杜玉青，劉亞莉，李友山，劉鳳桐，黃天一，龐 鶴

（北京中醫(yī)藥大學(xué) 東直門醫(yī)院周圍血管科，北京100700）

1 前言

糖尿病足（Diabetic foot，DF）是因糖尿病周圍血管病變、神經(jīng)病變以及足部感染引起的足部及下肢疼痛、潰瘍和(或)深組織的破壞。2015 年的國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（International diabetes federation，IDF）報(bào)告顯示，截至當(dāng)前，全球約有4.14 億人罹患糖尿病，我國(guó)是糖尿病患者人數(shù)最多的國(guó)家[1]。單中心研究[2]顯示，60歲以下的糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變率為35.4%，糖尿病足并發(fā)率約25%。糖尿病足在中醫(yī)學(xué)屬“脫疽”范疇，又名為脫癰、脫骨疽、敦癰、甲疽等。我國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)脫疽的論治淵源流長(zhǎng)，《靈樞·癰疽》中最早記載此病，“發(fā)于足趾，名脫癰。其狀赤黑, 死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣”，指出該病發(fā)病迅猛、病勢(shì)兇險(xiǎn)的特點(diǎn)。南齊龔慶宣在《劉涓子鬼遺方》中更名為“脫疽”并沿用至今，對(duì)其發(fā)病部位、癥候表現(xiàn)、臨床轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了詳細(xì)的闡述：“發(fā)于足趾，名曰脫疽，其狀赤黑，不死，治之不衰，急斬去之，治不去，必死矣”。后世醫(yī)家對(duì)本病也進(jìn)行了不同學(xué)派的論治?！锻饪普凇芳饕郧巴饪瞥删椭蟪?，對(duì)脫疽的外治法創(chuàng)新甚多[3]，但臨床中有關(guān)《外科正宗》對(duì)不同時(shí)機(jī)糖尿病足的中醫(yī)外治報(bào)道較少，缺乏結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的中醫(yī)外治方法的系統(tǒng)闡述。本課題組認(rèn)真研讀了《外科正宗·脫疽》的相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，探討分析在不同情況下中西醫(yī)結(jié)合外治糖尿病足的方法。

現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，糖尿病性潰瘍創(chuàng)面的愈合是一個(gè)序貫、連續(xù)、綜合的復(fù)雜過程[4]。中醫(yī)外治法直接作用于患處，增加用藥時(shí)間，發(fā)揮外用制劑濃度的優(yōu)勢(shì)，藥達(dá)病所、療效確切。闕氏指出，傳統(tǒng)外治法能有效保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)[5]。張氏采用數(shù)據(jù)挖掘的方式，總結(jié)了糖尿病足外治主要以活血祛瘀、清熱消腫、祛風(fēng)除濕類等藥物多見[6]。中醫(yī)外治聯(lián)合應(yīng)用，例如，浸漬法、墊棉法、熏洗法、外敷法、箍圍法等多種應(yīng)用，促進(jìn)創(chuàng)周微循環(huán)、降低風(fēng)險(xiǎn)感染、縮短治療周，進(jìn)而控制糖尿病足病情的發(fā)展[7]。

2 糖尿病足

《外科正宗》指出：糖尿病足壞疽發(fā)病機(jī)理是“外腐而內(nèi)壞也”，不外乎內(nèi)外因所致。內(nèi)因或平素厚味膏粱，熏蒸臟腑所致；或丹石補(bǔ)藥，消爍腎水；或房勞過度，氣竭精傷；或兼房術(shù)澀精霸道藥，終成燥熱火癥，日久毒邪深入骨髓，終成疽毒陰瘡而發(fā)病。案例中亦有情志失調(diào)、藥邪等引起脫疽者。外因或“冬月嚴(yán)寒，主使赤腳，履地不敢移”，或“又因修甲損傷良肉，靴鞋窄小，俱易生之”，或“用腳布任意纏緊，以線密縫其腳，脹痛不堪”，久居寒濕、靴鞋擠傷、外傷等皆可引起發(fā)病。

根據(jù)《外科正宗》所描述的脫疽病情演變，本文將糖尿病足進(jìn)行辨證分期，主要分為初期（未成瘡期和已成瘡期）、潰爛期、恢復(fù)期，以下進(jìn)行詳細(xì)論述。

2.1 初期“托毒外出”，陰證轉(zhuǎn)陽

在發(fā)病初期指出“初起水窠黃泡者，即灸之”。陳氏將艾灸譽(yù)為“瘡科首節(jié)第一法”“艾火拔引郁毒，透通瘡竅，使內(nèi)毒有路而外發(fā)”，貴在早灸為佳。艾葉性溫，可振奮陽氣，味辛溫，通行十二經(jīng)脈，逐冷除濕，調(diào)理氣血，殺菌作用明顯。闕氏臨床案例效驗(yàn)[8]艾灸產(chǎn)生的熱力和藥理作用，可保持瘡面基地干燥，降低滲液產(chǎn)生，有效避免細(xì)菌感染。另外，艾灸燃燒時(shí)還有光輻射效應(yīng)，增加機(jī)體產(chǎn)生足夠腺苷三磷酸（Adenosine triphosphate，ATP），通過神經(jīng)-體液系統(tǒng)，滿足細(xì)胞的代謝需求，加速潰瘍創(chuàng)面生長(zhǎng)，為免疫細(xì)胞提供必需能量，同時(shí)為缺乏能量的病態(tài)細(xì)胞提供活化的可能[9]。

后論述“初生如粟，里可容谷，皮色紫赤，不作焮腫，發(fā)扎仍灸”，此時(shí)糖尿病足壞疽屬陰證，當(dāng)用大辛大熱藥物引邪外出，發(fā)為肌表。另外，陳氏創(chuàng)制神燈火照法，用于瘡癰欲消不消、欲膿不膿的病變階段，此階段使脫疽陰證轉(zhuǎn)陽，發(fā)為陽疽，生泡作膿，得膿毒泄。陳氏用蟾酥餅箍圍，記載蟾酥餅“有回生之功，乃惡癥中至寶丹也”，對(duì)一切癰疽瘡瘍“不起發(fā)者即發(fā)，不痛者即痛，痛甚者即止……未成者即消，已成者即潰”，臨床中常應(yīng)用如意金黃膏外敷，有異曲同工之效，認(rèn)為“凡外科一切諸般頑惡腫毒，隨手用之，無不應(yīng)效，誠(chéng)為瘡家良便方”，內(nèi)兼服用補(bǔ)托藥物，托毒外出。

2.2 潰爛期“在肉則割，在指則切”控制感染

“毒勢(shì)已成，皰形稍陷，但紫色未攻腳面者”為病勢(shì)蔓延，陳氏主張“乘其未及延散時(shí)，用頭發(fā)十余根，纏患指本節(jié)盡處繞扎十余轉(zhuǎn)，漸漸緊之”，其目的是“毋得毒氣攻延良肉”，隨后用蟾酥餅，加以艾灸，以肉枯瘡死為度，待本指（趾）盡黑，則用截趾(肢)術(shù)將干黑壞死處取下，若血流不止，則用金刀如圣散止血，周圍皮膚腫脹處以妙貼散敷之。陳氏繼承了孫思邀手術(shù)治療脫疽“在肉則割,在指則切,即此病也”的思想，并創(chuàng)立了肢體關(guān)節(jié)分?jǐn)喾蛛x手術(shù)。

在現(xiàn)代臨床的清創(chuàng)法中為清創(chuàng)法。清創(chuàng)法是指逐次清除壞疽組織、胼胝體及老化肉芽組織。Xu等[10]證實(shí)糖尿病足潰瘍的清創(chuàng)頻率與愈合概率呈正相關(guān)，連續(xù)外科清創(chuàng)的潰瘍面積比不做清創(chuàng)的潰瘍面積同期面積小34%。有研究[11]表明，糖尿病壞疽的清創(chuàng)標(biāo)志是壞死組織與正常組織之間出現(xiàn)界限，尤其有明顯的紅溝界限。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，正氣來復(fù)，正能據(jù)邪，此時(shí)糖尿病足瘡面形成護(hù)場(chǎng)，可抗?fàn)帀木倚皻馊肭终＝M織，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”。根據(jù)糖尿病足創(chuàng)面感染與否，分為干性壞疽、濕性壞疽或混合性壞疽[12]?？刂苿?chuàng)面感染，防止局部蔓延是治療濕性壞疽的重要原則。發(fā)于足趾者可用手術(shù)線在正常組織與壞死組織分界線上方結(jié)扎，正是對(duì)《外科正宗》所述“頭發(fā)十余根，纏患指”的繼承和發(fā)展，截趾法促使其迅速變成干性壞疽，將炎癥控制后可采用濕潤(rùn)療法；干性壞疽當(dāng)應(yīng)積極改善患肢血運(yùn)，可內(nèi)服益氣活血化瘀藥物，輸注改善微循環(huán)的藥物，增加下肢血運(yùn)[13]。

清創(chuàng)的理想切口是要選擇膿腔最低點(diǎn)、張力最高點(diǎn)，創(chuàng)面外形要求外大里小,否則易發(fā)生厭氧菌感染，還會(huì)漏除壞死筋膜、肌腱等[14-15]。若肌腱附有膿性分泌物或肌腱松弛壞死，可先行腱鞘剖開減壓、通暢引流，嚴(yán)重者在肌腱骨的附著處切除，將壞死肌腱抽出。若創(chuàng)面深達(dá)骨組織，應(yīng)切除骨膜硬質(zhì)骨直至出血，后應(yīng)用咬骨鉗及骨銼修整骨殘端使其盡量圓滑，且低于周圍瘡面，以利于愈合。清除膿性分泌物后，注意對(duì)角化邊緣和潰瘍基底清創(chuàng)，直到出血為止。術(shù)后注意探查有無竇道存在，若存在，則切開引流。

糖尿病患者由于糖代謝異常往往會(huì)引起脂肪代謝長(zhǎng)期處于紊亂狀態(tài)，糖蛋白因子增加，血液黏滯不暢，在高凝狀態(tài)下血小板大量聚集于損傷的內(nèi)皮下層，血液不能以正常速度循環(huán)，進(jìn)而引起下肢動(dòng)脈硬化斑塊多發(fā)，基底膜增厚，血管腔狹窄，微循環(huán)障礙，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不易吸收，代謝產(chǎn)物不能清除，一旦破潰，十分容易發(fā)生局部壞疽。若經(jīng)下肢CT 血管造影（CT angiography，CTA）篩查確診下肢動(dòng)脈硬化斑塊較多，下肢血管狹窄程度嚴(yán)重，在糖尿病足基本控制感染后，則應(yīng)考慮行下肢介入。最常見技術(shù)有：經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(Percutaneous transluminal angioplasty，PTA)、血管內(nèi)膜旋切術(shù)、射頻消融術(shù)、溶栓術(shù)、血管支架置入術(shù)、藥物灌注術(shù)等[16]。通過下肢血管再通，恢復(fù)血流正常灌注水平或滿足下肢血流循環(huán)需求，保證糖尿病足創(chuàng)面生長(zhǎng)的血供[17-18]。在臨床中，因其介入手術(shù)創(chuàng)傷小、危險(xiǎn)系數(shù)低、安全性高、可重復(fù)操作、并發(fā)癥少等顯著優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床[19]。

2.3 恢復(fù)期“去腐生肌”瘡口收斂

陳實(shí)功指出，截趾后次日,“倘有黑氣未盡,單用蟾酥錠研末摻之,膏蓋,黑氣自退?；忌仙?照常法用玉紅膏等藥生肉護(hù)骨完口,此為吉兆”。即在實(shí)施清創(chuàng)術(shù)后當(dāng)抗感染治療，避免再次分泌膿性分泌物。瘡瘍后期，以去腐生肌為治療原則，祛腐的基礎(chǔ)上生肌，生肌玉紅膏可使“腐肉易脫，新肉即生，瘡口自斂”，是“外科收斂藥中之神藥”。另外，本院自制的紅紗條也常用于去腐生肌期，能夠腐蝕壞死組織，促進(jìn)新鮮肉芽組織生長(zhǎng)。

恢復(fù)期常常采用濕性療法促進(jìn)瘡面愈合。根據(jù)創(chuàng)面床理論，在相對(duì)密閉、濕潤(rùn)的微環(huán)境中,加速分解、脫落壞死組織,調(diào)節(jié)氧張力，間生態(tài)組織得以恢復(fù),并加速擴(kuò)張毛細(xì)血管,改善血運(yùn),啟動(dòng)再上皮化進(jìn)程[20]。若創(chuàng)面較小，治療方法多采用外用重組堿性生長(zhǎng)因子濕敷，保護(hù)嬌嫩的肉芽組織。臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，外用重組堿性生長(zhǎng)因子可增強(qiáng)創(chuàng)面毛細(xì)血管再生，進(jìn)表皮細(xì)胞分泌和移行，還可修復(fù)合成創(chuàng)面細(xì)胞脫氧核糖核酸（Deoxyribonucleic acid，DNA)、核糖核酸（Ribonucleic Acid,RNA），在臨床中有明顯的促愈療效[21-22]。若創(chuàng)面較深或有竇道，骨肉不相連者，則應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流療法(Vacuum-assisted closure therapy,VAC)。VAC是指將聚氨酯海綿填充于創(chuàng)面上，用生物半透性薄膜封閉創(chuàng)面,引流管兩端分別鏈接VAC 瓶和聚氨酯海綿，從而形成一個(gè)密閉的引流系統(tǒng)，其機(jī)制可能是牽拉創(chuàng)口兩邊對(duì)合，穩(wěn)定創(chuàng)面周圍環(huán)境，減輕水腫,去除壞死組織及滲液，降低細(xì)菌生物群，重構(gòu)創(chuàng)面微型。另外，創(chuàng)周壓力增大可豐富血運(yùn)，改變創(chuàng)面生化和系統(tǒng)反應(yīng)，為上皮組織生長(zhǎng)準(zhǔn)備條件[23]。VAC 在糖尿病足中常應(yīng)用于每次清創(chuàng)之后，時(shí)長(zhǎng)一周左右，創(chuàng)面愈合效果較為理想。但仍有一小部分患者因VAC 過強(qiáng)的壓力吸引造成疼痛,一般前期較為明顯，后期有所減輕。

若創(chuàng)面較大，待肉芽組織填滿創(chuàng)面，肉芽紅潤(rùn)呈顆粒狀、質(zhì)地堅(jiān)實(shí)、分泌物呈血漿樣時(shí)，植皮存活率高，針對(duì)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)狀態(tài)，分區(qū)、分層植皮。常選用異體脫細(xì)胞真皮（Acellular allogeneicdermal matrix，ADM），ADM 保留了細(xì)胞外基質(zhì)（Extracellular matrix，ECM）的三維結(jié)構(gòu)及其有效成分，包括透明質(zhì)酸（Hyaluronic acid，HA）、蛋白聚糖（Proteoglycan，PG）、纖連蛋白（Fibronectin，F(xiàn)N）和其他相關(guān)因子，如成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(Fibroblast growth factor，F(xiàn)GF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（Transforming growth factor，TGF）等[24]。這些成分促進(jìn)纖維蛋白（Fibrin，F(xiàn)b）的遷移和新生血管形成，為創(chuàng)面修復(fù)提供理想的微環(huán)境[25]。此外，ADM 提供了一個(gè)有效的結(jié)構(gòu)以供細(xì)胞黏附、增殖和分化[26]。因此，ADM 可以促進(jìn)肉芽組織形成，為進(jìn)一步移植皮片提供良好的創(chuàng)面床。

3 小結(jié)

近年來，隨著糖尿病的發(fā)病率日益升高，其并發(fā)癥糖尿病足發(fā)生率也在逐漸升高，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)[27]。Walsh 等[28]通過大樣本調(diào)查表明糖尿病足患者發(fā)生潰瘍后的一年內(nèi)病死率約5%，5 年內(nèi)病死率為42.2%，具有高發(fā)病率、高致殘率、高費(fèi)用等特點(diǎn)[29]。而我國(guó)醫(yī)學(xué)在脫疽治療中具有中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，尤其是中醫(yī)外治法在各類醫(yī)學(xué)古籍中，均有記載。

陳實(shí)功在《外科正宗》中記載：“內(nèi)之癥或不及其外,外之癥則必根于其內(nèi)也?！毙齑蟠灰嘣凇缎祆`胎醫(yī)書》說：“外科之法，最重外治”點(diǎn)明中醫(yī)外治法的重要地位。而吳尚先所著的《理瀹駢文》指出：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之法即內(nèi)治之法，所異者法耳。”明確了中藥內(nèi)治的辨證方藥與外治法的基礎(chǔ)理論基本相同。《外科正宗》在《四庫全書總目提要》被譽(yù)為“列證最詳，論治最精”的中醫(yī)外科書籍，徐大椿評(píng)論：“凡有學(xué)外科者，問余當(dāng)讀何書？則令其先閱此書?！睍兄委熋摼页顺Ｓ玫木姆ā⑨槾谭?、神燈照法，還創(chuàng)立了關(guān)節(jié)分離術(shù)，是中醫(yī)外科對(duì)手術(shù)術(shù)式的一大貢獻(xiàn)，對(duì)臨床中治療糖尿病足具有借鑒意義。現(xiàn)代醫(yī)家在陳實(shí)功的外治理論基礎(chǔ)上，將中草藥以不同劑型應(yīng)用于糖尿病足創(chuàng)面中[30]。大樣本研究[31]表明，多中心、多手段、以中醫(yī)外治為主的中西醫(yī)綜合治療能明顯縮短糖尿病足潰瘍的愈合周期，并且危險(xiǎn)系數(shù)不明顯。

臨床中已達(dá)成共識(shí)：糖尿病足雖以局部組織感染、潰瘍、壞死為主，但基礎(chǔ)治療也至關(guān)重要，在應(yīng)用敏感抗生素、穩(wěn)定血糖、改善循環(huán)等內(nèi)科治療情況良好的基礎(chǔ)上，清除壞疽組織、控制創(chuàng)面感染、通暢引流是局部治療的關(guān)鍵，這也符合中醫(yī)“給邪以出路”的理論。雖然要求及時(shí)切開引流，但清瘡不宜過早，也不宜強(qiáng)求一次除盡，即“祛腐勿盡”“保養(yǎng)惡瘡”，當(dāng)根據(jù)具體情況或“鯨吞”或分次“蠶食”來促進(jìn)肉芽組織新生。

外用藥是中醫(yī)外科的特色，根據(jù)糖尿病足的不同發(fā)展階段，把握恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行分期論治。在糖尿病足初期，以熱毒熾盛為主，早期或有陰邪內(nèi)陷，腠理密閉而不發(fā)，外用辛熱之品“療疽以開腠理，散寒凝為主”，如細(xì)辛、肉桂等，熱毒者表現(xiàn)為周圍皮膚紅腫，皮溫灼熱，漸有皮下積液,應(yīng)指感增強(qiáng)，以清熱解毒治療為主，如黃連、虎杖、金銀花等；成瘡期至潰爛期發(fā)展十分迅速，主要分為濕熱壅盛和氣陰兩虛兩種證型。濕熱壅盛證主要表現(xiàn)為膿腐較多，異味明顯，舌脈有夾濕之象，治療上用清熱解毒去腐之法，同時(shí)配伍祛濕藥；如果創(chuàng)面久潰不愈，繼發(fā)為氣陰兩虛證，此時(shí)創(chuàng)面基底蒼白，滲血滲液相對(duì)較少，下肢及足部冷涼顯著，益氣養(yǎng)陰治其本，活血化瘀治其標(biāo)，相輔相成?；謴?fù)期表現(xiàn)為生肌無力，但仍有少量膿性分泌物，治療以生肌收口為主，去腐為輔，最后達(dá)到“腐祛肌生”“肌平皮長(zhǎng)”的目的。李萍課題組[32]指出，外治之藥作用于潰瘍創(chuàng)面，減少晚期糖基化終末化產(chǎn)物（ACEs），抑制創(chuàng)周的高糖反應(yīng)，刺激分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子，重啟創(chuàng)面成血管細(xì)胞的動(dòng)員能力，發(fā)揮“補(bǔ)氣活血生肌”的作用，縮短改善創(chuàng)面的修復(fù)時(shí)間。

《外科正宗》對(duì)糖尿病足癥狀進(jìn)行辨證分期，然在脫疽治驗(yàn)中又不拘泥分期治療，外治方法靈活，這說明糖尿病足瘡瘍處于動(dòng)態(tài)變化之中，時(shí)機(jī)把握顯得尤為重要。因此外治不同的糖尿病足壞疽創(chuàng)面，當(dāng)審證求因，辨證施治，可以多種外用法在同一創(chuàng)面時(shí)期應(yīng)用，對(duì)糖尿病足的愈合轉(zhuǎn)歸具有十分重要的意義。