楊曉全

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院康復病區(qū)，重慶 400010）

師從全國名中醫(yī)郭劍華老師快20年了，看到老師運用中醫(yī)綜合療法治療筋傷見效迅速，感觸頗多。對于老師的筋傷診治思路逐漸有了比較清晰的認識，特總結(jié)如下。

1 從“虛、實”看筋傷

郭師化繁為簡，直接從“虛、實”認識筋傷疾病，認為筋傷疾病“缺”則虛、“堵”則郁。缺就是不足，屬虛；郁就是不通，屬實。即“不足”和“不通”是筋傷疾病的兩個最基本致病因素。體質(zhì)虛弱、久病或是年歲增長導致肝腎虧虛、筋骨不養(yǎng)會氣血不容而出現(xiàn)長期隱隱疼痛、麻木、寒涼等癥狀就是缺，是不足，屬虛證。寒、痰、血、瘀、骨錯縫、筋出巣等原因?qū)е戮植繗庋ㄐ胁粫扯霈F(xiàn)劇烈痛、脹、麻、活動受限等癥狀就是郁，是不通，屬實證。

2 急破結(jié)

急則治標、緩則治本，急癥是指起病急，病情重，臨床上絕大部分的筋傷患者都是因為急性發(fā)作，出現(xiàn)劇烈痛、脹、麻、活動受限等，難以承受才會就診。所以就診基本都是實證、急癥。

“結(jié)”，用繩、線、皮條等綰成的疙瘩，表示匯聚、牢固、煩亂、不暢等意思。筋傷患者實證、急癥時的“不通”狀態(tài)就是“結(jié)”的狀態(tài)。

“結(jié)”分為有形、無形兩種狀態(tài)。外傷、寒冷、水濕、結(jié)氣導致局部肌肉收縮，壓迫血管、神經(jīng)、經(jīng)絡導致氣血運行不暢，出現(xiàn)痛、脹、麻等感覺。因為急性發(fā)作，病程短，郁結(jié)尚未成型，觸診一般沒有硬結(jié)、條索。屬于無形的“結(jié)氣”。長期、長時間保持某個相對固定的不良的習慣性姿勢，造成局部肌群、韌帶的粘連、攣縮、硬化，導致應力點附近肌群之張力失衡，以致出現(xiàn)局部組織充血腫脹、疼痛。其持續(xù)的病理性牽拉作用，還可能使關節(jié)失穩(wěn)、移位。這種病患時間久，病邪逐漸匯聚成型，可觸及硬結(jié)、條索。屬于有形的“結(jié)聚”。筋傷疾病中的“結(jié)”，包括有形的“結(jié)聚”、無形的“結(jié)氣”，有形、無形只是病程長短的區(qū)別，而治療原則都是破結(jié)、通經(jīng)、行氣、活血。以改善或解決通道堵塞，郁結(jié)不通的局面。所以筋傷急癥時刻的治療就是一個“破結(jié)”的治療。

尋找筋結(jié)點是治療的重點也是難點，常規(guī)筋結(jié)點一般用推、按、擠、揉等手法就能較容易的發(fā)現(xiàn)。無形之結(jié)氣輕輕按壓就感覺疼痛明顯且拒按。有形之結(jié)聚一般需要深層點、按、揉，才能夠觸及條索、結(jié)節(jié)，以酸脹痛為主，伴舒適感，喜按。

還有很多筋結(jié)點不易觸及，有的部位較深，有的被關節(jié)遮擋，有的附著在關節(jié)邊緣、位置不固定、常隨關節(jié)活動而改變。對于此類筋結(jié)點，我們總結(jié)了一套極限拉伸定點法。即被動活動患側(cè)肢體達到極限，固定肢體不動，此時大多數(shù)患者不需循、按、擠、壓其疼痛點就已經(jīng)暴露。偶有少數(shù)部位較深者，配合擠壓、點揉也能夠準確發(fā)現(xiàn)“筋結(jié)點”。如肩周炎患者外展困難，一般是肱二頭肌長頭腱出現(xiàn)了問題，因為外形豐厚的三角肌的覆蓋，指力較弱很難準確定位。如握住患肢逐漸外展，達到一定角度的時候因為被動拉伸超過承受的極限，患者粘連點會明顯感受到疼痛而要求停止繼續(xù)上抬，此時粘連的“筋結(jié)點”就很容易被觸及。

對于發(fā)病急，按壓疼痛劇烈，活動受限之無形結(jié)氣，可選針刺、艾灸、刺血、推拿、內(nèi)服中藥、外敷膏藥、外洗等方法。只要能夠行氣活血就能夠達到迅速止痛鎮(zhèn)靜之效。刺激的點一般選擇遠離癥狀反應強烈之處，這也正是郭老師常說的“有傷不治傷，治傷在遠方”。對于位置深、淤血重、氣滯明顯之類型，遠端刺血療法見效迅速，且療效明顯。對于發(fā)病緩、酸痛喜按，觸及結(jié)節(jié)、條索之有形結(jié)聚，需要針刀、仞針、圓利針等破壞力強、刺激層面深的器械才能夠直達病所，并行鏟斷、剝離、分解等手法，以達到破結(jié)、消淤、通絡、行氣、活血之效。幾種針具之中圓利針可以作為首選，因為既可以保證療效，而且創(chuàng)傷小、安全，可以短時間重復使用。所以，破結(jié)之方法與器械頗多講究。

典型病案：曾某，女，60歲。因受寒后出現(xiàn)腰背部劇烈疼痛伴右下肢牽扯痛兩天就診，扶入診室，站立、行走受限，平臥稍緩解，起臥翻身困難，腰背部沉重無比，夜間痛甚，眠差，口服止痛藥2天，疼痛無明顯改善。腰椎CT片示L4-5、L5-S1椎間盤向右后突出。查體腰部生理曲度變直，微向右側(cè)彎，兩側(cè)肌肉緊張板結(jié)有壓痛，右秩邊穴壓痛（+++），直腿抬高實驗（-），雙委中穴附近有明顯迂曲的靜脈鼓出，舌紅苔白，脈緊。赤腳站立，給予雙委中三棱針刺絡放血，出針時瘀血噴濺一尺遠，2～3min才止血，放血后疼痛明顯減輕，當夜安靜入睡。后隔3日給予一側(cè)委中放血1次，再配合針刺治療10天后痊愈。

按：《素問·刺腰痛篇》述“引項脊尻背如重狀”，即痛時牽引項脊尻背，背部好象擔負著沉重的東西?！按唐溘е刑栒?jīng)出血”，郄中及委中，即在膀胱經(jīng)合穴委中處刺出其惡血，常常取得顯著療效?！端目傃ǜ琛吩啤把澄星蟆?，《刺腰痛篇》明確提出刺血的方法。郭老師建議患者最好取站立位放血，使下肢血流壓力增大，便于流出，療效更佳。這是無形之結(jié)氣的一個特點，病邪尚未成形、流動性強，可以在遠端相通的經(jīng)絡通過針刺、放血、艾灸等方法刺激以引邪外出。

3 緩柔筋

通過“破結(jié)”迅速打通病灶點之淤堵，祛瘀生新，改善氣血循環(huán)，減輕病痛，緩解急性期癥狀，安撫患者情緒，但病情只是緩解，并沒有完全解除。隨著年齡的增長、身體的衰退，筋不能保持“柔軟”狀態(tài)，所以筋傷疾病恢復的最大限度就是達到或盡量接近筋的本真狀態(tài)，即柔韌、有力，“柔”是最基本狀態(tài)。所以筋傷治療，“破結(jié)”是前法，后當“柔筋”。

《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！标枤獬渥阒蠼罟遣拍軌驈娊《犴g，才能夠活力十足。郭師在常規(guī)選穴之外加取任脈穴位艾灸，督脈穴位針刺，以達到補陽柔筋、通絡行氣效果。

溫灸中脘、關元，中脘穴為胃之募，腑之會，又系手太陰、少陽、足陽明、任脈之會所，故可用治一切腑病，尤以胃的疾患為先，有疏利中焦、補中氣、溫脾胃之效。關元乃元氣出入之所，人身元陰元陽交關之處；灸之具有培元固本、補益下焦之功，能溫腎之元陽，通調(diào)沖任。灸中脘、關元可通腑、溫中、補元陽。針刺大椎、至陽、命門、腰陽關。陽氣以升降出入為轉(zhuǎn)樞，以通為用，背部陽氣通達，陰陽才能正常交接，氣血才能運行通暢。針刺百會，久留針，百會乃至高至上之位，手足三陽經(jīng)皆會于此，刺之升提諸陽，并能提神、醒腦、開竅。針刺其他穴位之前，先刺百會還可有效預防暈針。穴位貼敷涌泉，滋陰潛陽，引火歸元，使陽氣在下行之中，通暢無阻，病態(tài)自消。如腰膝冷痛配涌泉，通領下肢陽氣之布散，使陽氣得復，冷痛自愈。針刺陽陵泉，陽氣達于四末不但靠本身元陽充沛，中陽給養(yǎng)，諸陽旺盛，同樣需要運輸?shù)缆分〞常绕渲w遠離臟腑，在病態(tài)情況下鞭長莫及，此時針刺“筋匯之穴”陽陵泉尤為重要。

郭師時常提到《素問·生氣通天論》中“骨正筋柔，氣血以流”強調(diào)“骨架端正、筋脈柔順，經(jīng)絡氣血流暢”是“筋傷”疾病痊愈的重要基礎條件。骨正是前提，可以保證骨與骨之間相關聯(lián)的肌肉、韌帶能夠處于最舒適、最合理的狀態(tài)，所以很多的筋傷疾病也許用正骨手法，疼痛、腫脹、活動受限等許多不適就可以瞬間明顯緩解。

因為人體骨骼是在肌肉、肌腱拉伸下保持動態(tài)平衡，骨骼之間相互位置一旦出現(xiàn)異常，周邊肌肉、肌腱必然出現(xiàn)緊張、痙攣，所以在周邊軟組織沒有充分放松之前貿(mào)然使用手法不但達不到正骨的效果，反而可能出現(xiàn)新的傷害。所以正骨的前提是柔筋，充分的柔筋，讓軟組織先慢慢松弛，減輕對應力點的拉扯，再正骨。正骨不能使用暴力，必須是在骨與骨之間的位置達到臨界點且相互拉扯之肌肉發(fā)力達到最大臨界值的時候，輕輕、快速發(fā)力使得骨骼回到原位。大多數(shù)一次復位之后癥狀就會減輕，但不一定到完全解除，因有的病情錯綜復雜，需要重新尋找，重新柔筋正骨。如嚴重的脊柱側(cè)彎患者，既有骨骼、關節(jié)嚴重變形、移位，又有軟組織嚴重粘連、痙攣，同時伴隨體內(nèi)臟器擠壓、體內(nèi)循環(huán)受阻等。治療需要長時間的松筋手法，是為了讓還有自主活動空間的“筋”盡量保持柔軟與伸展性，為正骨留下活動空間，再通過正骨、正脊手法使得偏離原位的骨骼與關節(jié)逐漸回位。因為病程過長、移位過多，保持活性的“筋”太少，所以每次只能局部復位，復位之后新鮮血氣灌注緩慢改善局部循環(huán)，然后再找新的筋結(jié)點、移位處，重復之前的手法使之恢復。是長期治療過程，是不斷發(fā)現(xiàn)“筋結(jié)”，再不斷“破結(jié)”，不斷正骨，不斷給骨周圍的筋爭取更多的伸展空間，引導新鮮血液灌注，使其得到充分營養(yǎng)而變得柔軟、堅韌、有力。骨骼、關節(jié)逐漸歸位，肌肉、肌腱、筋膜逐漸松弛達到柔順，使氣血流通逐漸順暢，旺盛。

正骨柔筋需要注意筋骨并重，先筋后骨；松筋充分，正骨輕巧；柔筋正骨，反復更迭；骨正筋柔、氣血自流。

郭師非常重視患者平時的預防與鍛煉，在結(jié)合八段錦、易筋經(jīng)等傳統(tǒng)功法練習的基礎上總結(jié)了經(jīng)筋拉伸操供患者在家練習。①雙手托天理三焦：站立位，兩腳分開與肩同寬，仰頭，雙手交叉翻掌上舉，向上推伸展直到感覺到緊繃點停住，保持不動。配合呼吸，停留60s以上。②韋陀獻杵：站立位，兩腳分開與肩同寬，仰頭，雙手外展與肩平，翻掌上舉，手心向上，指尖盡量外展、外旋直到緊繃點，保持不動，配合呼吸，停留60s以上。兩式是在傳統(tǒng)八段錦和易筋經(jīng)的基礎之上修改了的，在動作做到極限之后保持60s以上是關鍵，可以極大的拉伸各處肌肉、韌帶，幫助其被動充血。③還陽臥：每天晚上入睡前身體自然平躺仰臥，胯關節(jié)、膝關節(jié)屈曲放松，小腿盡量外展，兩腳心相對，腳后跟正對著會陰處，盡量內(nèi)收，兩手心放于小腹處，掌心向著腹部。擺好姿勢后，微閉眼，心中默念「虛」字，以鼻吸氣，意想氣聚于小腹處，再滾動到后腰；以嘴呼氣，意想體內(nèi)的邪氣隨著呼氣排出體外。每晚睡前練習0.5h，可以充分拉伸足厥陰肝經(jīng)的經(jīng)筋，加強經(jīng)絡的氣血供養(yǎng)。

肝腎同源，分主筋骨（肝主筋、腎主骨），骨為干，筋為剛，諸筋從骨，筋骨相連，肝腎精血充足則筋強骨壯，能夠承擔日常生活之各種負荷，而肝腎虛弱，筋不得血不養(yǎng)，骨不得髓不充。因此，郭師自擬筋舒湯補益肝腎，強筋壯骨。筋舒湯藥用熟地黃20g，杜仲12g，骨碎補15g，續(xù)斷10g，當歸15g，雞血藤20g，乳香10g，丹參15g，川牛膝20g。寒濕痹阻型加羌活、獨活，痰瘀阻絡型加法半夏、陳皮、地龍，氣血不足加黃芪、黨參，肝腎不足偏于陰虛者加菟絲子、女貞子，偏于陽虛者加鹿角膠、淫羊藿、肉蓯蓉。方中以熟地黃、杜仲為君藥，骨碎補、續(xù)斷為臣藥，以達補益肝腎、強筋、壯骨之功效。當歸、雞血藤補血活血，乳香行氣活血，且通經(jīng)止痛，共助君藥以達舒筋活血、養(yǎng)血通絡之功。佐以丹參、川牛膝增強逐瘀通經(jīng)，強壯筋骨之效。諸藥合用，共奏補肝益腎、舒筋活血、養(yǎng)血通絡之功。

4 小 結(jié)

筋傷疾病病因、病機千頭萬緒、錯綜復雜，在眾多原因之中“筋結(jié)”是非常常見而重要的原因與表現(xiàn)，不管此“結(jié)”有形、無形，都是病氣匯聚、淤結(jié)之處，針對這一特點給予針刺、艾灸、推拿、火罐、刺血、針刀等方法先行破“結(jié)”，可以迅速緩解急性期癥狀，后續(xù)配合針刺、艾灸、推拿、中藥以及自我拉筋訓練等治療、鍛煉方法，能夠逐漸達到“骨正筋柔、氣血以流”的康復狀態(tài)。