紀(jì)文祥，王楓陽

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

慢性咳嗽屬于中醫(yī)學(xué)中“久咳”或“頑咳”的范疇，而關(guān)于小兒咳嗽直至隋代《諸病源候論》方有記載?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對兒童的慢性咳嗽給出了明確的定義，即以咳嗽為主要癥狀或唯一的臨床表現(xiàn)，并且病程超過4周，且胸部X線未見明顯異常者。

1 咳嗽的發(fā)病機(jī)制

《仁齋直指方》有言：“江河濤濤日夜無聲，狂瀾激石，不平則鳴，所以咳嗽者，痰壅胸脘，氣逆不下，沖擊而動(dòng)肺耳?！?，由此可見，咳嗽本質(zhì)乃是肺氣上逆，由諸多原因影響人體氣機(jī)的運(yùn)行而產(chǎn)生，人體五臟正常的氣機(jī)運(yùn)行方為平和，如木氣上升，火氣升騰，金氣肅降，水氣沉潛，土氣調(diào)和以平諸氣。若五臟之氣不平則肺氣上逆，咳嗽陣作，咳嗽僅是五臟之氣不平的外侯，猶以肺氣為主。故《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》有云：“咳嗽不止于肺，而亦不離于肺也”。

2 小兒慢性咳嗽的發(fā)生

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺、脾、腎常不足，心、肝常有余，無論是外感六淫的侵襲，亦或內(nèi)傷雜病的干擾，都易影響小兒肺氣正常的宣降，肺氣上逆便常出現(xiàn)咳嗽這一癥狀或疾病。如風(fēng)寒之邪，外束肌表，內(nèi)襲華蓋，肺衛(wèi)失宣，肅降無力，上逆為咳；或脾虛生痰，上漬于肺，擾亂氣機(jī)，上逆為咳。

小兒心肝常有余，所欲不得，情志不舒，肝火橫逆犯肺，木火刑金亦可影響肺之氣機(jī)運(yùn)行，發(fā)為咳嗽。

小兒腎常不足，而腎主納氣，為氣之根，吸入的清氣經(jīng)肺的肅降，終歸納于腎。若先天不足，或后天失養(yǎng)，導(dǎo)致腎氣虧損，不能助肺降納肺氣，肺氣不能肅降，氣逆而為咳嗽；腎陽虛衰，無力溫散，津凝為痰，阻礙氣機(jī)，或久病傷腎，腎陽虧虛，導(dǎo)致腎失攝納，宣降失常，則咳而無力；腎陰虧虛，陰水不能上乘滋養(yǎng)于肺，虛火灼肺，肺失滋潤，亦可導(dǎo)致咳嗽發(fā)作。

3 小兒急慢性咳嗽的轉(zhuǎn)化

《河間六書·咳嗽論》謂：“寒、暑、濕、燥、風(fēng)、火六氣，皆令人咳嗽?！?，此處所論咳嗽，為外感六淫所致咳嗽常為急性咳嗽，治療調(diào)養(yǎng)得當(dāng)可以速愈；但若未及時(shí)治療或者治療不當(dāng)，或體質(zhì)虛弱，或飲食不當(dāng)，或過用寒涼之品等導(dǎo)致形氣被傷，正虛無力御邪，使表邪久居腠理不去，病邪可循經(jīng)入里化熱，耗傷肺之氣津液，邪伏于內(nèi)，則容易轉(zhuǎn)變?yōu)槁钥人浴?/p>

4 從“調(diào)肺為主”治療咳嗽的理論基礎(chǔ)

4.1從肺自身的生理功能來看，肺主氣司呼吸，朝百脈，主治節(jié)，主宣發(fā)肅降，其氣通天，上連咽喉，開竅于鼻，外合皮毛，為華蓋，為嬌臟。

4.2從肺與其他臟腑的聯(lián)系溝通來看：《素問·經(jīng)脈別論》云“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四藏，氣歸于權(quán)衡?！币蚍螢榕K之長，心之蓋也，受百脈之朝會(huì)，臟腑、百脈之經(jīng)氣，皆通于肺，故它臟之邪可各傳與之，致肺氣上逆而咳?！毒霸廊珪た人浴芬嘣疲骸翱劝Y雖多，無非肺病”。因此立法處方時(shí)須臾不可離于肺的功能的調(diào)治。

5 從“調(diào)肺為主”探究小兒慢性咳嗽的診治策略

5.1肺熱

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)外功能較弱，外感六淫邪氣，肺臟必首當(dāng)其沖。若肺衛(wèi)受邪，致肺氣郁閉不宣，清肅之氣不行，宣肅失司，咳嗽乃作。此外，小兒為純陽之體，臟氣清靈，患病多發(fā)為熱病，或初為寒病，極易化熱，故小兒咳嗽以肺熱咳嗽多見。崔娜娜自擬清熱宣肺湯治療小兒肺熱咳嗽60例療效顯著[1]。

5.2肺虛

肺為嬌臟，清虛之體，小兒肺常不足，內(nèi)外之邪稍犯則肺虛更甚，肺虛則氣無所主，氣逆不降，導(dǎo)致久咳不愈，臨床可見許多氣道過敏性咳嗽，即咽喉瘙癢感明顯，一癢即咳，難以抑制的患者，當(dāng)為肺之氣陰不足。故需補(bǔ)益肺氣、肺津，正氣存內(nèi)，則邪不可干。補(bǔ)肺氣不足可選玉屏風(fēng)散，肺津不足可選麥門冬湯、清燥救肺湯等。王曼曼認(rèn)為：小兒慢性咳嗽的主要病機(jī)為陰虛邪戀，治療應(yīng)以驅(qū)散外邪、疏風(fēng)止咳、滋陰潤肺為原則，并采用滋陰止咳湯進(jìn)行治療，療效較好[2]。

5.3痰濁

外邪侵襲犯肺，肺氣郁阻閉塞，津液輸布失司，津行停聚成痰，阻塞氣道，故咳嗽頻發(fā)。痰濁本為肺失宣降，邪熱傷津的病理產(chǎn)物，反過來又阻滯肺氣的正常運(yùn)行，故痰不去則咳嗽不愈，需加化痰止咳之品。楊素梅應(yīng)用二陳湯合三子養(yǎng)親湯治療小兒痰濕咳嗽20例，取得較為滿意的效果[3]。

5.4瘀血

《靈樞刺節(jié)真邪》云“宗氣不下，則脈中之血，凝而留止?！睔鉃檠畮?，氣行則血行，而肺主一身之氣，肺的宣發(fā)肅降功能正常，氣血?jiǎng)t循于常道。若氣病曰久，傷及血絡(luò)，血溢脈外，阻塞肺部，則反過來影響氣的正常運(yùn)行，關(guān)于肺則咳，久瘀則久咳。小兒肺本不足，久咳耗氣傷津，進(jìn)而損傷肺絡(luò)，從而導(dǎo)致氣血凝滯。因而病理產(chǎn)物瘀血又成了咳嗽不愈的病因。另一方面，肺病曰久，宣降失司，水液代謝障礙，痰濁停聚，阻于血脈亦可致瘀血，痰血互結(jié)，阻塞氣機(jī)而咳。李波根據(jù)瘀血咳嗽“血瘀”兼“陰血虧虛”的病理特點(diǎn) ，選血府逐瘀湯治療慢性咳嗽 ，重用當(dāng)歸 30～50g，取得較好的療效[4]。

5.5從鼻論治

肺鼻同屬肺系，肺與鼻的功能正常的發(fā)揮，均賴以肺氣宣降協(xié)調(diào)，所以肺病常常會(huì)影響鼻的功能，反之鼻病也往往會(huì)波及于肺。如《內(nèi)經(jīng)·靈樞》言“五臟常內(nèi)閱于上七竅也，故肺氣通于鼻也，肺和則鼻能知香臭矣”?；凇胺伪峭巍崩碚?，劉小凡教授以夷芎麻杏湯作為治療咳嗽（風(fēng)熱犯肺）的經(jīng)驗(yàn)方及常用方，臨床療效顯著[5]。

6 從“五臟相關(guān)”探究小兒慢性咳嗽的診治策略

6.1脾胃

由于小兒“肺脾常不足”的生理特點(diǎn)，加之當(dāng)代不合理的飲食結(jié)構(gòu)及抗生素的濫用等，均易損傷小兒脾胃，故小兒慢性咳嗽多責(zé)之于脾胃不和。脾胃失和，土不生金，肺氣宣降失司，單獨(dú)治肺只可取得一時(shí)之效，當(dāng)采用健運(yùn)脾胃，培土生金之法，使脾胃健運(yùn)，則身體安寧。正如萬密齋在《幼科發(fā)揮》云：“脾胃壯實(shí)，四肢安寧。脾胃虛弱，百病蜂起，故調(diào)理脾胃者，醫(yī)中之王道也”。汪受傳教授認(rèn)為可以“從脾胃肺虛論治小兒慢性咳嗽，補(bǔ)脾益肺，止咳化痰。李東垣以升陽益胃湯治療肺脾胃虛寒證，可用于治療小兒慢性咳嗽，健脾升陽，理氣止咳，改善患兒咳嗽、食少癥狀，同時(shí)提高患兒免疫力，以達(dá)到培土生金之效[6]。”

食積是引起小兒慢性咳嗽原因之一，多因飲食不節(jié)，傷于乳食，使脾胃運(yùn)化失司而成積滯，積滯郁久而化生痰熱，上擾于肺，肺氣宣發(fā)、肅降失職，發(fā)為咳嗽，其咳嗽以夜間或黎明時(shí)尤為明顯，《血證論》云：“五更咳嗽，為食積之火，至寅食流入肺經(jīng)。”治療應(yīng)著重消積化滯，如《明醫(yī)雜著》謂：“食積成痰，痰氣上升以致咳嗽，只治其痰，消其積而咳自止，不必用肺藥以治咳?！贝怂^治病必求于本是也。

6.2肝

肝咳之名最早見于《素問·咳論》：“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩脅下滿?！毕抵缚人约嬗忻{痛等肝經(jīng)癥狀的病證，尚見胸悶上氣，善太息，面呈青色等。蘇強(qiáng)主任認(rèn)為“小兒支氣管肺炎早期以刺激性干咳、咳甚胸脅作痛等癥狀為主，此病早期癥狀與“肝咳”的致病特點(diǎn)相符，臨床從“肝咳”論治，在疾病的起始階段截?cái)嗖?，防止傳變，治療以柴枳半夏湯加減，療效確切[7]?！?/p>

平素性情偏躁、多動(dòng)的小兒，感冒后若遺留咳嗽，常因咽癢致咳，咽喉中似有物梗阻，咳而無痰，咳聲低弱，查體可見舌質(zhì)偏紅、舌苔薄白，咽后壁較多濾泡增生，肺部呼吸音正常，胸片無異常。個(gè)別年長兒可訴胸膈部有灼熱感，無發(fā)熱，大便干燥。病程短者數(shù)日，長者數(shù)年。此類患兒乃是風(fēng)邪襲咽，咽喉不利，加之小兒心肝之火有余 ，以致肝失疏泄，肝氣上逆犯肺乃發(fā)咳嗽。治宜疏肝降逆、清利咽喉。藥用柴胡疏肝，旋覆花、代赭石降逆，馬勃、黃芩、射干清利咽喉，如舌紅加南沙參、麥冬等養(yǎng)陰之品。一般3～5劑即可取效。

6.3心

《素問·標(biāo)本病傳論》云：“夫病傳者，心病先心痛，一曰而咳，三曰脅支痛”。《素問·咳論》又云：“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹”。心與肺的關(guān)系主要表現(xiàn)為氣血關(guān)系上，只有心的行血功能正常肺才能夠主氣而司呼吸，另外，心與肺通過宗氣的作用，也加強(qiáng)了彼此的關(guān)系，一方面走息道以協(xié)助肺的推動(dòng)與宣降作用，另一方面則貫心脈以助心行氣血。心氣不足，推動(dòng)無力，心血瘀阻，瘀于肺則氣郁而上逆致咳。心血不足，心氣不能下交于腎，水火不濟(jì)，引動(dòng)浮火上擾于肺，亦可引起咳。心主血脈，肺朝百脈。心陽溫煦著四肢百骸及五臟六腑的血脈，使血液在脈中溫通暢達(dá)，若肺脈因心陽不振而致血脈失于溫通，則會(huì)導(dǎo)致肺逆而咳。李宗林認(rèn)為：心咳常與患者既往心系疾病相關(guān)，其病本在心，病標(biāo)在肺，心肺同病。故臨床對于心咳的治療應(yīng)心肺并重，標(biāo)本兼治，才能有效提高心咳的臨床治療效果[8]。

6.4腎

肺為氣之主，司呼吸，主治節(jié)；腎為氣之根，主納氣。肺屬金，腎屬水，金生水，肺腎為母子之臟。金能生水，通過肺氣的宣發(fā)肅降功能將水谷之精微下輸達(dá)于腎，使腎得以滋養(yǎng)，腎受肺精而藏之。加之小兒為稚陰稚陽之體，肺臟嬌嫩，腎常虛，肺氣虧虛，久病及腎，腎氣不足，失于攝納，不能引肺氣下行以歸元，從而導(dǎo)致氣升上逆于肺而致咳嗽，或腎氣陽不足，易出現(xiàn)水寒金寒，肺寒則易感寒而咳。

小兒腎常虛，天癸不足，且處于生長發(fā)育階段，需時(shí)時(shí)耗用腎之陰陽，但兒童慢性咳嗽之腎虛表現(xiàn)，不像成人表現(xiàn)突出，如腰膝酸軟、夜尿頻、五心煩熱等癥狀常不具備，而表現(xiàn)為腎不納氣之象，如胸悶、氣急、氣短、咳喘等。當(dāng)患兒用他法治咳嗽不效時(shí)，可試用補(bǔ)腎虛之法，宜以兼治為宜，以平補(bǔ)為主，選藥如五味子、山茱萸、補(bǔ)骨脂、胡桃肉、熟地黃等藥。正如明代趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·咳嗽論》：“故咳嗽者，必責(zé)之肺，治之法，不在乎肺，而在于脾；不專于脾，而又歸重于腎。蓋脾者，肺之母，腎者，金之子，故虛則補(bǔ)其母，虛則補(bǔ)其子?！?劉建秋教授在臨床應(yīng)用金匱腎氣丸治療肺系疾病，療效較好，可資借鑒[9]。

7 小結(jié)

咳嗽作為一種氣機(jī)異常的癥狀或疾病，在治肺為主的基礎(chǔ)上，需兼調(diào)他臟，調(diào)其虛實(shí)，和其不和，從而達(dá)到治病求本的目的。正如內(nèi)經(jīng)中所言“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，治咳當(dāng)不離于肺，又不止于肺。