李雅迪，楊雅惠，任越藍(lán)，許紅峰

(新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，新疆 烏魯木齊)

0 引言

高血壓(hypertension)是指以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要特征(收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg)，可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的心血管綜合征[1]。 我國人口中高血壓的患病率為23.2%，估計(jì)為2.245 億例[2]，并且仍呈現(xiàn)繼續(xù)上升趨勢。高血與腦卒中、冠心病事件、心血管病死亡的風(fēng)險(xiǎn)有直接的正相關(guān)關(guān)系。[3-6]精神疾病，如抑郁，是高血壓的危險(xiǎn)因素之一。相關(guān)研究表明，抑郁癥患者患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群[7]。合并抑郁大大增加了患者心腦血管事件發(fā)病率， 患者和他們的家人將承受著沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 高血合并壓抑郁的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

抑郁狀態(tài)歸于中醫(yī)“郁證”、“臟躁”、“百合病”、“卑惵”等范疇。早期醫(yī)家多著眼于肝木在神志病中的扮演的角色，后在實(shí)踐中逐漸注意到腎陽這一重要基礎(chǔ)?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》提到“人之元?dú)?，根基于腎，萌芽于肝?！泵鞔_闡述了腎陽在肝木疏泄過程中的作用?，F(xiàn)代中醫(yī)名家李可受此啟發(fā)，認(rèn)為神志病與厥陰主合和厥陰中化太過有關(guān)，肝氣升發(fā)需要腎陽的幫助，如腎陽不足則會(huì)造成肝氣郁結(jié)。沈自尹院士在上世紀(jì)60-70年代關(guān)于腎本質(zhì)的研究驗(yàn)證了腎陽虧虛發(fā)病在下丘腦，腎陽虛與下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)功能紊亂密切相關(guān)[8]。腦主神志的理論也慢慢被人們認(rèn)識(shí)，朱文鋒提出了腦獨(dú)立為臟的觀點(diǎn)，認(rèn)為腦主藏神，為身之統(tǒng)帥，開竅于耳，其華在發(fā)[9]。心神和腦髓相互關(guān)聯(lián)，陰陽交感、互根互濟(jì)的現(xiàn)象，又稱之為“心腎相交”、“水火既濟(jì)”。腎陽虧虛則腎水不得上呈，心火妄動(dòng)，患者會(huì)出現(xiàn)煩躁不安、睡眠障礙等癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)家仝小林教授[10]在內(nèi)經(jīng)基礎(chǔ)上提出了“諸頹抑郁，易感易疲，皆屬于霾”的新病機(jī)十九條，認(rèn)為頹廢、萎靡、抑郁等心理狀態(tài)都可從霾論治，以“扶陽散霾”，則離照當(dāng)空，陰霾自散?！熬鹨悦?，相火以位”，相火于寒水保持平衡，相火就可得到潛藏，如平衡打破，陰失于制約，陰盛格陽，弱陽浮越于外。腎陽是人體元陽，是生命的原動(dòng)力，是氣機(jī)之根本，氣機(jī)不暢就可導(dǎo)致郁遏元陽?？梢?，腎陽不足，相火離位，是高血壓與抑郁的共同病機(jī)，使用溫陽開郁的方法能起到改善癥狀，促進(jìn)康復(fù)的作用。

2 高血壓伴抑郁的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)況

2.1 抑郁可致高血壓及相關(guān)機(jī)制

近年來，高血壓與抑郁的關(guān)系受到關(guān)注，許多研究對其機(jī)制進(jìn)行了探索[11]。(1)腎素-血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RASS):慢性抑郁癥狀激活RAAS 系統(tǒng)活性，腎素活性明顯降低。慢性抑郁癥可能導(dǎo)致高血壓，進(jìn)而降低腎素活性，作為一種防止容量增加的保護(hù)機(jī)制[12]；(2)自主神經(jīng)功能:抑郁可有交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)，從而心率增快、外周阻力增加，從而升高血壓；(3)下丘腦-垂體-腎上腺( hypothalamic-pituitary-adrenal， HPA):HPA 軸是神經(jīng)內(nèi)分泌組成部分，HPA 軸及皮質(zhì)醇在支持正常生理功能中的作用至關(guān)重要，皮質(zhì)醇在發(fā)育、代謝、免疫系統(tǒng)、認(rèn)知和情緒過程以及控制HPA 軸本身方面起著重要調(diào)節(jié)作用[13]；(4)炎癥反應(yīng):在中樞過程中，細(xì)胞因子和RAAS 相互作用，如激活HPA 軸，可能是影響心血管功能和情感狀態(tài)的重要機(jī)制。這種相互交流可以影響下游功能，如皮質(zhì)酮或兒茶酚胺的釋放、循環(huán)促炎細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)以及腎素和醛固酮分泌的改變[14]。有研究表明高h(yuǎn)s-CRP 水平與年輕人抑郁之間存在顯著相關(guān)性[15]。

2.2 高血壓伴抑郁障礙與腎素、皮質(zhì)醇的關(guān)系

下 丘 腦- 垂 體- 腎 上 腺(hypothalamus-pituitaryadrenal，HPA)軸通過刺激下丘腦、垂體，進(jìn)而促進(jìn)皮質(zhì)醇的分泌，從而通過海馬的負(fù)性調(diào)節(jié)機(jī)制，以減少皮質(zhì)醇過度分泌，幫助內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并能調(diào)節(jié)自身的情緒。腎素作用于血管緊張素I，在血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(AngiotensinConvertingEnzyme，ACE)的轉(zhuǎn)化下，血管緊張素I 能被剪切成血管緊張素II。血管緊張素II 通過收縮血管，同時(shí)刺激醛固酮和抗利尿激素分泌，最終使得血壓升高。皮質(zhì)醇是腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成分泌的一種糖皮質(zhì)激素，在神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)中發(fā)揮了重要作用。通過皮質(zhì)醇的分泌活動(dòng)，HPA 反應(yīng)最終引起各種生理和心理改變。抑郁患者的下丘腦-垂體-腎上腺( HPA)軸功能處于亢進(jìn)狀態(tài)，血液中的糖皮質(zhì)激素( glucocorticoids，GC)水平會(huì)顯著升高，在人的腦神經(jīng)細(xì)胞上，存在著介導(dǎo) GC 作用的受體，在這之中表達(dá)水平最高的受體位于海馬。在抑郁癥患者中，海馬體GC 受體由于血液中GC 水平的持續(xù)升高而降低，故海馬對 HPA 軸負(fù)反饋失調(diào)，血液中持續(xù)維持高GC 水平[16]。抑郁的發(fā)生可能與 GC 對海馬的特異性損傷有關(guān)[17]。有研究表明，抑郁患者的基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平升高，并伴隨著地塞米松的給藥導(dǎo)致ACTH 反應(yīng)減弱和皮質(zhì)醇升高[18]。一項(xiàng)薈萃分析得出結(jié)論抑郁老年人皮質(zhì)醇反應(yīng)性比未受壓的年輕人更高[19]。馬金芳[20]針對70 例老年抑郁癥患者進(jìn)行了研究，結(jié)果說明了老年抑郁患者的抑郁嚴(yán)重程度同GRmRNA、ACTH 和 Cortisol 呈顯著正相關(guān)，故GRmRNA、ACTH和 Cortisol 可作為抑郁嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)。Jo?o Vian 對以腎素-血管緊張素系統(tǒng)為靶點(diǎn)的抗抑郁藥物研究進(jìn)行了匯總，發(fā)現(xiàn)ACEIs 和ARBs 具有潛在的抗抑郁特性[21]。

3 高血壓伴抑郁的治療

3.1 藥物治療

3.1.1 中醫(yī)辨證論治

3.1.1.1 從肝論治

肝木曲直，喜調(diào)達(dá)，惡抑郁，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出:“肝氣能上達(dá)，故能助心氣之宣通”，肝氣條達(dá)，可助心氣宣通，反之肝氣不舒，郁而化火，則火熱易擾動(dòng)心神。故多以心煩急躁、頭痛頭暈為臨床表現(xiàn)。湯艷莉等人對121 例中輕度原發(fā)性高血壓合并抑郁辨證為肝陽上亢患者進(jìn)行隨機(jī)、雙盲對照試驗(yàn)，說明了柴胡加龍骨牡蠣湯加減可改善患者臨床癥狀，降低血壓水平，改善抑郁評分，改善血管內(nèi)皮舒張功能[22]。

3.1.1.2 從心脾論治

“脾為后天之本，氣血生化之源?！逼⒅鬟\(yùn)化水谷，化生營衛(wèi)氣血，是脾生理功能的基礎(chǔ)，能夠維持正常人的心理過程，如心理認(rèn)知、情緒情感、意志行為等，故多以思慮憂愁、口燥咽干、口舌生瘡臨床表現(xiàn)，治療多以健運(yùn)脾胃、養(yǎng)心安神為原則。有研究表明，歸脾湯加減治療老年高血壓病合并抑郁癥患者效果顯著，有利于控制患者的血壓水平，有助于患者的生活質(zhì)量的提高[23]。

3.1.1.3 從腎論治

“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎精是維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，腎腦相通，腦為髓海，腎主骨生精，腎傷精虧而髓?？仗?，是高血壓伴抑郁的重要病機(jī)之一。多以頭暈?zāi)垦！⑶榫w低落、腰膝酸軟、性欲降低為臨床表現(xiàn)，治療溫腎解郁為原則。李潔等人的臨床對照試驗(yàn)研究表明，補(bǔ)腎解郁湯能有效改善老年高血壓病抑郁患者的臨床癥狀，降低血壓[24]。

3.1.2 西藥治療

高血壓可引起多種靶器官損害，包括心、腦、腎、視網(wǎng)膜等[25]， 高血壓會(huì)對心肌造成損害，其特征是血管纖維化和組織間隙，進(jìn)而導(dǎo)致心肌組織硬化和心力衰竭。高血壓靶器官損害還與氧化應(yīng)激有關(guān)， SIRT1/PGC-1α 信號途徑，與心血管靶器官損害、腎損害、腦損害存在至關(guān)重要的關(guān)系[26]。故控制患者血壓在臨床工作中有重要意義。

3.1.2.1 抗高血壓藥物

目前臨床常用的降壓藥物主要有以下5 種: 利尿劑、β 受體阻滯劑、鈣拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。面對合并精神緊張問題的高血壓患者，制定降壓方案要更加謹(jǐn)慎，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選用對精神影響較小的藥物[27]。 老年高血壓患者抑郁焦慮狀態(tài)與收縮壓之間存在明顯的相關(guān)性，其中對晝間收縮壓變異性的影響更為顯著。對于老年高血壓患者的治療，除了進(jìn)行常規(guī)降壓藥物治療外，還應(yīng)采用綜合心理干預(yù)措施來改善患者的不良情緒[28]。

3.1.2.2 抗抑郁藥物

常用的抗抑郁藥有以下5 種，包括單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)、三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)、選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑(NARI)、選擇性五羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)，在臨床使用中，部分患者出現(xiàn)一定程度的副作用，包括血壓升高、震顫、惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、男性勃起射精障礙等[29-33]。

3.2 非藥物治療

相關(guān)研究表明，改變生活習(xí)慣、提高社會(huì)支持水平、針刺療法、氣功等非藥物治療，對高血壓伴抑郁的發(fā)展和預(yù)后也能起到積極作用[34-37]。

4 總結(jié)與展望

高血壓是生理因素和心理因素結(jié)合的結(jié)果，抑郁可誘發(fā)加重高血壓病，其中HPA 軸、RAAS 與高血壓伴抑郁患者關(guān)系密切，腎素、皮質(zhì)醇參與了抑郁、高血壓的發(fā)生、發(fā)展，腎陽虧虛是高血壓合并抑郁的關(guān)鍵病機(jī)。在常規(guī)的降壓治療下配合中藥、氣功等非藥物治療，能明顯改善治療效果。這提醒我們在臨床工作中，控制血壓時(shí)也不能忽視患者心理狀況，需要針對患者制定個(gè)體化治療，規(guī)范、科學(xué)用藥，進(jìn)行進(jìn)一步研究為臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)。