高巧玲

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 婦科， 湖北 宜昌 443003)

輸卵管積膿是盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease， PID)發(fā)展所致的嚴(yán)重感染性疾病，是臨床較為常見的急腹癥之一，一旦破裂，可導(dǎo)致廣泛腹膜炎、感染性休克等危及生命[1]。Rasmussen等[2]回顧性分析丹麥81 263例被診斷為輸卵管積膿的患者，其中2 736例發(fā)生交界性卵巢腫瘤。輸卵管積膿的病史與卵巢交界性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)，但輸卵管積膿并不是漿液性卵巢癌的高危因素，也不會(huì)增加宮頸癌和乳腺癌的發(fā)生[3]。目前，手術(shù)聯(lián)合藥物治療被認(rèn)為是輸卵管積膿最有效的治療方法[4]。腹腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)中視野清晰，術(shù)后恢復(fù)快，逐漸取代開腹手術(shù)，成為首選手術(shù)方式。但臨床醫(yī)生對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭議。本研究旨在回顧性分析我院2015年10月～2018年10月收治的輸卵管積膿行抗感染治療+腹腔鏡手術(shù)治療的患者資料，探討早期腹腔鏡探查術(shù)對(duì)輸卵管積膿患者病情轉(zhuǎn)歸的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015年10月～2019年10月在我院婦科就診，診斷為輸卵管積膿并行抗感染治療+腹腔鏡探查術(shù)的52例患者資料。所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①生育期女性持續(xù)下腹痛，可伴有全身毒血癥表現(xiàn)或盆腔刺激癥狀；②白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，血沉加快；③體檢附件區(qū)存在明顯局部壓痛或波動(dòng)包塊；④經(jīng)陰道彩超或腹部CT、MRI提示輸卵管管壁增厚、管腔積液。降鈣素原可作為輸卵管卵巢膿腫的診斷標(biāo)志物[5]。

根據(jù)治療方案不同分為觀察組和對(duì)照組。觀察組入院后抗感染治療同時(shí)盡快行腹腔鏡探查術(shù)，對(duì)照組行常規(guī)抗感染治療無效后再行腹腔鏡探查術(shù)。兩組患者的血或尿人體絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，β-HCG)、心電圖、胸片、血常規(guī)、肝腎功能、血糖等檢查無明顯異常。

1.2 治療措施

對(duì)照組及觀察組抗感染藥物嚴(yán)格遵照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)[6]。對(duì)照組抗感染治療5～7 d無效，則行腹腔鏡探查術(shù)；觀察組抗感染治療同時(shí)積極完善術(shù)前檢查后行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)前檢查及準(zhǔn)備時(shí)間為1～2 d。完善術(shù)前準(zhǔn)備、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、醫(yī)患溝通及手術(shù)知情同意?；颊呓邮苋砺樽?，于患者肚臍正中、左下腹分別做直徑約1 cm、1 cm、0.5 cm三處手術(shù)切口，通過手術(shù)切口置入腹腔鏡對(duì)盆腹腔情況進(jìn)行探查，包括子宮、附件、腸管、闌尾、肝臟、脾臟等部位。探查有無腸管、盆腔、輸卵管、卵巢粘連，并抽取少量腹腔液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。根據(jù)術(shù)中粘連情況，行粘連松解術(shù)。若已有膿腫形成，但患者年齡較大且(或)無生育要求可行單側(cè)(或雙側(cè))輸卵管切除，或單側(cè)附件切除。若已形成膿腫，但患者有生育要求，可行膿腫切開引流，并用大量生理鹽水和甲硝唑反復(fù)沖洗，最后在盆腔內(nèi)放置甲硝唑200 mL，夾閉引流管12 h后松開。術(shù)后抗感染給予二代或三代頭孢菌素類+硝基咪唑類藥物，必要時(shí)加用阿奇霉素。最后根據(jù)患者細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素治療方案，療程為7～14 d。

1.3 療效評(píng)定

①臨床治愈：患者下腹疼痛、發(fā)熱等臨床癥狀徹底消失或基本消失，影像學(xué)檢測炎癥包塊完全去除，恢復(fù)正常的生活；②有效：患者下腹疼痛、發(fā)熱等臨床癥狀明顯減輕，炎癥包塊去除≥50%，對(duì)生育功能及生活質(zhì)量造成一定的影響；③無效：患者下腹疼痛、發(fā)熱等臨床癥狀未得到明顯改善，炎癥包塊去除<50%，對(duì)生育功能及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

患者基本情況見表1。觀察組28例，平均42.86±8.21歲，妊娠0～4次，分娩0～3次，入院前下腹痛4.12±0.81 d，其中有15例患者伴有發(fā)熱，最高體溫39.8℃。對(duì)照組24例，平均39.83±7.94歲，妊娠1～4次，分娩0～2次，入院前下腹痛3.00±0.85 d，其中10例伴發(fā)熱，最高體溫39.5℃。兩組基本情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 兩組患者的基本情況

2.2 術(shù)中情況

患者術(shù)中情況見表2。兩組患者雙側(cè)輸卵管積膿發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但觀察組分離困難的比例和中轉(zhuǎn)開腹的比例更低，手術(shù)時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者的術(shù)中情況

2.3 治療效果及臨床結(jié)局

患者治療效果及臨床結(jié)局見表3。與對(duì)照組比較，觀察組腹痛消失時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、靜滴抗生素時(shí)間和平均住院時(shí)間均縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。觀察組28例患者中，臨床治愈7例(25.00%)，治療有效20例(71.43%)，治療無效1例(3.57%)，總有效27例(96.43%)；對(duì)照組24例患者中，臨床治愈3例(12.50%)，治療有效20例(83.33%)，治療無效1例(4.17%)，總有效率23例(95.83%)；兩組患者臨床治愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 治療效果及臨床結(jié)局

3 討論

PID是病原體感染導(dǎo)致女性上生殖道及其周圍組織(子宮、輸卵管、卵巢、宮旁組織及腹膜)炎癥的總稱。近年來，PID急性危重型病例在增加，逐漸成為婦科急腹癥的一部分。PID包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫等。其中，輸卵管積膿是女性盆腔炎急性進(jìn)展的嚴(yán)重合并癥，如患者未能得到及時(shí)治療，常引起急性腹膜刺激癥、盆腔廣泛粘連，甚至發(fā)展為膿毒癥，是導(dǎo)致育齡期婦女急重癥及不孕癥的重要原因[7，8]。Chayachinda等[9]報(bào)道PID住院患者不孕率為25.5%，輸卵管卵巢膿腫是以后能否受孕分娩的獨(dú)立、負(fù)性預(yù)測因子。輸卵管積膿多見于腹部手術(shù)、宮腔操作術(shù)及不潔性生活史[10]，部分輸卵管積膿繼發(fā)于腸穿孔、闌尾炎或惡性腫瘤。輸卵管積膿常由需氧菌和厭氧菌混合感染引起[11]，主要致病菌為：大腸桿菌、鏈球菌、脆弱類桿菌、消化球菌、流感嗜血桿菌等。

當(dāng)前PID的診斷和治療方案[12]為PID行抗感染治療48 h后，如治療無效行手術(shù)治療。在PID診斷中未將危重型分類，在診斷明確后再延續(xù)48 h，炎癥滲出加重，組織水腫，粘連致密，手術(shù)分離粘連困難重重?？垢腥局委熀螅撎π纬砂撘?，抗生素難以滲透入膿苔；即使行穿刺引流也不能控制感染。輸卵管卵巢膿腫是PID的危重型，因?yàn)檠装Y使輸卵管增粗扭曲、進(jìn)而破壞輸卵管卵巢的結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致異位妊娠或不孕癥[13]。輸卵管積膿最嚴(yán)重的不良臨床結(jié)局為膿毒血癥，盡早切除感染源，充分引流膿液是治療膿毒血癥的基礎(chǔ)條件[14, 15]。近年來，關(guān)于腹腔鏡手術(shù)治療盆腔膿腫的報(bào)道多在經(jīng)抗感染治療后[16, 17]，且采取手術(shù)治療的時(shí)機(jī)及獲益尚缺乏共識(shí)。

部分輸卵管積膿患者行抗感染治療有效，但感染源仍存在，容易復(fù)發(fā)。需要手術(shù)等有效清除感染源才能徹底治愈[18]。此外，保持膿液引流通暢至關(guān)重要，可以節(jié)省抗菌藥物使用，縮短抗感染治療時(shí)間。腹腔鏡手術(shù)可清除感染源，同時(shí)充分引流膿液，使患者狀況迅速改善[19]。法國的PID診療指南[20]指出，輸卵管卵巢膿腫是PID的危重型，僅行抗感染治療不能控制炎癥，有較高的失敗率；發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如膿腫破裂、嚴(yán)重腹膜炎、膿毒血癥等的幾率較高；當(dāng)膿腫>3 cm時(shí)可以考慮腹腔鏡手術(shù)，通過腹腔鏡手術(shù)可以評(píng)估輸卵管狀態(tài)，進(jìn)行充分的引流，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

本研究中24例患者在抗感染治療后行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中輸卵管與腸管粘連致密，在陶氏腔和腸管上有膿苔包裹膿液形成的膿包，其中10例患者難以將腫脹輸卵管切除干凈；直接行腹腔鏡手術(shù)的28例患者中5例患者出現(xiàn)分離困難，無法將膿液清除干凈，但二者比較，觀察組中分離難度更小。盡管術(shù)中出血量無明顯差異，觀察組中轉(zhuǎn)開腹幾率下降、手術(shù)時(shí)間縮短。比較兩組患者腹痛消失時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、靜滴抗生素時(shí)間和平均住院時(shí)間，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組。

輸卵管積膿最嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥是腸管損傷。因?yàn)檩斅压芊e膿炎癥波及腸管，使腸管腫脹、僵硬，與輸卵管粘連致密或包裹，或形成膿苔包裹的膿腫。但是炎癥早期膿腫尚未形成，腸管炎癥較輕，輕輕分離粘連即可松解。輸卵管積膿早期處理可以清除感染源，引流膿液，最大程度減少患者并發(fā)癥，有利于患者恢復(fù)?？紤]輸卵管積膿后遺癥，不孕癥、復(fù)發(fā)、慢性盆腔痛以及促進(jìn)卵巢病變等因素，早期行腹腔鏡手術(shù)可能使患者獲益更多。

綜上所述，盡早行腹腔鏡探查術(shù)可減少輸卵管積膿患者中轉(zhuǎn)開腹的可能性，減少粘連帶來的分離難度，縮短患者住院時(shí)間。但對(duì)于輸卵管積膿患者的確切手術(shù)時(shí)機(jī)仍需要進(jìn)一步深入探討。