李文升，張強(qiáng)，李瑞龍

（賀州市人民醫(yī)院 脊柱骨關(guān)節(jié)外科，廣西 賀州 542899）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2016年3月于賀州市人民醫(yī)院骨科住院治療且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的外翻患者82例（142足），應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和觀察組。觀察組42例（71足），其中男28例，女 14例；年齡20～60歲，平均（47.4±16.5）歲；按溫建民等分度方法分型，輕度18例（30足），中度24例（41足）。對(duì)照組40例（71足），男27例，女13例；年齡 20～60歲，平均（45.9±14.7）歲；輕度 16例（31足），中度24例（40足）。兩組的性別、年齡、外翻嚴(yán)重程度等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)賀州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3 手術(shù)方法

觀察組：采用微創(chuàng)手術(shù)治療。仰臥位，碘酒、酒精常規(guī)消毒，鋪單。羅哌卡因+1%利多卡因局部麻醉。麻醉后在趾近節(jié)趾骨端內(nèi)側(cè)做長(zhǎng)約1.0 cm弧形切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織達(dá)骨面，分離內(nèi)側(cè)跖骨頭外的關(guān)節(jié)囊，并磨去內(nèi)側(cè)跖骨頭骨贅，骨贅可磨成糊狀或成骨片取出，再用骨銼銼平。隨后松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊，處理內(nèi)收肌斜頭及跖籽聯(lián)合結(jié)構(gòu)。然后在第1跖骨頭頸內(nèi)側(cè)做一長(zhǎng)約0.5 cm切口，切開(kāi)皮膚直達(dá)骨膜，進(jìn)行斜行截骨。在水平面截骨線從遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)至近端外側(cè)形成與第1跖骨軸線10°～30°的夾角，在矢狀面截骨線從遠(yuǎn)端背側(cè)至近端跖側(cè)形成與第1跖骨軸線5°～15°的夾角。截骨完后沖洗，手法糾正跖趾關(guān)節(jié)半脫位及畸形?？p合后用繃帶卷成圓形夾墊置于1、2趾蹼間，行“8”字包扎，將趾固定在0°～5°的內(nèi)翻位，然后用膠帶從足背通過(guò)第1、2趾蹼間，繞過(guò)足跖內(nèi)側(cè)至足背做“8”字形固定。固定完畢后X線機(jī)透視，若位置不滿意，可手法整復(fù)。術(shù)后穿矯形鞋（圖1-4）。

圖1 弧形切口

圖2，3 “8”字形固定足掌、背側(cè)

圖4 截骨示意圖

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的手術(shù)方法，即大切口手術(shù)、傳統(tǒng)的截骨內(nèi)固定加石膏外固定治療（圖5-7）。

所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，術(shù)后常規(guī)換藥，每?jī)芍苤匦掳潭ǚ止菈|至截骨處骨性愈合。

圖5 傳統(tǒng)手術(shù)切口

圖6 術(shù)后外觀

圖7 術(shù)后X線片

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.2 跖趾關(guān)節(jié)矢狀面活動(dòng)度

以第1跖骨縱軸線為中立位，讓患者最大程度背伸、跖屈，測(cè)量近節(jié)趾骨縱軸線與第1跖骨縱軸線所成的銳角，第1跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度為背伸與跖屈角度之和。

1.4.3 AOFAS評(píng)分比較

采用AOFAS（美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)）評(píng)分法對(duì)關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)疼痛程度、功能受限程度及外觀畸形程度進(jìn)行給分，總分共100分。其中功能占45分：0分代表功能完全受限，45分為功能正常；疼痛占40分，0分為嚴(yán)重疼痛，40分為無(wú)疼痛；外觀占15分：0分為嚴(yán)重畸形，15分為外觀正常。

1.5 療效評(píng)定

采用溫氏評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[2，4]。療效分為優(yōu)、良、差三個(gè)等級(jí)。優(yōu)：畸形糾正，囊炎癥狀消失，穿鞋不痛，HAV角在20°以下，IMA角在9°以下，趾關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，患者對(duì)手術(shù)完全滿意。良：外翻畸形糾正，囊炎癥狀消失，HAV角在25°以下，IMA角在11°以下，有輕度的跖骨頭下疼痛，患者對(duì)手術(shù)基本滿意。差：外翻畸形稍有糾正，或內(nèi)翻，輕度囊炎疼痛或跖骨頭下疼痛比術(shù)前加重，HAV角在26°以上，IMA角在11°以上，患者對(duì)手術(shù)不滿意。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/本組總研究例數(shù)×100%。

1.6 并發(fā)癥

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；組內(nèi)及兩組間 HVA、IMA、DMAA、跖趾關(guān)節(jié)矢狀面活動(dòng)度、平均住院費(fèi)、AOFAS評(píng)分及平均住院時(shí)間的比較采用t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率及優(yōu)良率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HVA、IMA、DMAA及跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

兩組術(shù)前HVA、DMAA及IMA組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月HVA、DMAA及IMA與術(shù)前組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月HVA、DMAA及IMA組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組術(shù)前跖趾關(guān)節(jié)矢狀面活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后6個(gè)月跖趾關(guān)節(jié)矢狀面活動(dòng)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組手術(shù)前后HVA、IMA、DMAA及跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，°）

表1 兩組手術(shù)前后HVA、IMA、DMAA及跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，°）

注：t1、P1為手術(shù)前后組內(nèi)比較；t2、P2為術(shù)前組間比較；t3、P3為術(shù)后 6 個(gè)月組間比較。t1、t2、t3為統(tǒng)計(jì)量，P1、P2、P3為 P 值

images/BZ_65_236_610_2244_624.pngHVA IMA術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 t1/P1 t2/P2 t3/P3 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 t1/P1 t2/P2 t3/P3觀察組 36.32±7.11 6.81±2.30 2.624/0.012 0.235 0.377 15.76±3.88 4.99±1.08 2.119/0.019 0.192 0.369對(duì)照組 37.08±7.14 7.17±2.33 2.538/0.014 2.427 0.995 16.26±3.79 5.05±0.92 2.034/0.027 2.716 1.141 DMAA 跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 t1/P1 t2/P2 t3/P3 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 t1/P1 t2/P2 t3/P3觀察組 21.92±7.95 7.39±2.77 2.101/0.021 0.257 0.410 60.22±8.91 65.41±9.27 1.712/0.039 0.299 1.681對(duì)照組 21.36±6.90 7.68±2.93 2.223/0.018 1.831 0.625 60.84±9.29 61.27±9.02 0.381/1.014 1.622 0.042組別

表2 兩組手術(shù)前后AOFAS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組手術(shù)前后AOFAS評(píng)分比較（±s，分）

注：t1、P1為手術(shù)前后組內(nèi)比較；t2、P2為術(shù)前組間比較；t3、P3為術(shù)后 6 個(gè)月組間比較。t1、t2、t3為統(tǒng)計(jì)量，P1、P2、P3為 P 值

疼痛評(píng)分術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 t1/P1 t2/P2 t3/P3 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 t1/P1 t2/P2 t3/P3觀察組 45.39±8.14 86.6±14.29 1.929/0.021 0.185 1.633 19.34±3.88 34.19±6.11 1.996/0.025 0.224 1.826對(duì)照組 44.01±7.29 79.0±13.33 1.883/0.032 2.993 0.041 18.34±3.63 31.05±5.92 1.869/0.034 1.793 1.826足部功能評(píng)分 力線評(píng)分術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 t1/P1 t2/P2 t3/P3 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 t1/P1 t2/P2 t3/P3觀察組 22.76±4.51 38.74±7.80 1.773/0.039 0.313 1.774 3.15±1.38 13.01±3.17 2.377/0.009 0.134 0.447對(duì)照組 21.83±3.99 34.49±7.13 1.795/0.040 1.338 0.034 3.15±1.29 12.97±3.02 2.414/0.008 3.625 0.071組別AOFAS總分

2.2 兩組AOFAS評(píng)分比較

兩組術(shù)后足部功能、疼痛、力線、總評(píng)分均顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月AOFAS評(píng)分在疼痛及功能評(píng)分方面觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；力線評(píng)分兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.3 兩組優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后6個(gè)月，觀察組優(yōu)良率為92.96%，對(duì)照組優(yōu)良率為82.86%，觀察組優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，觀察組未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，發(fā)病率為0%，對(duì)照組出現(xiàn)術(shù)口感染、跖骨頭下疼痛及骨不連各1例（各1足），并發(fā)癥發(fā)生率為4.29%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組平均住院費(fèi)用及住院日比較

對(duì)治療期間兩組平均住院費(fèi)用及平均住院日進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明，觀察組平均住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組平均住院日較對(duì)照組明顯縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 3）。

3 討論

表3 兩組平均住院費(fèi)用及住院日比較（±s）

表3 兩組平均住院費(fèi)用及住院日比較（±s）

組別 平均住院費(fèi)（萬(wàn)元） 平均住院時(shí)間（d）觀察組 0.75±0.16 5.33±1.62對(duì)照組 1.92±0.63 9.17±2.40 t值 1.899 1.824 P值 0.028 0.031

AOFAS表是評(píng)價(jià)足踝功能最為常用的量表。本研究對(duì)觀察組和對(duì)照組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采用AOFAS量表進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果證實(shí)，微創(chuàng)治療在改善功能、疼痛方面優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，控制力線方面與傳統(tǒng)術(shù)式無(wú)顯著差異。研究也進(jìn)一步證實(shí)，觀察組治療6個(gè)月后關(guān)節(jié)矢狀面活動(dòng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組。這可能與微創(chuàng)治療切口小、術(shù)中軟組織損傷小、術(shù)后可早期進(jìn)行功能訓(xùn)練有關(guān)。而傳統(tǒng)手術(shù)在術(shù)后通常需使用石膏固定較長(zhǎng)時(shí)間，關(guān)節(jié)易出現(xiàn)僵硬，同時(shí)，傳統(tǒng)術(shù)式對(duì)軟組織損傷大，術(shù)后粘連較廣，也對(duì)跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度產(chǎn)生較大影響。

本研究中，微創(chuàng)治療技術(shù)對(duì)跖趾關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷小，保留了前足橫弓的穩(wěn)定性，因此在截骨后無(wú)需使用鋼板或螺釘固定，極大地節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，術(shù)后短期內(nèi)即可恢復(fù)正常活動(dòng)，明顯縮短了住院時(shí)間。線性斜面截骨增加了截骨端應(yīng)力面積，摩擦力增大，充分保證了截骨端在負(fù)重狀態(tài)的穩(wěn)定性。在矢狀面上截骨線從遠(yuǎn)端背側(cè)向近端跖側(cè)傾斜5°～15°，手法整復(fù)使截骨遠(yuǎn)端截骨面向跖側(cè)移位，增加了截骨端背外側(cè)應(yīng)力，避免截骨遠(yuǎn)端向背側(cè)移位；水平面上截骨線是從遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)向近端外側(cè)適當(dāng)傾斜，使截骨端內(nèi)側(cè)應(yīng)力減小，避免截骨遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)傾斜，恢復(fù)第1跖骨頭下應(yīng)力，減輕外側(cè)跖骨頭下應(yīng)力，預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖痛[16-17]。

本組微創(chuàng)治療截骨后在第1、2趾蹼間放置分趾墊及應(yīng)用“8”字繃帶包扎法進(jìn)行固定，“8”字繃帶外固定分趾墊起到杠桿作用，使趾保持向內(nèi)側(cè)的趨勢(shì)，維持手法整復(fù)后趾的中立位置，防止截骨端過(guò)度向外側(cè)位移，預(yù)防內(nèi)翻的發(fā)生。雙足負(fù)重狀態(tài)下，前足橫弓承重增加，同時(shí)收肌的力量大于展肌，出現(xiàn)截骨端向外側(cè)輕微位移傾向，彈性固定允許骨折斷端存在微動(dòng)，目前認(rèn)為骨折斷端微動(dòng)在0.5～2.0 mm，骨折部位強(qiáng)度增加速度和骨化速度明顯高，反之容易引起骨折延遲愈合[16-17]。常程等[18]證明“8”字繃帶外固定能夠有效維持截骨端的穩(wěn)定，防止截骨端發(fā)生成角移位，限制截骨遠(yuǎn)端向背側(cè)移位或向內(nèi)側(cè)成角的趨勢(shì)，繃帶固定屬于彈性固定，截骨端存在微動(dòng)，有效誘導(dǎo)骨折斷端的修復(fù)，促進(jìn)患者術(shù)后功能恢復(fù)。

臨床學(xué)者發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)術(shù)式在單純依靠繃帶外固定維持截骨狀態(tài)的情況下，其術(shù)后截骨端愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生率與依靠?jī)?nèi)固定術(shù)式相符[19-20]，能夠保證骨折愈合所需要的環(huán)境?！?”字繃帶外固定通過(guò)環(huán)行包扎的繃帶可為截骨端提供持續(xù)穩(wěn)定的彈性固定力。在足負(fù)重平衡站立時(shí)，肌肉收縮橫截面積增加，繃帶外固定發(fā)生彈性形變，蓄積彈性勢(shì)能，截骨面應(yīng)力增加，對(duì)截骨遠(yuǎn)端外側(cè)提供了持續(xù)向內(nèi)、向下的推擠力[21]，增加了截骨端背外側(cè)的應(yīng)力，說(shuō)明微創(chuàng)治療外翻在沒(méi)有內(nèi)固定的情況下，依靠彈性固定仍然可以保證截骨端穩(wěn)定，預(yù)防站立狀態(tài)下截骨端發(fā)生背側(cè)位移，促進(jìn)斷端愈合，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究相符[22]。

生物力學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)[18，23]，該固定方法具有可靠的固定作用，截骨線位于第1跖骨頭頸部，截骨遠(yuǎn)端至截骨線距離較小，力臂短，截骨面較粗糙，更有利于增加其穩(wěn)定性。在截骨后采用本技術(shù)固定中，膠布和繃帶可提供直接的外力作用，而分趾墊具有的剛度和韌性給第1跖趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端外側(cè)提供了持續(xù)向內(nèi)的推擠力，其共同作用可維持截骨端的穩(wěn)定，確保截骨端的愈合[24]。此外，該固定方式可有效保持截骨端周?chē)m當(dāng)?shù)膽?yīng)力作用，提供適當(dāng)?shù)奈?dòng)并減少截骨端的位移，而骨折端適當(dāng)?shù)奈?dòng)及應(yīng)力刺激能顯著加速成骨相關(guān)細(xì)胞分化，從而促進(jìn)骨痂的生長(zhǎng)、增加骨痂強(qiáng)度，加速骨折的愈合。