王成 楊軍

【摘要】目的探討腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣治療小兒足跟皮膚軟組織缺損的臨床效果。方法選取15例小兒足跟皮膚軟組織缺損患兒作為研究對(duì)象，所有患兒均采用腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣進(jìn)行治療。觀察患兒皮瓣成活情況、靜脈回流情況及治療效果。結(jié)果術(shù)后15例患兒皮瓣均成活，其中2例因術(shù)后腫脹出現(xiàn)靜脈回流障礙，經(jīng)放血治療l周后循環(huán)建立，癥狀改善。結(jié)論采用腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣治療小兒足跟皮膚軟組織缺損效果良好，可有效提高皮瓣成活情況。

【關(guān)鍵詞】腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣;足跟皮膚軟組織缺損;皮瓣移植修復(fù)

DOI： 10.14163/j.cnki.ll-5547/r.2020.19.042

隨著現(xiàn)代交通運(yùn)輸業(yè)和工農(nóng)業(yè)發(fā)展，足跟部外傷的發(fā)病率正逐年增加，在疾病治療過程中，以軟組織缺損的修復(fù)尤為重要，處理最為棘手，應(yīng)用皮瓣移植修復(fù)仍是目前重要的治療手段。小兒是發(fā)病人群中的一類特殊群體，對(duì)小兒足跟皮膚軟組織缺損修復(fù)更應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院2018年9月-2019年7月收治的15例小兒足跟皮膚軟組織缺損患兒，其中男8例，女7例;年齡4-8歲，平均年齡6.2歲;左側(cè)足跟缺損5例，右側(cè)足跟缺損10例;致傷原因：車禍傷引起足跟皮膚挫擦壞死9例，乘坐白行車時(shí)被車輪絞傷缺損6例;缺損面積4.5cm×3.5cm-5.0Cm×6.0cm。創(chuàng)面均合并不同程度的骨肌腱外露。

1.2治療方法所有患兒均采用腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣進(jìn)行治療?；純喝?cè)臥位，抬高患肢3-5mm后手術(shù)人員用手握住患兒的小腿和大腿稍許驅(qū)血，使穿支血管內(nèi)可以殘留部分血液，便于穿支血管的辨認(rèn)，避免使用橡皮帶進(jìn)行驅(qū)血，在大腿氣囊止血帶控制下手術(shù)。手術(shù)開始時(shí)先從創(chuàng)面近端沿皮瓣設(shè)計(jì)劃線。術(shù)中見左跟骨外側(cè)可見創(chuàng)面（見圖1），在創(chuàng)面周圍擴(kuò)創(chuàng)，切除感染肉芽組織，雙氧水、生理鹽水、稀碘反復(fù)沖洗創(chuàng)面，擴(kuò)創(chuàng)后形成新鮮創(chuàng)面，以術(shù)前穿支定位標(biāo)志為中心，在穿支點(diǎn)后側(cè)切開皮膚、皮下組織直至深筋膜下間隙，用縫合線將皮膚、皮下組織、深筋膜縫合固定數(shù)針，使其成為整體，深筋膜下銳性分離，從深筋膜下使皮瓣向前掀起，切取皮瓣的“外科間隙”是深筋膜下平面。顯微鏡下探查穿支滿意后切開皮瓣后側(cè)，按創(chuàng)面面積周邊擴(kuò)大lcm為設(shè)計(jì)皮瓣切取面積，向前側(cè)掀開，在比目魚肌和腓骨長(zhǎng)短肌間隙間可見另一穿支，和旋轉(zhuǎn)點(diǎn)穿支形成血管鏈?zhǔn)轿呛?，整個(gè)血管鏈?zhǔn)轿呛习l(fā)育良好，再在皮瓣前側(cè)切開，向后側(cè)會(huì)師，血管夾夾閉另一穿支，觀察皮瓣血運(yùn)良好給予結(jié)扎，深筋膜下掀起皮瓣（見圖2），遠(yuǎn)端蒂旋轉(zhuǎn)修復(fù)跟骨創(chuàng)面（見圖3），創(chuàng)面內(nèi)留

1.3觀察指標(biāo)觀察患兒皮瓣成活情況、靜脈回流情況及治療效果。

2結(jié)果

術(shù)后15例患兒皮瓣均成活，其中2例因術(shù)后腫脹出現(xiàn)靜脈回流障礙，經(jīng)放血治療l周后循環(huán)建立，癥狀改善。

3討論

上世紀(jì)50年代以前源于對(duì)皮瓣血供研究不夠深入，帶蒂轉(zhuǎn)移的隨意皮瓣是臨床應(yīng)用的主流。帶有源血供的皮瓣轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)位是創(chuàng)面修復(fù)技術(shù)的一次質(zhì)的突破。上世紀(jì)50-60年代，伴隨皮瓣源血供理論研究的深入，軸型皮瓣和肌瓣應(yīng)用于臨床。70年代隨著微小血管吻合技術(shù)的飛躍，游離皮瓣開始應(yīng)用于臨床，吻合血管的骨皮瓣和肌皮瓣移植也得到進(jìn)一步發(fā)展。進(jìn)入80年代后，皮瓣血供理論研究更是碩果累累，理論研究的開展和臨床技術(shù)的應(yīng)用齊頭并進(jìn)，相繼出現(xiàn)形式多樣的皮瓣。隨著對(duì)皮瓣穿支血管的解剖學(xué)理論研究的深入，王增濤等[1]、丁白海等[2]發(fā)現(xiàn)，各血管穿支穿出后發(fā)出各級(jí)分枝，其中相鄰兩個(gè)穿支順著血管主干的上行支和下行支相互吻合，形成與主干血管平行的血管鏈?zhǔn)轿呛?。在保持血管鏈?zhǔn)轿呛贤暾那闆r下可以穿支血管為蒂實(shí)現(xiàn)皮瓣的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，修復(fù)遠(yuǎn)距離的缺損創(chuàng)面，而不損傷主干血管，實(shí)現(xiàn)皮瓣的隨意化、自由化、微型化，這種血管走行方式在四肢遠(yuǎn)端尤為多見，其次是軀干。闞利民等[3]、王增濤等[4]、王培吉等[5]以指蹼動(dòng)脈為遠(yuǎn)端蒂轉(zhuǎn)位修復(fù)手指中、遠(yuǎn)節(jié)缺損創(chuàng)面。腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端蒂皮瓣的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)如下[6]：①皮瓣的血供基礎(chǔ)是各穿支間形成的血管鏈?zhǔn)轿呛?，切取時(shí)無需顯露穿支根部，不損傷主干動(dòng)脈;②最大程度減少供區(qū)損傷，使皮瓣切取微創(chuàng)化;③設(shè)計(jì)更加靈活，使皮瓣轉(zhuǎn)移自由化。但腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端蒂皮瓣與軸型皮瓣相比仍有以下缺點(diǎn)[7]：①皮瓣得以成活的本質(zhì)是各穿支間形成的血管鏈?zhǔn)轿呛?，因血管鏈?zhǔn)轿呛霞?xì)小，該皮瓣比較適合轉(zhuǎn)移，不適合游離移植;②如果遇到皮支血管鏈?zhǔn)轿呛习l(fā)育不完善的情況會(huì)引起皮瓣切取后血運(yùn)障礙;③若皮支血管鏈?zhǔn)轿呛陷^長(zhǎng)，蒂部血管壓力不夠，常使皮瓣血流灌注不足，皮瓣轉(zhuǎn)為后縫合張力稍大，會(huì)引起皮瓣邊緣壞死。皮支血管鏈?zhǔn)轿呛嫌筛鞔┲Оl(fā)出的上行支和下行支相互吻合而成，此時(shí)每個(gè)穿支和其所供應(yīng)的組織屬于生理性皮瓣，但在實(shí)現(xiàn)皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)常僅保留離創(chuàng)面較近的唯一穿支，其他各穿支在蒂部予以結(jié)扎，此時(shí)血流僅靠蒂部唯一穿支逆流供血維持皮瓣血運(yùn)，這種代償供血的基礎(chǔ)是各穿支間上行支、下行支之間的完整吻合和結(jié)扎穿支時(shí)盡可能靠近穿支分叉底部保證上行支、下行支血流的完整性。這種血液供應(yīng)形式不能僅考慮其解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，在臨床上更大程度上應(yīng)考慮生理和病理狀況的影響，如支配血管的神經(jīng)反應(yīng)，術(shù)后血管的擴(kuò)張和痙攣，與穿支相連的主干動(dòng)脈的血壓、休克等，這些都可以影響血流灌注的距離和范圍。所以腓動(dòng)脈穿支遠(yuǎn)端蒂皮瓣究竟能安全的供應(yīng)和灌注多大范圍的皮瓣，由于影響因素較多，仍難以給出一個(gè)明確的答案，這仍是需要進(jìn)一步研究的重要課題。

皮瓣設(shè)計(jì)中的“點(diǎn)、線、面”，“點(diǎn)”是指營(yíng)養(yǎng)皮瓣的血管進(jìn)入皮膚的部位，是皮瓣設(shè)計(jì)的軸心點(diǎn)。手術(shù)過程中如果損傷，直接關(guān)系到整個(gè)皮瓣的成活與壞死。對(duì)腓動(dòng)脈穿支遠(yuǎn)端蒂皮瓣而言，其關(guān)鍵點(diǎn)是各穿支穿出的位置，在臨床上術(shù)前需要用超聲多普勒仔細(xì)反復(fù)聽血管音，并做出標(biāo)記?！熬€”是指主要血管在皮瓣內(nèi)行走的投影線，是皮瓣設(shè)計(jì)的軸心線。在手術(shù)過程中，只有很好的保護(hù)“點(diǎn)”和“線”，整個(gè)皮瓣才能有很好的血液供應(yīng)。在游離時(shí)，軸線血管要有筋膜保護(hù)，對(duì)整個(gè)皮瓣成活非常重要。對(duì)腓動(dòng)脈穿支遠(yuǎn)端蒂皮瓣而言，其軸心線是各穿支的關(guān)鍵點(diǎn)的連線。此設(shè)計(jì)軸心并不一定是主干血管的投影線。“面”是指皮瓣設(shè)計(jì)和切取過程中關(guān)鍵平面，即皮瓣剝離過程中的水平面（解剖層次），根據(jù)受區(qū)情況所設(shè)計(jì)應(yīng)切取皮瓣的面積及所能供應(yīng)的皮膚的最大面積[8]。

綜上所述，采用腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣治療小兒足跟皮膚軟組織缺損效果良好，可有效提高皮瓣成活情況。

參考文獻(xiàn)

[1]上增濤，上一兵，丁白海.顯微外科臨床解剖學(xué)圖譜.濟(jì)南：山東科技出版社.2014：168-175.

[2]丁白海，上增濤，鐘世鎮(zhèn)皮瓣解剖學(xué)研究的三個(gè)階段中華顯微外科雜志，2010. 33（3）：180-181.

[3]闞利民，陳超，張會(huì)文，等指同有動(dòng)脈不同節(jié)段背側(cè)皮支為蒂的島狀皮瓣修復(fù)同指皮膚缺損中華整形外科雜志，2010（2）：110-112

[4]王增濤，朱磊，許慶家，等手指?jìng)?cè)方皮支皮瓣修復(fù)指端創(chuàng)面中華顯微外科雜志，2009，32（4）：293-294

[5]王培吉，董啟榕，江波，等第2、3掌背動(dòng)脈皮支筋膜皮瓣修復(fù)手指中遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損中華顯微外科雜志，201 1，34（6）：447-449

[6]許慶家，朱磊，林尊文，等游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣在四肢軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用.中華顯微外科雜志，2014. 37（4）：413-414

[7]謝水安，王生鈺，楊隆，等腓動(dòng)脈穿支皮瓣逆行修復(fù)足跟部皮膚軟組織缺損20例.實(shí)用手外科雜志，2016，30（2）：206-207.

[8]李海，張程，鄧呈亮，等.腓動(dòng)脈中低位穿支皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損的臨床效果.中華燒傷雜志，2017，33（10）：607-610

[收稿日期：2019-12-27]

作者單位：519100遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院整形燒傷手外科

通訊作者：王成