陳嘉威

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都）

1 小腸

小腸位于腹中，上端接幽門與胃相通，下端通過闌門與大腸相連，是食物消化吸收的主要場所。小腸主要分為三個部分，也就是十二指腸、空腸和回腸這三個部分。它盤曲于腹腔內(nèi)，上連胃幽門，下接盲腸，全長約4-6米。小腸內(nèi)消化是至關(guān)重要的，因為食物經(jīng)過小腸內(nèi)胰液、膽汁和小腸液的化學(xué)性消化及小腸運動的機械性消化后，基本上完成了消化過程，同時營養(yǎng)物質(zhì)被小腸粘膜吸收了。

小腸的組織結(jié)構(gòu)學(xué)特點為小腸的吸收創(chuàng)造了良好的條件，小腸的生理功能表現(xiàn)毛小腸的運動、分泌、消化及吸收等方面，并且與藥物代謝密切相關(guān)。如小腸平滑肌的各種形式的運動可以完成對食糜的研磨、混合、攪拌等機械消化，小腸腺分泌的小腸液與小腸內(nèi)膽汁、胰液一起完成食糜的化學(xué)消化，小腸粘膜分泌內(nèi)分散存在有許多內(nèi)分泌細(xì)胞，可分泌多種消化道激素，如促胰液素、膽囊收縮素、抑胃肽和胃動素等，它們對胃腸運動和分泌有重要的調(diào)節(jié)作用。

2 中醫(yī)理論中的小腸

小腸主泌別清濁，是指小腸對食糜作進一步消化，并將其分為清濁兩部分的生理機能。其中清者，即谷精和津液，由小腸吸收，經(jīng)脾氣傳輸至全身，其中部分津液經(jīng)三焦下滲膀胱，成為尿液生成之源?！端貑枴れ`蘭秘典論》：“小腸者，受盛之官化物出焉?！薄鹅`樞·本輸》：“小腸者，受盛之腑。”《靈樞·脹論》：“咽喉小腸者，傳送也”。當(dāng)時《內(nèi)經(jīng)》論述的小腸的生理功能為受盛、化物及傳送。這幾點描述了食物經(jīng)過咽部進入胃并且初步消化后形成食糜，之后進入小腸，在脾與小腸的共同作用下進一步消化成為可被人體利用的精微物質(zhì)和糟粕兩部分。

首次提出了泌別清濁的概念的是元·滑壽《十四經(jīng)發(fā)揮》：“胃之下口，小腸上口也，在臍上二寸，水谷于是入焉。臍上一寸為水分穴，則小腸下口也，至是而泌別清濁，水液入膀胱，滓穢入大腸?！彼谋玖x在小腸的下口中，水液進入膀胱，而糟粕則進入大腸。明·俞弁的《續(xù)醫(yī)說》提到：“下焦如瀆，瀆者溝瀆之義，可以決瀆，可以傳導(dǎo)，乃是小腸之下口，曰闌門，泌別水谷，自此而清濁之所，此為下焦”，他進一步明確提出泌別清濁是下焦的生理功能，這一說法一直被歷代沿用。

近代楊如候在《靈素生理新論·論小腸之功用》提出“小腸上承胃，下接大腸，為迂曲小而且長之腔管。其承胃處，有幽門一束：其接大腸，有闌門一束。故入之食物至小腸而泌清別濁，為消化器中重要的份子。西人查察小腸壁，處處有半月式自閉瓣，使所入滋養(yǎng)料，得以緩行。此又所以完其消化，使得競泌別清濁之用也?！边@一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論也對中醫(yī)教材產(chǎn)生了影響，1960年北京中醫(yī)學(xué)院《內(nèi)經(jīng)講義》提“水谷經(jīng)胃的腐熟作用之后，通過幽門，下注于小腸，小腸上受胃中水谷，進行泌別清濁的過程，清者為津液，濁者為糟粕，清者吸收轉(zhuǎn)輸于各部，終則滲于膀胱，濁者下注大腸”。

小腸負(fù)責(zé)分清精微物質(zhì)和糟粕?！额惤?jīng)·臟象》中就提及：“脾氣化而上升，小腸化而下降?！边@說明小腸與脾、胃互相配合來共同完成消化食物。被小腸吸收了的水谷精微上傳至脾胃中，由脾氣轉(zhuǎn)輸?shù)饺硇误w官竅。再上輸于肺，經(jīng)由肺氣的宣發(fā)肅降作用將水谷精微布散于全身皮毛肌腠和內(nèi)在臟腑。小腸主水道是指水液通過小腸的調(diào)控作用，通過三焦下輸膀胱，經(jīng)過肺氣的肅降將臟腑代謝后產(chǎn)生的濁液下輸膀胱，并成為尿液排出體外。由于小腸參與了人體的水液代謝，故又稱“小腸主液”。小腸作為六腑之一，傳化物而不藏，以通為用。

3 小腸常見病癥

小腸的主要生理功能是受盛化物、泌別清濁、主水液、主通降、主化生氣血，因此，凡外感六淫之邪，或情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞逸過度等，皆可導(dǎo)致小腸生理功能失調(diào)而形成腹痛、腹脹、腸鳴、泄瀉、小腸疝氣、腸癰等病癥出現(xiàn)。小腸腑的病候表現(xiàn)相對單一，集中于腹部的病變，”這些病候的出現(xiàn)主要基于其生理部位和生理特點。[1]《靈樞·邪氣臟腑病形》：“小腸病者，小腹痛，腰脊控睪而痛，時窘之后，當(dāng)耳前熱，若寒甚，若獨肩上熱甚，及手小指次指之間熱，若脈陷者，此其候也?！睆摹饵S帝內(nèi)經(jīng)》就提出了小腸也體現(xiàn)于腰脊、腹、小指等多個部位。

六腑以通為用，小腸之氣亦然。外感寒邪或情志不遂等易導(dǎo)致小腸氣機郁滯不暢，臨床就會出現(xiàn)少腹絞痛、疝氣疼痛、腸鳴、腹脹、噯氣等?！端貑枴づe痛論》云：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣。”寒邪侵入小腸，就會使到其化物、分清泌濁功能發(fā)生障礙，而出現(xiàn)腸鳴、泄瀉、腹痛等癥?！吨T病源候論·五臟六腑病諸候》指出：“小腸不足，則寒氣客之，……是為小腸氣之虛也，則宜補之?！闭f明小腸虛寒證實為脾陽不足、陰寒內(nèi)盛而致小腸不能分清泌濁、腸腑失于溫煦而出現(xiàn)小腹隱痛而脹、喜溫喜按，納呆腹脹，大便稀溏，甚則完谷不化、小便頻數(shù)等癥。

實熱之邪蘊結(jié)于小腸，或心火下移小腸，影響小腸泌別清濁的功能，可出現(xiàn)小便短赤、尿道灼熱疼痛，甚則尿血等癥狀，臨床上稱之為心移熱于小腸，又稱小腸實熱?！肚Ы鸱健分赋觯骸白笫执缈谌擞郧埃}陽實者，手太陽經(jīng)也。病苦身熱來去，汗不出，心中煩滿，身重，口中生瘡，名曰小腸實熱也。”若小腸有熱，亦可循經(jīng)上熏于心，出現(xiàn)心煩、舌赤糜爛等癥狀，故《中藏經(jīng)》云：“小腸實則傷熱，熱則口生瘡?！?/p>

《金匱要略》曰：“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”，“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之?！薄吨T病源候論·痰飲病諸候》指出：“勞傷之人，脾胃虛弱，不能克消水漿，故為痰飲也?！碧碉嫷纳芍饕c肺、脾、腎三臟的功能失常有關(guān)，而其中又以脾與小腸功能失常為主。脾與小腸之氣虛弱，升降失司，氣化無力，則水濕聚而成飲為痰。可見腹中腸鳴、瀝瀝有聲，腹脹或腹痛，嘔吐清水痰涎，肢體沉重，納差，便秘等。

《脾胃論》指出：“大腸主津，小腸主液，大腸小腸受胃之營氣，乃能行津液于上焦，灌溉皮毛，充實腠理，若飲食不節(jié)，胃氣不及，大小腸無所察受，故津液涸竭焉。”說明小腸不僅有津液虧竭的病理變化，而且其形成與胃氣、營氣不足密切相關(guān)。其臨床表現(xiàn)除了腹中隱痛或脹滿外，還有腹中灼熱，口干咽燥，大便秘結(jié)、難于排出，納差，身體消瘦等，因此一般將小腸津虧歸于大腸津枯的病機中。

4 常用治療方法

據(jù)臨床調(diào)查統(tǒng)計，小腸病主要治法大致包括：理氣、祛濕、止痛、調(diào)和肝脾、清熱、溫運祛寒、活血化、平調(diào)寒熱、澀腸止瀉、通腑、養(yǎng)陰增液、益氣、潤腸通便等。調(diào)查結(jié)果表明，小腸病以陳皮、木香、黃連、生甘草、厚樸、白芍、茯苓等為常用藥物。[3]這幾味常用藥物的歸經(jīng)多以脾胃為主，因此可看出治療小腸多以通過脾胃來治療小腸疾病。

古代用藥特點主要是：①運用溫?zé)崴庉^多，如丁香、肉豆蔻、胡蘆巴、附子、川烏、大茴香、砂仁、吳茱萸、肉桂、蓽茇、蓽澄茄、小茴香、高良姜、干姜等。②運用溫性瀉下藥亦偏多，如巴豆、千金子、牽牛子、大戟等。③運用利小便藥治療小腸病，如赤茯苓、木通、車前子、石韋、澤瀉、海金沙、豬苓、燈心草、瞿麥、滑石、白茅根、赤小豆、竹葉等。④常用祛風(fēng)藥治療小腸病，如獨活、細(xì)辛、防風(fēng)、藁本、蔓荊子、羌活、紫蘇等。⑤用補氣藥或甘溫、酸溫之品治小腸虛，如人參、黃芪、麥冬、五味子、山茱萸、益智仁、牡蠣、巴戟天等。其形成原因可能一方面是古代氣候環(huán)境的因素，另一方面與前人重視小腸泌別清濁、主水道有關(guān)，小便異常多從小腸論治。

現(xiàn)代臨床用藥特點為：①運用健脾運脾類藥較多，如白術(shù)、茯苓、砂仁、薏苡仁、蒼術(shù)、黨參、太子參等。②常用理氣類藥，如木香、厚樸、枳殼、川楝子、大腹皮、陳皮、烏藥、炒萊菔子、香附、檳榔等。③用調(diào)理寒熱藥，如黃連、黃芩、炮姜、烏梅、干姜、吳茱萸、花椒等。④用調(diào)和肝脾藥，如白芍、白術(shù)、當(dāng)歸、川楝子、枳殼等。⑤用活血化類藥，如當(dāng)歸、赤芍、桃仁、五靈脂、丹參、大黃、川芎等。

5 總結(jié)

在治療上其實不止于這些，按照小腸經(jīng)循行來看的話，小腸也可以用于治療耳部疾病如耳聾、耳鳴等。臨床上曾遇見小腸疝氣兼有腰肌疼痛、耳鳴的患者但是是否與此有所關(guān)聯(lián)則需要更多的臨床觀察。該患者是以腰肌疼痛而去做腰部相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)小腸疝氣雖然不嚴(yán)重但還是會影響到小腸的位置，而且在患者詳細(xì)的問診下發(fā)現(xiàn)有長期的耳鳴。在重溫有關(guān)小腸的課文后才有此猜測。

脾胃的作用更多在于運化上，也就是說脾胃在機體飲食上更多的是在消化食物和運輸營養(yǎng)、水液等。而小腸在機體飲食上更多的是在于吸收上，不論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中所說被消化的食物基本上在小腸中吸收，在中醫(yī)理論上也有分清化濁的作用。有相關(guān)文獻曾說過脾胃之所以能夠運化水谷精微至全身臟腑組織是因為有了小腸的泌別清濁的作用，若少了它是否會出機體的飲食正常而營養(yǎng)吸收不佳的情況?；蛘弋?dāng)小腸的功能受損而導(dǎo)致即使服用再多的富含營養(yǎng)的食物、藥物，可是患者的身體健康狀況仍然屬于欠佳的狀態(tài)。這幾個方面若從小腸的角度而非脾胃的角度來思考是否會出現(xiàn)更好的療效仍需要考證。