＜0.01)。

3.1.2 疏風(fēng)化痰法

劉格[10]將60 例UACS 患兒隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組各30 例。治療組用疏風(fēng)化痰止咳方(辛夷3g、麻黃4g、杏仁5g、桔梗3g、炙甘草4g、射干5g、前胡5g、浙貝母5g)。兼鼻癢、流清涕加細(xì)辛3g、蘇葉5g；兼流膿涕、咯吐黃稠痰、舌苔黃加魚腥草10g、桑白皮6g 治療，對(duì)照組用西藥常規(guī)治療，療程均為14 天。結(jié)果治療組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)。俞景茂教授[11]認(rèn)為UACS 的主要病機(jī)在于風(fēng)痰留戀鼻咽，肺失宣降，故治法在于宣肺利咽，化痰止咳。并以止嗽散止咳化痰，蟬衣、炙麻黃、辛夷宣肺通竅祛風(fēng)，久病傷陰，予以北沙參養(yǎng)陰清肺。

3.1.3 疏風(fēng)清熱法

馮碩[13]等將106 例UACS 風(fēng)熱犯肺證患兒隨機(jī)分為2組，對(duì)照組53 例給予常規(guī)西藥治療治療，觀察組53 例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予通竅止咳湯(生薏苡仁、魚腥草各15 g，柴胡、牛蒡子、前胡、枳殼各10 g，辛夷、白芷、菊花、桔梗、苦杏仁、川芎、赤芍各6 g，黃芩、薄荷各5 g，麻黃3 g)治療，2 組均連續(xù)治療4 周。評(píng)估2 組臨床療效，比較2 組單項(xiàng)癥狀(咳嗽、咳痰、鼻鼻塞、流涕、咽部體征)積分和血清Th1、Th2 細(xì)胞因子[干擾素γ(IFN-γ)、白細(xì)胞介素-27(IL-27)、IL-4、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]水平變化情況，隨訪3 個(gè)月復(fù)發(fā)情況。結(jié)果觀察組治療后總有效率為94.3%(50/53)，明顯高于對(duì)照組的79.2%(42/53)(P＜0.05)；2 組治療后咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕及咽部體征積分均明顯低于治療前(P 均＜0.05)， 且觀察組上述癥狀積分均明顯低于對(duì)照組(P 均＜0.05)；2 組治療后血清IFN-γ、IL-27 水平均明顯高于治療前(P 均＜0.05)，血清IL-4和TNF-α 水平均明顯低于治療前(P 均＜0.05)， 且觀察組以上血清Th1、Th2 細(xì)胞因子水平改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均＜0.05)；觀察組復(fù)發(fā)率為15.1%(8/53)，顯著低于對(duì)照組的32.1%(17/53)(P＜0.05)。

3.1.4 清潤(rùn)祛風(fēng)法

姚晶瑩教授[5]重在調(diào)整小兒陰虛內(nèi)熱，治療小兒UACS陰虛內(nèi)熱證，證見(jiàn)咳嗽以干咳、痙咳為主，無(wú)痰或痰少質(zhì)黏，感咽部有物附著，時(shí)有咯嗓；鼻塞，或流黃稠鼻涕；手足心熱，寐時(shí)盜汗，形體多消瘦，部分患兒脾氣急躁易怒，小便黃，大便偏干，舌質(zhì)暗紅或有苔剝脫，脈細(xì)數(shù)或指紋紫于風(fēng)關(guān)[14]。以清潤(rùn)、祛風(fēng)要自擬“治鼻一號(hào)”方(生地黃、黃芩、薄荷、黃連、蒼術(shù)、防風(fēng)、葛根、藿香、菊花、荊芥、蒲公英、茵陳蒿、梔子、紫蘇梗、蟬蛻、鉤藤、辛夷、甘草)，臨床上取得較好療效。

3.2 成藥治療

李民[15]將UACS 患兒106 例，根據(jù)不同治療方法分為兩組，對(duì)照組(n=53)給予常規(guī)治療，觀察組(n=53)在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予小兒肺熱咳喘口服液治療，對(duì)比兩組患兒治療前后中醫(yī)癥狀積分和TNF-α、IL-4 水平以及臨床療效。結(jié)果觀察組中醫(yī)癥狀積分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義(P＜0.05)。觀 察 組TNF-α、IL-4 水 平 明 顯 優(yōu) 于 對(duì) 照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者臨床療效對(duì)比92.45%vs71.70%差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.3 外治法

于閱盡等[16]將110 例UACS 慢性咳嗽患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各55 例。2 組均口服氯雷他定1 周，鼻腔吸人糖皮質(zhì)激素1 月。治療組在此基礎(chǔ)上加用中醫(yī)定向透藥治療儀輔助治療，配套藥貼(藥液組成：木瓜、蒲公英、桅子)。治療結(jié)束后，貼片保留2～4 小時(shí)。對(duì)照組不予藥物導(dǎo)入治療。結(jié)果 治療組和對(duì)照組患兒第5 天和第10 天的咳嗽評(píng)分與治療前基線水平相比，分別都呈下降趨勢(shì)(P＜0.001)，治療組在第10 天的咳嗽評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P=0.035)；對(duì)照組復(fù)發(fā)率明顯高于治療組(P＜0.05)；治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。陳瑩等[17]將70 例UACS 患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組， 每組35 例。對(duì)照組予以手法治療(補(bǔ)脾經(jīng)200 次、平肝清肺200 次、運(yùn)內(nèi)八卦100 次、按揉迎香穴100次、揉天突200 次、推膻中100 次、點(diǎn)揉豐隆100 次、按揉肺俞100 次、捏脊5 遍)。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行穴位貼敷，選穴為雙側(cè)肺俞、脾俞、天突、膻中穴位， 采用南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院“止咳貼” (麻黃、杏仁、桔梗、前胡、百部、蟬蛻、生石膏、陳皮、半夏、甘草等)，每次貼敷4 h。兩組治療每天1 次，5 次為1 療程， 共治療1 個(gè)療程。結(jié)果治療組和對(duì)照組總有效率分別為94.2%和85.7%， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.769，P=0.029)，治療組和對(duì)照組愈顯率分別為54.2%和28.6%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=1.429， P=0.232)。劉文可[18]等根據(jù)癥狀體征將兒童UACS 辨證分型，臨床多見(jiàn)風(fēng)邪外襲型、肺脾氣虛型、肺胃熱盛型、痰濕壅盛型以及肺陰虛型。根據(jù)原發(fā)疾病又可將本病分為鼻源性咳嗽和咽喉源性咳。采用小兒推拿手法，通過(guò)辨病與辨證相結(jié)合、整體與局部治療相結(jié)合，標(biāo)本兼顧，取得確且療效。

4 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，西醫(yī)對(duì)兒童UACS 的病因病機(jī)及發(fā)病機(jī)制仍在不斷探索階段，治療方法大多采用針對(duì)單一癥狀的手段，但對(duì)本病整體改善及長(zhǎng)期治療療效欠佳。中醫(yī)藥充分結(jié)合整體辯證與局部審查的辨病辯證思路，通過(guò)對(duì)UACS 患兒的內(nèi)外調(diào)整，改善其總體癥狀，不僅在方法上探索出了更多易于患兒及家長(zhǎng)接受且療效肯定的治療手段，而且從疾病的遠(yuǎn)期控制來(lái)看也有很好的功效。但從近幾年文獻(xiàn)來(lái)看，由于UACS 臨床癥狀及體征的多樣性，各研究的治療標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，缺乏統(tǒng)一，且多數(shù)未施行盲法，在研究質(zhì)量方面有待提高，故以后需要樣本量更大、更加標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的臨床研究以更好的發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，減少兒童UACS 發(fā)病率，助于兒童健康成長(zhǎng)。