潘衛(wèi)星，朱妮娜，楊性安，米玉成，季文斌

（臺州醫(yī)院 放射科，浙江 臺州 317000）

肩袖撕裂是臨床常見的肩部疾病，主要表現(xiàn)為肩部活動受限及疼痛，肩袖全層撕裂多數(shù)需要手術(shù)干預(yù)，已知肩袖修補術(shù)后愈合與撕裂大小、肌肉脂肪浸潤程度及斷端回縮程度有關(guān)，近年來文獻報道[1-2]肩袖分層撕裂是影響術(shù)后愈合及功能恢復(fù)的因素之一，然而影像科及外科醫(yī)師對這一征象容易忽視，國內(nèi)外文獻對于分層撕裂的影像征象報道較少。本研究旨在通過對比分析肩袖全層撕裂中分層與非分層撕裂的MRI表現(xiàn)，加深對其征象的認識，并為臨床治療方式的選擇提供客觀依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 通過我院PACS及HIS系統(tǒng)，連續(xù)選取2016年1月至2019年8月診斷肩袖撕裂患者652例，臨床均有肩部疼痛及不同程度的活動受限。納入標(biāo)準(zhǔn)：肩袖全層撕裂，MRI表現(xiàn)為橫貫肌腱全層的水樣長T2信號，斷端回縮，撕裂口內(nèi)為液體信號充盈。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩袖部分撕裂，MRI表現(xiàn)為局限于肌腱關(guān)節(jié)側(cè)或滑囊側(cè)的水樣長T2信號；②既往有肩袖修補術(shù)或肩部其他手術(shù)，肩關(guān)節(jié)腫瘤或炎癥病史；③圖像質(zhì)量較差不能滿足診斷。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入全層撕裂患者243例。分組標(biāo)準(zhǔn)：①分層撕裂，在全層撕裂基礎(chǔ)上，滑囊側(cè)及關(guān)節(jié)側(cè)肌腱出現(xiàn)分離，且距離＞5 mm。本組中分層撕裂145例，占59.7%，作為病例組；非分層撕裂98例，占40.3%，作為對照組。②病例組再根據(jù)斷端回縮程度不同分為2組，關(guān)節(jié)側(cè)與滑囊側(cè)肌腱斷端回縮程度相似（差距＜5mm）為病例1組，共51例；關(guān)節(jié)側(cè)肌腱斷端回縮程度大于滑囊側(cè)（差距≥5 mm）為病例2組，共94例。本研究經(jīng)臺州醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 磁共振掃描儀采用GEsignial 3.0T MR，被檢查者仰臥于檢查床中心，待檢側(cè)肩關(guān)節(jié)制動，采用肩關(guān)節(jié)專用表面線圈包繞肩關(guān)節(jié)。掃描序列包括：軸位T1WI（TR/TE：620 ms/8 ms，矩陣大?。?56×256，視場：180 mm×180 mm，層厚：4 mm，層間距：0.4 mm）；軸位壓脂T2WI+FS（TR/TE：2 400 ms/45 ms，視場：矩陣大?。?56×256，180 mm×180 mm，層厚：4 mm，層間距：0.4 mm）。斜矢狀位T1WI（TR/TE：650 ms/8 ms，視場：矩陣大?。?20×256，180 mm×180 mm，層厚：4 mm，層間距：0.4 mm）。斜矢狀位壓脂T2WI+FS（TR/TE：2 400 ms/50 ms，矩陣大小：320×256，視場：180 mm×180 mm，層厚：4 mm，層間距：0.4 mm）。斜冠狀位壓脂T2WI+FS（TR/TE：2 400 ms/50 ms矩陣大?。?20×256，視場：180 mm×180 mm，層厚：4 mm，層間距：0.4 mm）。

1.3 圖像分析 由放射科2位10年以上骨肌組副主任醫(yī)師獨立閱片，2組患者基礎(chǔ)資料均被隱藏，圖像傳至PACS工作站進行后處理。在斜矢狀位T2WI+FS序列確認撕裂口的最大層面，并測量其大??；斜冠狀位T2WI+FS序列測量肩袖回縮距離，分層組分別測量滑囊側(cè)及關(guān)節(jié)側(cè)的肌腱回縮距離，測量范圍為肱骨大結(jié)節(jié)至肌腱斷裂邊緣；斜矢狀位T1WI序列測量岡上及岡下肌肌腹萎縮程度，根據(jù)GOUTALLIER等[3]的分級標(biāo)準(zhǔn)分為5級：0級，沒有脂肪浸潤；1級，肌肉內(nèi)少量脂肪浸潤；2級，脂肪量少于肌肉量；3級，脂肪量與肌肉量相等；4級，脂肪量多于肌肉量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS17.0軟件進行分析。計量資料符合正態(tài)分布者采用±s表示，3組間比較采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，3組間比較采用Kraskal-Wallis檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)表示，3組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基線資料比較 3組間年齡、性別、體質(zhì)量、身高、左右手比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組間基線資料比較

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)及分型 撕裂口大小的測量見圖1；3組病例的MRI表現(xiàn)、肌腱斷端回縮模式及回縮距離測量見圖2-4。

2.3 3組間撕裂口大小、肌腱回縮距離比較 3組間撕裂口大小比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；病例2組滑囊側(cè)肌腱回縮距離小于病例1組及對照組，關(guān)節(jié)側(cè)肌腱回縮距離大于病例1組及對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

圖1 撕裂口大小的測量

圖2 非分層撕裂肌腱斷端回縮模式

圖3 病例1組肌腱斷端回縮模式

圖4 病例2組肌腱斷端回縮模式

2.4 3組間岡上、岡下肌腹萎縮程度比較 3組間岡上及岡下肌腹萎縮比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

肩袖是指圍繞肱骨解剖頸及大結(jié)節(jié)的肌腱結(jié)構(gòu)，主要作用是維持肱盂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，原因在于肩關(guān)節(jié)本身的關(guān)節(jié)囊較為薄弱。肩袖撕裂多繼發(fā)于肌腱本身的退行性變，外在因素主要包括肩峰下撞擊及慢性損傷等。岡上肌腱位于肩袖的最上部分，屬于薄弱區(qū)，從解剖結(jié)構(gòu)和承受的機械應(yīng)力來看，該部位在肩關(guān)節(jié)外展運動中承受較大的壓力，加上肩峰的撞擊、喙肩韌帶的磨損，因此最容易發(fā)生損傷，其次為岡下肌腱，肩胛下肌腱及小圓肌腱損傷相對少見。組織學(xué)上近止點處的肌腱缺乏血供，因此撕裂口多位于此處。

肩袖結(jié)構(gòu)由5層結(jié)構(gòu)組成，主要結(jié)構(gòu)為第2～3層，分別為滑囊側(cè)及關(guān)節(jié)側(cè)，NAKAGAKI等[4]在1996年就提出滑囊側(cè)及關(guān)節(jié)側(cè)存在明顯的組織學(xué)差異，多數(shù)研究認為肩袖分層撕裂的定義是損傷后兩層結(jié)構(gòu)分離伴撕裂緣回縮[1-2，5-7]，全層撕裂中分層撕裂較非分層撕裂更為常見。導(dǎo)致分層撕裂的機制尚未明確，文獻報道可能的原因有：①關(guān)節(jié)側(cè)與滑囊側(cè)纖維走行結(jié)構(gòu)不同，關(guān)節(jié)側(cè)相對滑囊側(cè)更容易退變，在肩關(guān)節(jié)運動中，關(guān)節(jié)側(cè)承受更大的機械壓力[8]；②滑囊側(cè)及關(guān)節(jié)側(cè)之間存在生物力學(xué)差異，導(dǎo)致產(chǎn)生剪切力[9]；③肩袖損傷后，表層和深層的結(jié)構(gòu)應(yīng)力負荷下向內(nèi)后方擴展，但關(guān)節(jié)側(cè)比滑囊層攣縮程度更大[10]。由此可以看出，在退變性肌腱損傷中，關(guān)節(jié)側(cè)肌腱相對滑囊側(cè)更容易撕裂及回縮。然而在肩袖撕裂過程中，除外了肌腱本身的退變外，大部分病例存在外在因素的影響，如肩峰下撞擊、喙肩韌帶磨損等，后者主要影響滑囊側(cè)肌腱，本研究推測內(nèi)外因素最終導(dǎo)致了病例1組中肌腱撕裂模式，本組病例未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)側(cè)肌腱斷端回縮程度小于滑囊側(cè)的撕裂類型。

目前診斷肩袖撕裂的常用影像學(xué)檢查方法有B超、MR平掃及MR直接或間接關(guān)節(jié)造影。超聲檢查雖然可發(fā)現(xiàn)肩袖內(nèi)的異常回聲，但是受操作者經(jīng)驗影響且分辨率相對較低。MR直接或間接關(guān)節(jié)造影對于肩袖損傷具有較高的敏感性及特異性，CHOO等[7]指出間接關(guān)節(jié)造影診斷肩袖分層撕裂的敏感性為92%、特異性為94%，然而關(guān)節(jié)造影需要注射對比劑，并非診斷的首選，并且對于分層撕裂中滑囊側(cè)的判斷，造影檢查并無明顯優(yōu)勢。常規(guī)MRI檢查不存在X線輻射，具有良好的軟組織分辨率，并可行多平面掃描、多參數(shù)成像及多種功能成像，已成為肩袖損傷的首選檢查方法。3.0T MR能分辨肌腱內(nèi)存在的細微改變，通過后處理工作站能夠準(zhǔn)確測量肩袖撕裂大小、斷端回縮距離及脂肪萎縮程度，對于分層撕裂的影像分析是一個較好的選擇。肩袖全層撕裂后斷端往往有液體聚集，MRI表現(xiàn)為肌腱內(nèi)出現(xiàn)橫貫全層的水樣長T2信號，分層撕裂在此基礎(chǔ)上表現(xiàn)為滑囊側(cè)及關(guān)節(jié)側(cè)肌腱分離、斷端不同程度回縮。從撕裂口大小、肌腹萎縮程度分析，分層撕裂與非分層撕裂基本相似，本研究3組病例的測量結(jié)果不存在統(tǒng)計學(xué)差異。從肌腱回縮程度分析，病例2組較病例1組常見，占所有分層撕裂的64.8%、全層撕裂的38.6%，且關(guān)節(jié)側(cè)肌腱斷端平均回縮距離大于病例1組及對照組，滑囊側(cè)肌腱斷端平均回縮距離小于病例1組及對照組，結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)差異。本研究認為在分層撕裂中，分型中以病例2組的撕裂類型最為常見，其關(guān)節(jié)側(cè)、滑囊側(cè)斷端回縮距離與病例1組及對照組均有明顯差異，而病例1組與對照組各參數(shù)基本相似。因此，肩袖修補術(shù)前，應(yīng)充分認識分層撕裂的存在及類型，以確保損傷肩袖得以完整修復(fù)。

表2 3組間撕裂口大小、肌腱回縮距離比較

表3 3組間岡上、岡下肌腹萎縮程度比較

本組病例中分層撕裂發(fā)生率約占全層撕裂的59.7%，與文獻報道的37%～92%相符[1-2，5-10]。雖然肩袖分層撕裂的發(fā)生率較高，但是術(shù)前卻容易忽視，即使關(guān)節(jié)鏡檢查也有可能漏診，HAN等[11]報道關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)，后側(cè)入路時肩袖分層撕裂容易漏診，僅11%的患者明確診斷。肩袖全層撕裂后，少數(shù)患者仍保留部分功能，但分層撕裂患者并不適合保守治療，原因在于分層撕裂導(dǎo)致殘留的肌腱質(zhì)量下降[2]。對于分層撕裂的手術(shù)方式選擇，文獻傾向于縫合橋技術(shù)及分層修復(fù)[12-13]，相對于常規(guī)的全層修復(fù)可能更利于術(shù)后疼痛緩解及功能恢復(fù)，手術(shù)中應(yīng)盡量刮除滑囊側(cè)及關(guān)節(jié)側(cè)之間存在的類似滑膜樣組織[13]，避免其術(shù)后增加雙層之間的滑動，從而影響其愈合。

本研究屬于回顧性研究，存在以下局限性：目前尚未有統(tǒng)一的肩袖分層撕裂的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究參考了目前多數(shù)研究者認同的標(biāo)準(zhǔn)[2，5-7]；所有病例來源于同一家醫(yī)院，研究結(jié)果可能存在偏倚；研究中沒有對分層撕裂與非分層撕裂術(shù)后療效進行評估。在今后工作中，筆者將圍繞不同手術(shù)方式及術(shù)后療效評價作進一步研究。

綜上所述，在肩袖全層撕裂中分層撕裂較非分層撕裂常見，不同分型中關(guān)節(jié)側(cè)及滑囊側(cè)肌腱回縮距離存在差異，識別分層撕裂的存在無論對于影像科及外科醫(yī)師均非常重要，并且對于患者治療方式的選擇具有臨床意義。