章曉雨 童玲 王慧琴

摘要：目的 ?了解早產(chǎn)小于胎齡兒（SGA）的臨床特點(diǎn)及高危因素，為臨床醫(yī)生對(duì)加強(qiáng)早產(chǎn)兒SGA的健康管理及預(yù)防早產(chǎn)兒SGA的發(fā)生提供科學(xué)依據(jù)。方法 ?收集2017年11月～2019年11月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院新生兒科收治的1074例早產(chǎn)兒，根據(jù)胎齡與出生體重分為小于胎齡兒（SGA）組與適于胎齡兒（AGA）組，比較兩組早產(chǎn)兒出生后的免疫及血生化指標(biāo)、住院期間的并發(fā)癥、母親妊娠期的相關(guān)情況，并采用Logistic回歸分析發(fā)生SGA的影響因素。結(jié)果 ?SGA組Glu、TG、TC、HDL、Ca、P、25羥維生素D低于AGA 組，cTnI、LDL、TSH高于AGA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;SGA組新生兒喂養(yǎng)不耐受、低血糖癥、低甲狀腺素血癥、中性粒細(xì)胞減少癥發(fā)生率高于AGA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;SGA組母妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、膽汁淤積癥的發(fā)生率高于AGA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;Logistic回歸分析顯示，母患有妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、膽汁淤積癥是SGA發(fā)生的影響因素。結(jié)論 ?母患有妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、膽汁淤積癥與SGA的發(fā)生密切相關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)早產(chǎn)兒SGA住院期間的臨床管理、出院后隨訪，可改善早產(chǎn)兒SGA的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥結(jié)局，提高SGA早產(chǎn)兒的生活質(zhì)量;加強(qiáng)孕期保健，可降低早產(chǎn)兒SGA的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：小于胎齡兒;適于胎齡兒;早產(chǎn)兒

中圖分類號(hào)：R722.6 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.23.027

文章編號(hào)：1006-1959（2020）23-0096-04

Abstract：Objective ?The clinical characteristics and risk factors of premature infants small for gestational age （SGA） were analyzed to provide scientific basis for clinicians to strengthen health management of SGA and prevent SGA occurrence of premature infants.Methods ?A total of 1074 premature infants admitted to the neonatal department of Maternal and Child Health Hospital affiliated to Anhui Medical University from November 2017 to November 2019 were divided into the SGA group and the AGA group according to their gestational age and birth weight. The immune and blood biochemical indexes， complications during hospitalization， and maternal gestation status of the two groups of premature infants were compared.Results ?SGA group Glu， TG， TC， HDL， Ca， P， 25-hydroxyvitamin D were lower than AGA group， cTnI， LDL， TSH were higher than AGA group， the difference was statistically significant （P<0.05）; SGA group neonatal feeding is not the incidence of tolerance， hypoglycemia， hypothyroxinemia， and neutropenia was higher than that of the AGA group，the difference was statistically significant （P<0.05）; the SGA group had maternal hypertension， multiple pregnancy， and bile incidence of stasis was higher than that of the AGA group，the difference was statistically significant （P<0.05）; Logistic regression analysis showed that mothers suffering from hypertension during pregnancy， multiple pregnancy， and cholestasis were the influencing factors of SGA.Conclusion ?Maternal hypertension during pregnancy， multiple pregnancy and cholestasis are closely related to the occurrence of SGA. Therefore， clinical management during hospitalization of SGA and follow-up after discharge should be strengthened to improve the outcome of near and long-term complications of SGA in premature infants and improve the quality of life of SGA premature infants. Strengthening prenatal care can reduce the incidence of SGA in premature infants.

Key words：Small for gestational age infant;Appropriate for gestational age infant;Premature infant

小于胎齡兒（small for gestational age infant，SGA）指出生體重在同胎齡兒平均體重的第10百分位數(shù)以下或低于平均體重2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的新生兒，有早產(chǎn)、足月及過(guò)期產(chǎn)之分[1]。SGA的高危因素及并發(fā)癥較適于胎齡兒（appropriate for gestational age infant，AGA）更多，死亡率也更高。本研究結(jié)合2017年11月～2019年11月我院新生兒科收治的1074例早產(chǎn)兒臨床資料，了解SGA的臨床特點(diǎn)及高危因素，以期為臨床醫(yī)生對(duì)早產(chǎn)SGA的管理提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 ?選取2017年11月～2019年11月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院新生兒科收治的1074例早產(chǎn)兒納入研究，根據(jù)胎齡與出生體重分為SGA組與AGA組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡大于28周且小于37周，出生體重在同胎齡兒平均體重第90百分位以下的早產(chǎn)兒;②出生后6 h內(nèi)入院;③母親病例資料完整且新生兒出生史和輔助檢查數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)育畸形者;②大于胎齡兒;③遺傳代謝性疾病;④紫紺型先天性心臟病;⑤住院期間行各種外科手術(shù)治療患者。

1.2方法 ?收集早產(chǎn)兒臨床資料，包括①患兒入院時(shí)血生化指標(biāo)：肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、血糖（Glu）、血清鈣（Ca）、血清磷（P）、堿性磷酸酶（ALP）、總甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）;②患兒入院時(shí)25-羥維生素D、兩周時(shí)甲狀腺功能五項(xiàng)[甲狀腺素（T4）、三碘甲狀原氨酸（T3）、促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀原氨酸（FT3）];③患兒住院期間并發(fā)癥：新生兒喂養(yǎng)不耐受、新生兒敗血癥、新生兒低血糖、新生兒低甲狀腺素血癥、新生兒呼吸窘迫綜合征、腦損傷、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、新生兒窒息、呼吸暫停、新生兒貧血、中性粒細(xì)胞減少癥，各并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第五版《實(shí)用新生兒學(xué)》[1];④母親妊娠期相關(guān)情況：糖尿病、高血壓疾病、甲狀腺疾病、多胎妊娠、羊水過(guò)少、胎膜早破、前置胎盤、貧血、膽汁淤積癥、血小板減少癥。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 ?使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用？字2檢驗(yàn);單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量采用二分類Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組入室后第1次各項(xiàng)血液指標(biāo)比較 ?SGA組Glu、TG、TC、HDL、Ca、P、25羥維生素D低于AGA組，cTnI、LDL、TSH、FT4高于AGA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組T4、T3、FT3水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組早產(chǎn)兒生后并發(fā)癥情況比較 ?SGA組新生兒喂養(yǎng)不耐受、新生兒低血糖癥、新生兒低甲狀腺素血癥、中性粒細(xì)胞減少癥發(fā)生率高于AGA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組新生兒敗血癥、新生兒視網(wǎng)膜病、新生兒窒息、壞死性小腸結(jié)腸炎、新生兒呼吸暫停發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組母妊娠期異常情況比較 ?SGA組妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、胎膜早破、妊娠期貧血、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥比例高于AGA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組妊娠期糖尿病、妊娠期甲狀腺功能減退癥、羊水過(guò)少、前置胎盤、血小板減少癥比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4二分類Logistic回歸分析發(fā)生SGA的影響因素 ?Logistic回歸分析顯示，高血壓疾病、多胎妊娠、膽汁淤積癥是SGA發(fā)生的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

3討論

隨著近年我國(guó)產(chǎn)科技術(shù)的進(jìn)步、輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用及二胎政策的放開(kāi)，我國(guó)早產(chǎn)兒出生率漸增加。SGA在全球的發(fā)生率是9.7%[2]，我國(guó)SGA發(fā)生率為6.61%，早產(chǎn)兒SGA的發(fā)生率為13.1%，明顯高于足月兒的6.05%[3]。SGA圍產(chǎn)期的發(fā)病率和死亡率，遠(yuǎn)期的發(fā)育遲緩，成年后的心血管疾病、糖尿病發(fā)病率均顯著高于AGA[4]，因此探討SGA發(fā)生的臨床特點(diǎn)及高危因素，進(jìn)行孕期預(yù)防及生后及時(shí)干預(yù)對(duì)提高SGA圍產(chǎn)兒及兒童的健康水平十分重要。

3.1 SGA血液指標(biāo)的特點(diǎn) ?本研究結(jié)果顯示，SGA組TC、TG、HDL偏低，而LDL偏高。脂蛋白代謝主要成分包括TC、TG、LDL和HDL，為胎兒的代謝提供和存儲(chǔ)能量[5]。SGA早產(chǎn)兒由于是脂肪的合成障礙造成血脂代謝能力降低、脂肪貯存水平和營(yíng)養(yǎng)狀況的低下從而導(dǎo)致了胎兒發(fā)育障礙，因此住院期間的靜脈營(yíng)養(yǎng)及合理喂養(yǎng)對(duì)SGA的宮外追趕生長(zhǎng)十分重要。維生素D是脂溶性維生素，也是一種類固醇激素，在鈣代謝和骨骼健康中起著重要作用。一項(xiàng)薈萃分析表明[6]，維生素D缺乏與SGA風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。本研究中SGA組早產(chǎn)兒的Ca、P和25（OH）D水平低于AGA組（P<0.05），提示SGA患兒的宮內(nèi)鈣磷儲(chǔ)備和維生素營(yíng)養(yǎng)狀況偏低，生后可能易發(fā)生代謝性骨病，需要早日積極補(bǔ)充[7]。有研究指出[8]，T4在SGA新生兒與AGA新生兒中均與胎齡成正相關(guān)。本研究中SGA組胎齡較AGA組偏大，未出現(xiàn)SGA組低T4的情況可能是此原因。此外，SGA組TSH高于AGA組（P<0.05），新生兒中TSH水平的適度升高與出生體重的降低顯著相關(guān)[9]，也可能是由于SGA新生兒的甲狀腺對(duì)TSH的應(yīng)答反應(yīng)不如AGA新生兒，因此需要更高水平的TSH才能維持同等的T4水平[10]。

3.2 SGA的生后并發(fā)癥 ?宮內(nèi)生長(zhǎng)受限加早產(chǎn)導(dǎo)致胎兒各器官發(fā)育不成熟，其出生后容易出現(xiàn)更多并發(fā)癥。SGA組新生兒喂養(yǎng)不耐受、新生兒低血糖癥、新生兒低甲狀腺素血癥、中性粒細(xì)胞減少癥發(fā)生率高于AGA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組新生兒敗血癥、新生兒視網(wǎng)膜病、新生兒窒息、壞死性小腸結(jié)腸炎、新生兒呼吸暫停發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示SGA患兒較其他新生兒更容易發(fā)生低血糖，肝糖原儲(chǔ)備下降是主要原因，但SGA患兒糖異生的所需酶及輔助因子功能低下，此外內(nèi)分泌的改變、高胰島素血癥及對(duì)胰島素過(guò)度敏感也可能是因素之一;SGA患兒更容易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，與早產(chǎn)兒的消化道發(fā)育不成熟，SGA早產(chǎn)兒早期更容易發(fā)生窒息、缺氧等相關(guān)，SGA早產(chǎn)兒腸道對(duì)于缺血缺氧更敏感;SGA患兒中性粒細(xì)胞減少癥發(fā)生率比AGA患兒高，有研究表明[11]，與SGA相關(guān)的中性粒細(xì)胞減少與胎兒生長(zhǎng)受限的關(guān)系比與母體高血壓的關(guān)系更直接。在先兆子癇婦女的胎盤中存在一種中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的抑制劑，SGA的中性粒細(xì)胞減少是由于中性粒細(xì)胞產(chǎn)生減少，而不是加速了中性粒細(xì)胞的利用或破壞;SGA早產(chǎn)兒低甲狀腺素血癥發(fā)生率更高，可能與各種疾病狀態(tài)如妊娠高血壓病合胎盤功能不全等疾病導(dǎo)致胎兒窘迫發(fā)生缺氧窒息、酸中毒從而致下丘腦功能受損、甲狀腺血流量減少等因素有關(guān)[12]。

3.3 SGA發(fā)生的妊娠期影響因素 ?胎盤是一個(gè)重要的器官，負(fù)責(zé)將營(yíng)養(yǎng)和氧氣從母親運(yùn)向胎兒，并從胎兒向母親排除代謝廢物，在圍產(chǎn)期的結(jié)局中起重要作用。本研究結(jié)果顯示，SGA組妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、胎膜早破、妊娠期貧血、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥比例高于AGA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組妊娠期糖尿病、妊娠期甲狀腺功能減退癥、羊水過(guò)少、前置胎盤、血小板減少癥比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。進(jìn)一步二分類Logistic回歸分析發(fā)生SGA的影響因素，結(jié)果顯示高血壓疾病、多胎妊娠、膽汁淤積癥是SGA發(fā)生的危險(xiǎn)因素。慢性高血壓和子癇與早產(chǎn)SGA風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)，子癇前期可能導(dǎo)致孕期異常胎盤的血管反應(yīng)不足，可能是一種獨(dú)特的發(fā)病機(jī)制，減少母體與胎兒之間的血液供應(yīng)，從而影響胎兒的正常發(fā)育[13]。妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥是一種導(dǎo)致胎兒-母體膽汁酸梯度受損的疾病，正常妊娠會(huì)引起母體總血清膽汁酸濃度輕微升高，ICP孕婦的高水平膽汁酸可能會(huì)影響胎兒的心臟功能，造成胎兒的心肌損傷，SGA早產(chǎn)兒發(fā)生心肌損傷高風(fēng)險(xiǎn)可能與此有關(guān)[14，15]。此外，多胎妊娠常發(fā)生早產(chǎn)和胎兒生長(zhǎng)遲緩，在多胎妊娠中胎兒體重超過(guò)3 kg時(shí)，子宮對(duì)胎兒的生長(zhǎng)將造成限制。

綜上所述，母患有妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、膽汁淤積癥與SGA的發(fā)生密切相關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)早產(chǎn)兒SGA住院期間的臨床管理、出院后隨訪，可改善早產(chǎn)兒SGA的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥結(jié)局，提高SGA早產(chǎn)兒的生活質(zhì)量;加強(qiáng)孕期保健，可降低早產(chǎn)兒SGA的發(fā)生率。

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收稿日期：2020-07-30;修回日期：2020-08-10

編輯/王海靜