黃文，周曉丹，王健，肖健，李校堃

（1.溫州醫(yī)科大學(xué) 藥學(xué)院，浙江 溫州 325035；2.浙江醫(yī)鼎醫(yī)用敷料有限公司，浙江 溫州 325000；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 手外科，浙江 溫州 325015）

器械相關(guān)壓力性損傷（device related pressure injuries，DRPI）是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全和護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)之一[1]。在過去，社會(huì)公眾大多將關(guān)注點(diǎn)放在兒童[2]、老年人[3]、病危者[4]等病患人群中，卻往往容易忽視由此導(dǎo)致醫(yī)護(hù)工作者的相關(guān)職業(yè)損傷。目前，新型冠狀病毒肺炎疫情已經(jīng)蔓延全國，而全國醫(yī)護(hù)人員都在為此舍身忘我地工作。為了抵御病毒的入侵和感染，醫(yī)務(wù)人員做好自我保護(hù)工作是至關(guān)重要的，因此奮戰(zhàn)在疫區(qū)一線的他們每天要穿戴防護(hù)服、護(hù)目鏡、醫(yī)用防護(hù)口罩、面罩、乳膠手套等一系列必須的防護(hù)用品。然而由于長時(shí)間使用防護(hù)用品，與之相關(guān)的職業(yè)損傷也頻頻發(fā)生，例如紅腫、疼痛、麻痹，甚至出現(xiàn)DRPI，這給一線醫(yī)護(hù)人員造成極大的身心痛苦[5]。我們從DRPI的產(chǎn)生原因與損傷癥狀入手，著重探討其研究進(jìn)展與防范策略，通過對(duì)近年來國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)綜述和我們目前開展的防范工作，旨在為抗疫一線臨床醫(yī)護(hù)人員提供建議，降低因佩戴防護(hù)用品而造成的DRPI風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也對(duì)將來DRPI的防治有所啟發(fā)。

1 DRPI的概念與成因

美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）將壓力性損傷（pressure injury，PI）定義為皮膚和皮下軟組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突上，或與使用醫(yī)療設(shè)備或其他人工制品有關(guān)。損傷是由于強(qiáng)烈或長時(shí)間的壓力或壓力與剪切力結(jié)合而造成的，主要表現(xiàn)在完整的皮膚或開放性潰瘍上[6]。在某些較特殊的區(qū)域，壓力性損傷的形成通常是由于醫(yī)療器械的使用引起的，例如呼吸設(shè)備[7]和固定裝置[8-9]等。這種出于診斷和治療而有計(jì)劃地使用器械，由于體外器械產(chǎn)生壓力而造成患者皮膚或皮下組織（包括黏膜）的局部損傷，我們通常稱之為DRPI，該種損傷通常完全符合醫(yī)療器械的式樣或形狀，包括皮膚或黏膜DRPI[10]。

引起DRPI的核心因素有壓力、剪切力、摩擦力、潮濕等傳統(tǒng)因素，以及器械的材質(zhì)和使用時(shí)間等[11]。而皮膚組織對(duì)壓力和剪切的耐受性也可能受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、基礎(chǔ)疾病和皮膚軟組織狀況的影響[12]。皮膚微環(huán)境相關(guān)研究表明，濕度增加、皮膚溫度升高和皮膚接觸材料滲透性降低等，均會(huì)增加DRPI的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。此外，DRPI常發(fā)生于器械直接壓迫的皮膚之下，尤其以脂肪組織較少的部位為甚，顏面部和頸部由于皮下脂肪較少，更容易造成DRPI。

2 D RPI的皮膚損傷表現(xiàn)及治療方法

此次疫情期間，醫(yī)護(hù)人員發(fā)生的DRPI常見于鼻部、臉頰部、額部、耳廓后部。醫(yī)護(hù)人員穿著不透氣的防護(hù)服，勞動(dòng)強(qiáng)度大，出汗多，面部潮濕，密閉時(shí)間過長容易引起皮膚浸漬；摩擦可能引起皮膚機(jī)械損傷，此外這類產(chǎn)品往往含有橡膠或塑料等有機(jī)成分，直接接觸皮膚可能引起過敏等皮膚損害現(xiàn)象。針對(duì)DRPI導(dǎo)致的不同類型皮膚損傷，需要進(jìn)行對(duì)癥治療。

2.1 過敏反應(yīng) 皮膚表面的過敏反應(yīng)較為常見，基本類似于消毒劑引起的過敏性接觸性皮炎。對(duì)于汗腺較為發(fā)達(dá)的手足等部位，好發(fā)汗皰疹等皮膚病。汗皰疹又稱為出汗不良性濕疹，表現(xiàn)為對(duì)稱性發(fā)生于手或足的大量小水皰，水皰位于表皮深層，略高出皮膚表面，可伴有瘙癢、刺痛或燒灼感。

對(duì)于皮膚過敏部位，首先避免惡化，盡量保持干燥，不可用手搔抓或摩擦。根據(jù)嚴(yán)重程度和部位的不同，分別或聯(lián)合采用“外用”+“內(nèi)服”的方法治療，皮損部位可外用糖皮質(zhì)激素類藥物，如鹵米松乳膏、丙酸倍他米松乳膏等，內(nèi)用可口服西替利嗪、氯雷他定等抗組胺類藥物，相關(guān)的抗過敏中藥制劑也可以考慮使用。此外，手套等防護(hù)用品穿戴前可適當(dāng)使用潤膚劑，穿戴時(shí)間不宜過長。

2.2 皮膚浸漬 如果持續(xù)穿戴由某些不透氣材質(zhì)（如橡膠或塑料）制備的醫(yī)護(hù)用品，很可能會(huì)因透氣性較差，導(dǎo)致皮膚長期處于潮濕狀態(tài)，而長期的密閉液體環(huán)境會(huì)導(dǎo)致皮膚浸漬發(fā)生，表現(xiàn)為局部皮膚質(zhì)地變軟、外形發(fā)白、起皺、容易脫皮等，進(jìn)一步加重可能會(huì)形成皮膚炎癥，具體表現(xiàn)為水腫、紅斑的現(xiàn)象。癥狀較輕微時(shí)，可使用潤膚乳或收斂劑如氧化鋅乳膏等，通過增強(qiáng)皮膚屏障功能避免外界有害物質(zhì)滲透入侵[15]。此外要避免直接擦洗皮膚，否則容易產(chǎn)生繩拉樣疼痛。清潔時(shí)選用pH值接近正常皮膚（pH值約為5.5）的干凈軟毛巾輕柔擦拭[16]。對(duì)于癥狀嚴(yán)重的情況，有研究報(bào)道使用3M品牌的無痛皮膚保護(hù)膜，在皮膚較長時(shí)間的恢復(fù)中較傳統(tǒng)方法好，有利于浸漬皮膚的保護(hù)，同時(shí)可減輕傷口部位的疼痛[17]。

2.3 機(jī)械損傷 皮膚機(jī)械損傷主要由于較長時(shí)間穿戴防護(hù)用品，皮膚組織長期受壓摩擦，導(dǎo)致局部缺血，損傷表皮并向深層組織蔓延。常見部位有：與口罩綁帶接觸的顴骨、臉頰部、耳后，與口罩塑形處接觸的鼻梁部，護(hù)目鏡邊緣，帽沿線，與“尿不濕”接觸的腹股溝區(qū)，防護(hù)衣腰帶緊束部等。常見表現(xiàn)有壓痕、擦傷、紫癜等。

壓痕一般無需特殊處理，但若出現(xiàn)皮下淤血且反復(fù)無法消散時(shí)，可外用多磺酸粘多糖乳膏[18]、肝素乳膏等藥物，從而改善皮膚局部血液循環(huán)。皮膚破損處也可使用抗生素軟膏局部涂抹，必要時(shí)外貼創(chuàng)可貼或者使用紗布包裹創(chuàng)面，通常建議等傷口痊愈后再繼續(xù)佩戴防護(hù)用品。

2.4 皮膚淺部真菌感染 由于長時(shí)間穿戴防護(hù)用具，局部容易形成多汗、潮濕、溫暖的環(huán)境，可能出現(xiàn)體癬、股癬、足癬等皮膚淺部真菌感染，可累及軀干、腹股溝、臀部、足部等部位，表現(xiàn)為環(huán)狀、半環(huán)狀或不規(guī)則的紅斑、丘疹、丘膿皰疹。

研究發(fā)現(xiàn)，保持局部皮膚清潔干燥，對(duì)皮膚真菌感染部位積極給予抗真菌治療和護(hù)理干預(yù)，能夠有效促進(jìn)感染皮膚的恢復(fù)[19]?？删植客庥每拐婢幦缏?lián)苯芐唑乳膏、酮康唑軟膏等；如效果不佳或皮損泛發(fā)，酌情使用系統(tǒng)抗真菌藥物，如口服伊曲康唑或特比萘芬等。

2.5 痤瘡樣損害 由于長時(shí)間佩戴口罩對(duì)皮膚的封閉及局部壓力，導(dǎo)致毛囊皮脂腺導(dǎo)管閉塞，加之醫(yī)護(hù)人員長期處于高強(qiáng)度工作，可能產(chǎn)生作息不規(guī)律、精神壓力過大等因素，這均可能導(dǎo)致痤瘡樣損害或原有痤瘡的加重，表現(xiàn)為顏面部不同程度的皮損。

按一般痤瘡治療原則處理，每日至少溫水洗臉2次，選用接近皮膚pH值的溫和肥皂，同時(shí)合理選擇面部清潔劑及化妝品。對(duì)于癥狀較輕者，可外用抗生素類、維甲酸類等藥物，若痤瘡癥狀十分嚴(yán)重，可酌情口服米諾環(huán)素或異維A酸等。若發(fā)現(xiàn)癥狀沒有好轉(zhuǎn)或存在惡化的跡象，建議早日前往專科醫(yī)院皮膚科進(jìn)行治療。

3 D RPI性損傷的預(yù)防措施

3.1 匹配松緊合適的醫(yī)療器械 調(diào)整醫(yī)療器械松緊合適以更好貼合皮膚組織，從而最大程度減少DRPI的發(fā)生，保障醫(yī)護(hù)人員健康與安全。通常而言，面罩對(duì)鼻梁施加的壓力明顯高于臉頰[20]，為降低皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)，可使用合適的技術(shù)，對(duì)面罩等醫(yī)療器械進(jìn)行簡單改造與設(shè)計(jì)，以減少面罩對(duì)頭面部，尤其是鼻部的壓力與剪切力[21]。

3.2 定期評(píng)估醫(yī)療器械及周圍皮膚 可根據(jù)身體部位的不同選擇匹配的醫(yī)療器械[22]，檢查評(píng)估其張力與完整度，必要時(shí)可進(jìn)行調(diào)整或更換，同時(shí)定期檢查醫(yī)療器械周圍的皮膚（至少每天2次），查看周圍組織有無壓力相關(guān)損傷的跡象。對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)DRPI的患者，需要格外關(guān)注，對(duì)其皮膚-器械交界處進(jìn)行更為頻繁的皮膚評(píng)估（大于每天2次）。如果條件允許，應(yīng)盡量避開已經(jīng)出現(xiàn)損傷的皮膚位置，從而減少二次損傷。

3.3 選擇區(qū)域使用預(yù)防性敷料 疫情當(dāng)前，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行救治時(shí)，可能需要長期佩戴防護(hù)用品，例如口罩，這是出于安全的考慮無法避免。因此在一些皮層較薄的淺表皮膚，例如鼻面部和耳后等，這些區(qū)域極易發(fā)生DRPI，需要重點(diǎn)關(guān)注。對(duì)于這些好發(fā)區(qū)域，建議使用含有0.9%氯化鈉溶液和透明質(zhì)酸的紗布，制成組合繃帶保護(hù)口罩下的皮膚，或者創(chuàng)新性地使用預(yù)防性輔料，例如硅酮泡沫敷料、水凝膠敷料和柔性布口罩等[23]。將預(yù)防性輔料（水狀膠質(zhì)、硅膠、泡沫）放置于口罩和皮膚之間，減少壓力與摩擦，對(duì)淺表皮膚具有較好的保護(hù)作用[24]。

3.4 保持皮膚合適的濕潤度 維持皮膚的正常水合作用，對(duì)保護(hù)組織完整性至關(guān)重要，因此在佩戴醫(yī)療器械時(shí)要盡量避免皮膚水分過多或過少的狀況。與皮膚直接接觸的面罩等醫(yī)療器械通常由閉塞、不透氣的材料制成，如塑料等，這會(huì)阻塞正常的皮膚水分流失。隨著時(shí)間的推移，水分的增加會(huì)導(dǎo)致皮膚浸漬和增加對(duì)外源制劑的滲透性，不利于皮膚維持正常的水合作用[25]?？蛇x用透氣性良好的材料制備醫(yī)療器械，必要時(shí)與敷料聯(lián)合使用效果更佳，以維持正常的皮膚內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。為預(yù)防皮膚過分干燥，可事先使用0.9%氯化鈉溶液和洗必泰清潔皮膚或傷口，并使用石蠟、美洛林和凡士林等保濕劑滋潤皮膚，使皮膚保持合適的潤適度，從而降低DRPI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 開展宣傳與健康教育 為達(dá)到良好的預(yù)防效果，關(guān)于DRPI的宣傳教育必不可少?？赏ㄟ^口頭、圖片、視頻等多種不同方式，定期開展培訓(xùn)并制定相關(guān)教育計(jì)劃，對(duì)需要使用或正在使用醫(yī)療器械的患者以及家屬進(jìn)行健康教育，告知醫(yī)療器械的正確選擇與佩戴方法，以及當(dāng)出現(xiàn)哪些特殊變化時(shí)需要及時(shí)尋求醫(yī)療救治。

3.6 應(yīng)對(duì)策略 通過調(diào)研、電話訪問、現(xiàn)場(chǎng)拍照等途徑，我們初步總結(jié)了溫州醫(yī)科大學(xué)目前抗疫一線醫(yī)護(hù)人員的額面部DRPI主要癥狀，包括皮膚浸漬、過敏反應(yīng)、機(jī)械損傷、皮疹、充血性結(jié)膜炎等。根據(jù)這些癥狀，我們提出了防護(hù)壓力性損傷策略：①預(yù)防性消毒殺菌：利用醫(yī)用季銨鹽類噴劑，距離顏面與肢體皮膚10～15 cm均勻噴灑，每日3～4次；②壓力性損傷防護(hù)：應(yīng)用水膠體敷料裁剪作為防護(hù)設(shè)備內(nèi)襯，均勻貼敷于顏面與四肢骨性突出部位，均勻按壓，完全敷貼，敷料上佩戴護(hù)目鏡、口罩、膠皮手套等防護(hù)裝備；③壓痕與壓瘡防治：將生長因子藥物（如酸性成纖維細(xì)胞生長因子或堿性成纖維細(xì)胞生長因子）用5 mL滅菌注射用水或0.9%氯化鈉溶液溶解，距離顏面與四肢壓痕或者壓瘡處4～6 cm，藥用噴霧器噴涂，1次1噴；或可直接涂抹于壓痕或者壓瘡處，功能敷料覆蓋，包扎；④過敏反應(yīng)、皮疹、結(jié)膜炎：應(yīng)用各類抗過敏藥物、眼藥水等。目前我們已經(jīng)按照該方案籌集了一批藥物和醫(yī)療器械產(chǎn)品，捐贈(zèng)至溫州援鄂醫(yī)療隊(duì)員所在醫(yī)院及溫州定點(diǎn)診療醫(yī)院，醫(yī)護(hù)人員反饋效果良好[26]。

4 結(jié)語

我們的初衷是為應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒的嚴(yán)重疫情下，對(duì)DRPI的成因與損傷表現(xiàn)進(jìn)行闡述，針對(duì)不同的損傷表現(xiàn)采取不同的治療策略，并提出在使用醫(yī)療器械時(shí)推薦的幾種預(yù)防措施，為一線醫(yī)護(hù)人員的安全與健康保駕護(hù)航。期盼每一位抗疫英雄，在勝利凱旋之時(shí)，都能擁有一張健康的笑臉。