宋麗麗，崔樹森，張展，楊光

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 手外科，吉林 長春 130033）

手指離斷傷是臨床上常見的手外傷之一，數(shù)據(jù)顯示美國每年約有45 000例手指離斷的病例，占全部肢體離斷的90%左右[1]。我國人口眾多，且處于發(fā)展中國家，每年的病例數(shù)更多[2]。隨著顯微外科技術(shù)的進步、器材的改進、解剖生理學(xué)研究的深入，斷指再植的成活率亦不斷提高，再植適應(yīng)證也不斷的擴大[3-5]。但由于注意到再植術(shù)后功能的恢復(fù)仍不理想，近年很多學(xué)者提出再植的目的不僅是手指成活，而獲得一個有功能的手指更為重要[5-8]。因此離斷的手指再植與否，不僅取決于指體的客觀條件，也取決于患者與醫(yī)生的主觀態(tài)度和對術(shù)后功能恢復(fù)的認識。

我們設(shè)計了針對普通人群和從事斷指再植工作的手外科、顯微外科醫(yī)生的調(diào)查問卷，并于2017年9月-2018年1月在吉林省內(nèi)開展了此項研究，了解醫(yī)患雙方對再植的主觀選擇、術(shù)后功能的預(yù)期，并進行對比分析，以期為同行提供參考，為相應(yīng)治療策略的制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究調(diào)查對象分為兩組：普通人群組和從事斷指再植的手外科醫(yī)生組。普通人群組入選標(biāo)準為能夠閱讀并完成問卷的18歲及以上的健康成年人；排除已經(jīng)存在影響手指、手和腕部感覺及運動的損傷或疾病的患者人群。醫(yī)生組標(biāo)準為吉林省內(nèi)各級醫(yī)院具有斷指再植經(jīng)驗的手外科、顯微外科?？漆t(yī)生；排除標(biāo)準為職業(yè)生涯中無斷指再植手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生。

1.2 問卷設(shè)計

我們參照Kevin C.Chung等[9]的調(diào)查問卷，根據(jù)我國國情做了重新設(shè)計。問卷第一部分包括受訪者一般情況。問卷第二部分假想了一個優(yōu)勢側(cè)示指近指間關(guān)節(jié)完全離斷的場景（圖1），并詳盡介紹了斷指再植及殘端修整術(shù)這兩種不同治療方式的主要特點，使受訪者全面了解兩種治療方式的區(qū)別。讓受訪者選擇更傾向于哪一種治療方式，如果無法決定需寫出原因。我們還羅列了手指功能、外觀、感覺以及手術(shù)失敗的概率、恢復(fù)時間等影響術(shù)式選擇的因素，讓受訪者對術(shù)式選擇的影響因素進行選擇。問卷第三部分請醫(yī)生組預(yù)估假想場景中示指近指間關(guān)節(jié)離斷的患者行斷指再植和殘端修整術(shù)后恢復(fù)的情況，包括活動功能、外觀、感覺和恢復(fù)時間。

圖1 普通人群調(diào)查問卷示意圖

1.3 調(diào)查方法

普通人群組以紙質(zhì)問卷的方式，受訪者均于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院門診大廳招募，由專業(yè)人員隨機分發(fā)給正在候診患者或家屬，并解答受訪者在答卷過程中產(chǎn)生的不影響其判斷性的問題。?？漆t(yī)生組問卷以微信電子版的形式，通過問卷星網(wǎng)絡(luò)平臺作成電子版，分發(fā)給手外科、骨科、顯微外科專科醫(yī)生，最后通過問卷星客戶終端回收問卷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本組數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，組間百分率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

普通人群組共發(fā)出問卷112張，回收有效問卷100張。專科醫(yī)生組回收有效問卷94張，經(jīng)排除吉林省外問卷30張，排除職業(yè)生涯中無斷指再植手術(shù)經(jīng)驗的吉林省內(nèi)問卷12張，最終回收?？漆t(yī)生組有效問卷52張。兩組受訪者的一般情況見表1。

表1 兩組受訪者的一般情況

2.2 治療方案的選擇與影響因素

普通人群組82%（82人）的受訪者選擇了斷指再植術(shù)，11%（11人）的受訪者選擇了殘端修整術(shù)，另有7%（7人）無法決定。醫(yī)生組中92%（48人）選擇了斷指再植術(shù)，4%（2人）選擇了殘端修整術(shù)，另有4%（2人）無法決定。兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.218）。

影響術(shù)式選擇相關(guān)因素的結(jié)果見表2和表3。認為手指活動功能和外觀重要的受訪者兩組差別不大。有65%的?？漆t(yī)生受訪者認為感覺重要，而87%的普通人群受訪者認為感覺重要，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。普通人群組中85%認為手術(shù)失敗的概率對術(shù)式的選擇影響很重要，而僅有63%的?？漆t(yī)生認為手術(shù)失敗的概率重要，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對于恢復(fù)時間，62%的普通人群認為重要，而50%的專科醫(yī)生認為重要，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而其他相關(guān)因素，如耽誤工作的時間、治療費用和是否有醫(yī)療保險，普通人群組認為重要并影響其決定的比例均明顯高于?？漆t(yī)生組（表3）。

2.3 ?？漆t(yī)生組對兩種術(shù)式術(shù)后恢復(fù)情況預(yù)估

專科醫(yī)生組評估兩種不同術(shù)式術(shù)后功能，無論是活動還是感覺，斷指再植術(shù)的結(jié)果均優(yōu)于殘端修整術(shù)，而殘端修整術(shù)后恢復(fù)時間要短于前者（表4）。

3 討論

3.1 普通人群和?？漆t(yī)生對再植的意愿及原因分析

本研究設(shè)計了一個假想的情景，以問卷的形式對普通人群和有斷指再植經(jīng)驗的?？漆t(yī)生進行調(diào)查，了解和比較兩組受訪者的再植意愿和影響因素。我們曾預(yù)想普通人群再植的愿望一定強于?？漆t(yī)生，但調(diào)查結(jié)果顯示92%的?？漆t(yī)生選擇再植，82%的普通人群選擇了再植，普通人群選擇再植比例低于專科醫(yī)生，雖然兩組統(tǒng)計學(xué)上無差異。

為比較兩組做出選擇的原因，我們在問卷中也設(shè)計了影響術(shù)式選擇的相關(guān)因素調(diào)查，讓受訪者選擇設(shè)定因素對于決定的影響程度。在手指功能的選擇中，?？漆t(yī)生組和普通人群組都認為是重要因素。但在手術(shù)失敗概率，即斷指再植成活率上，醫(yī)生并不把此當(dāng)做重要因素。雖然我們描述斷指再植成活率是75%～95%，但普通人群選擇此項為重要的比例明顯增高，可見普通人群對于手術(shù)失敗的恐懼，仍是影響其治療選擇的重要原因之一。對于非指體損傷的其他因素，如恢復(fù)時間、費用和是否有保險，普通人群更為關(guān)心，尤其在選擇殘端修整的人群對這些因素考慮的更為著重，而專科醫(yī)生往往并不將這些作為其考慮的重要因素。綜上所述，可以看出由于所處角色不同，醫(yī)生考慮更多的是術(shù)后功能、疾病本身，而患者做出選擇往往還要考慮手術(shù)失敗概率、時間和經(jīng)濟成本因素。也可以看出醫(yī)療費用、保險仍是影響普通人群選擇治療方式的原因之一[10-11]。也提示我們醫(yī)生了解患方的關(guān)注和擔(dān)心，能夠更好地進行術(shù)前交流，幫助患者做出最后的選擇。

表2 兩組影響術(shù)式選擇相關(guān)因素的結(jié)果分析（n,%）

表3 兩組影響術(shù)式選擇相關(guān)影響因素的結(jié)果分析（n,%）

表4 醫(yī)生組預(yù)估兩種不同術(shù)式術(shù)后恢復(fù)情況（n，%）

3.2 與美國類似研究的比較

2015年Chung等[9，12-13]曾設(shè)想同一示指離斷的場景，在美國和日本開展了相似的系列調(diào)查。結(jié)果顯示，在美國78%的普通人群選擇了再植，日本85%的普通人群選擇了再植，本研究中普通人群的調(diào)查結(jié)果與Chung等的結(jié)果一致。而在醫(yī)生組，在另一亞洲國家日本，88%的醫(yī)生選擇再植，與我們的結(jié)果（92%）相似，但在美國僅有31%的醫(yī)生選擇了斷指再植。美國醫(yī)生較低的再植意愿與美國的實際情況相一致。Brown等對2008-2012年美國五個州斷指再植統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在3 417例斷指病例中，僅有631例（18%）做了再植嘗試，成活率為70%[10]。另一項基于美國國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫（National Trauma Data Bank）調(diào)查顯示，在2007-2012年65歲以下的指體離斷人群的再植率為14%～19%[11]。同時研究也發(fā)現(xiàn)美國所實施的斷指再植集中在少數(shù)醫(yī)院[10]。在美國一項基于保健費用與運用計劃（HealthcareCostandUtilization Project）數(shù)據(jù)庫、涵蓋906所醫(yī)院的統(tǒng)計顯示：僅有136所醫(yī)院在1996年內(nèi)實施了斷指再植術(shù)，而這其中60%的醫(yī)院僅實施了1例，只有2%的醫(yī)院在年內(nèi)實施超過10例的斷指再植術(shù)[14]。在我國尚缺乏對再植率的流行病學(xué)調(diào)查，但能夠施行斷指再植的醫(yī)院覆蓋面明顯廣于美國，接受過顯微外科訓(xùn)練、能夠?qū)嵤嘀冈僦诧@微外科手術(shù)的醫(yī)生也更多，因此我們認為這是我國選擇再植術(shù)醫(yī)生比率高于美國醫(yī)生的原因之一[4，15-19]。

另一方面，我們設(shè)想醫(yī)生對功能恢復(fù)的預(yù)估是影響其選擇的重要原因。再植的目的不僅僅是手指成活，而是獲得有功能的手指，選擇斷指再植是由于其認為再植的術(shù)后功能恢復(fù)要優(yōu)于殘端修整。我們的結(jié)果也證明了這一點，本組絕大多數(shù)醫(yī)生認為再植術(shù)后的手功能明顯優(yōu)于殘端修整術(shù)。但美國醫(yī)生比較再植術(shù)和殘端修整術(shù)功能恢復(fù)的結(jié)果和我們有區(qū)別。在Chung的研究中，雖然54%的美國醫(yī)生認為示指近指間關(guān)節(jié)離斷再植術(shù)后手功能優(yōu)良，而更高比率（87%）的醫(yī)生認為該水平離斷行殘端修整術(shù)的手功能也能達到優(yōu)良[13]，因此大部分美國醫(yī)生沒有選擇斷指再植。

兩國之間對再植術(shù)后功能預(yù)估的差異也反映在斷指再植的適應(yīng)證上。在美國的著作和文獻中，一般將拇指離斷、多指離斷和兒童斷指作為再植的絕對適應(yīng)證，將淺屈肌腱止點以遠的單指離斷作為相對的適應(yīng)證[15-21]。在一項針對殘端和再植功能比較的臨床研究中，作者比較了單根手指在屈肌腱Ⅱ區(qū)水平離斷的病例，包括17例行再植和14例行殘端修整術(shù)后的功能，多個問卷評分結(jié)果顯示在手的整體功能和外觀上，兩組無明顯差異[22]。作者討論認為在此水平的再植術(shù)后屈曲受限（肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬）是導(dǎo)致功能較差的原因。美國有些文獻中甚至將近節(jié)的單指離斷作為相對禁忌證[23-24]。在國內(nèi)的教材中，強調(diào)了再植的目的不僅是指體的成活，更重要的是恢復(fù)其有用的感覺與運動功能，提出了不宜再植的情況，但并未對適應(yīng)證做出明確的說明[25]?；趯πg(shù)后功能判斷的不同，產(chǎn)生了對適應(yīng)證的掌握和解讀的不同，因此也造成了術(shù)式選擇的差異。目前斷指再植多關(guān)注于成活率和技術(shù)方法，對功能的評估多基于醫(yī)生個人的經(jīng)驗，國內(nèi)、外均缺乏對大宗病例術(shù)后功能的隨訪研究，這是未來偱證醫(yī)學(xué)研究的任務(wù)。

3.3 本研究的局限

本研究是在吉林省內(nèi)開展的一項問卷調(diào)查研究，限于在省內(nèi)就診的普通人群和在省內(nèi)執(zhí)業(yè)的?？漆t(yī)生。雖然可以在一定程度上反映國內(nèi)的現(xiàn)狀，但因為地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展、人文認識、醫(yī)療水平仍有差異，不能代表全國的情況，今后我們會將此項研究擴展至更大的范圍。此外，國情及斷指再植的發(fā)展史也是影響調(diào)查結(jié)果的重要因素。