張印新，婁方璐

（1.重慶市職業(yè)病防治院中醫(yī)科，重慶 400060；2.重慶市中醫(yī)院皮膚科，重慶 400011）

人的一生有大約1/3的時間用于睡眠，以保證機體各種生理功能的正常與穩(wěn)定［1］。失眠是以入睡和（或）睡眠維持困難所致的睡眠質量或數量達不到正常生理需求而影響白天社會功能的主觀體驗，常伴有多夢、頭暈、乏力、健忘等不適癥狀，嚴重影響人們生活及工作［2］。失眠中醫(yī)稱為“不寐”，《景岳全書·不寐》說“不寐雖病有不一，然惟知邪正兩字則盡之矣”。筆者用經方治療失眠效果較好，今舉驗案分析如下。

王某，女，48歲，2019年4月20日初診。失眠伴多夢5年余，間斷服用西藥艾司唑侖，服藥時效果可，停藥后加重，后期服藥效果欠佳。現多夢，怕熱，便秘，口渴，頭暈，月經量少，舌紅胖少苔，脈沉細澀。5年余前因下崗，工作、生活突然變化，出現失眠，同時伴有月經不規(guī)律。診斷為失眠。用當歸芍藥散合豬苓湯加減。藥用豬苓10g，滑石10g，茯苓20g，澤瀉30g，阿膠4g，當歸10g，白芍10g，白術6g，川芎6g；14劑，日1劑，分兩次溫服。二診，2019年5月4日，失眠好轉，口渴、頭暈，煩熱減輕，但仍有多夢易醒，但仍便秘。舌紅胖舌苔薄白，脈象沉細。前方豬苓加為20g，澤瀉減為10g，加酸棗仁20g、柏子仁15g。14劑，日1劑，分兩次溫服。三診，2019年5月18日，現癥見失眠繼續(xù)緩解，頭暈好轉，便秘癥狀消失，月經仍少，周期延后，舌紅舌苔薄白，脈象弦細。前方加減，豬苓10g，茯苓20g，澤瀉10g，當歸10g，白芍20g，白術12g，川芎6g，丹參20g，茜草10g，酸棗仁20g，柏子仁15g。14劑，日1劑，分2次溫服。四診，2019年6月2日，失眠進一步好轉，口渴，頭暈，怕熱緩解，無易醒夢多癥狀，舌稍紅苔薄白，脈細滑。前方茜草加為20g。14劑，日1劑，分2次溫服。隨訪3個月病情穩(wěn)定，未復發(fā)。

患者既有月經量少、脫發(fā)、眠弱多夢、脈象沉細的血氣不足特點，也有口干，怕熱，便秘，舌紅少苔的陰虛內熱表現。除此之外，辨證要點還包括更加有意義的兩點：一為舌質胖，說明體內脾虛水濕蘊結。二為失眠病史長達5年，加之脈象沉細澀，久病必存瘀血。

八綱辨證為寒熱虛實錯雜之證，兼水濕、內熱、瘀血。陰血虧虛，水熱互結，水瘀互結是其病機特點。

六經辨證，患者具有煩熱，口渴，眠弱多夢，脈沉細的癥候群，具備傷寒少陰熱化證的辨證要點，可辨為少陰陽明合病。

故此，首診選方選用養(yǎng)血活血利水的當歸芍藥散，合用能夠養(yǎng)血清熱的豬苓湯，共奏養(yǎng)血清熱、利水活血、扶正祛邪之功效。當歸芍藥散出處有二［3］，一為《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》“婦人懷娠，腹中?痛，當歸芍藥散主之”。二為《婦人雜病脈證并治》“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”。雖然原文兩處皆為治療婦人腹中痛，但是本例失眠病機同為肝脾不調，瘀血水濕互結。因此主方選擇當歸芍藥散。當歸芍藥散原方重用芍藥斂肝、和營，又佐以當歸、川芎以調肝和血，更配以茯苓、白術、澤瀉健脾滲濕。全方有養(yǎng)血疏肝、健脾利濕之力，是寓通于補之方。肝脾同治，但以治肝為主；亦為氣血同治，但以治血為主。

豬苓湯出自《傷寒論·辨陽明病脈證并治》謂：“若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！庇钟小秱摗け嫔訇幉∶}證并治》謂“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”。先賢傳奇醫(yī)家趙羽皇，一言中的［4］，謂“仲景制豬苓一湯，以行陽明、少陰二經水熱，然其旨全在益陰，不專利水?！?/p>

當歸芍藥散和豬苓湯二者都有茯苓、澤瀉，均可以利水濕。方中阿膠、當歸、芍藥、川芎養(yǎng)血活血，滑石、豬苓泄少陰之熱，又有白術顧護中州。首診處方全面而又精準的契合了水濕、瘀血、內熱的病機特點。因此，首診服藥后即有明顯的療效，失眠夢多大幅減輕。二診眠弱、口渴及煩熱癥狀已減，其效彰顯，因此減弱澤瀉甘寒清熱之力，增豬苓仍守原方之利水結之法。加用酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神，滋陰潤腸。三診脈象無沉象，說明血脈已豐，故去阿膠之滋膩，滑石之滑利，脈觸之弦，加丹參、茜草之活血調經化瘀。四診舌質稍紅脈細滑，前次月經延后，故增加茜草量涼血調經以善后。且眠弱癥狀未再復發(fā)，臨床治愈。

另外，從初診處方劑量特點來看，靈活改變當歸芍藥散的藥物用量配比。原方重用芍藥為君以療腹痛，本方則重用澤瀉以利水濕?！渡褶r本草經》列澤瀉為上品。李時珍謂其“去水曰瀉，如澤水之瀉也”。且澤瀉性味甘寒泄熱，與水熱互結的病機相吻合，故此重用為君藥。

中醫(yī)認為，水血本同源，相濟并倚行。《金匱要略·水氣病篇》云：“經為血，血不利則為水”，又指出“經水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經水斷，名曰水分，此病易治”，指出了水血并病先后辨證的關系。說明“瘀阻則水停，水蓄則血凝”。當歸芍藥散為治療水濕瘀血互結的有效方劑，且能辨證治療眾多疾病。《藥鑒》謂：“病無常形，醫(yī)無常方，藥無常品，惟在人之善學善用耳?！?/p>