黃思敏，付蓉，雷雨，彭明紅

（1.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽；2.貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽）

0 引言

心力衰竭在臨床上常見，是諸多心血管疾病的終末期?，F(xiàn)代生物醫(yī)學認為慢性心力衰竭是指心臟功能衰退，心排血量不足，導致機體血液循環(huán)障礙的一種病理狀態(tài)，臨床上以體循環(huán)或肺循壞靜脈系統(tǒng)瘀血為特征，是慢性原發(fā)性心肌病變和心室長期壓力或容量負荷過重導致慢性心功能不全引起的一組綜合征[1]。慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）是指在原有心臟病基礎上逐漸出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，是緩慢進展的過程，一般有代償性心臟擴大或肥厚及其他心臟代償機制參與。一般來說，慢性心衰重在延緩心室重構，降低入院率和病死率。長期規(guī)范藥物治療成為重點。隨著人口老齡化，心力衰竭的患病率明顯上升。目前慢性心衰已成為導致心血管死亡事件最主要的因素，而該病最主要的成因是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和高血壓病。據(jù)國外統(tǒng)計，一般人心力衰竭的發(fā)病率為1.5%～2%，而65歲以上的人可達6%～10%。我國2003年抽樣調(diào)查結果[2]顯示，成人心力衰竭發(fā)病率為0.9%，70歲以上的人發(fā)病率更是上升至10%以上，說明人們的年齡增加，心力衰竭的發(fā)病率也隨之上升。心衰的病死率與臨床嚴重程度相關，對于中重度心力衰竭患者來說，5年病死率可達30%～50%。其發(fā)病率較高，心力衰竭的5年存活率與惡性腫瘤相似[3]。雖然目前慢性心力衰竭治療較前進展，但因心力衰竭死亡的人數(shù)還在不斷增加。面對慢性心衰的發(fā)病率及病死率呈逐年上升趨勢的情況，常規(guī)西藥治療已達瓶頸階段，從中醫(yī)方面著手尋找突破口，調(diào)理整體機體狀況，緩解癥狀，延緩慢性心力衰竭的發(fā)展成為目前研究重點。

1 中醫(yī)心衰病的概念

祖國醫(yī)學無心衰病名，但有相關言論記載于中醫(yī)的“喘證”、“痰飲”、“胸痹”、“心悸”、“水腫”等文章中。心氣虧損是心衰的發(fā)病基礎，若心氣不足，推動無力，可導致瘀血、痰飲、水濕內(nèi)停，日久累及心之陰陽，臨床表現(xiàn)為驚悸、怔忡、氣短、喘息、或冷汗淋漓、口唇紫紺、水腫等癥。

1.1 中醫(yī)心衰病的辨 證論治

祖國醫(yī)學中，關于心衰病目前尚未有統(tǒng)一的辨證分型。但是針對心衰病的癥狀、病因病機、治療方法早已有記載?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·痹論》篇中的“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，因脈痹不愈，反復感受風、寒、濕，或有憂思、思慮情志者，可發(fā)為心痹，描述了心脈痹阻所致的肝腫大充血，上腹部腫脹、膨大的右心衰癥狀和肺淤血后缺氧所致的“暴上氣而喘”的左心衰癥狀。《傷寒雜病論》及后世醫(yī)家的論著中對心痹的描述頗多。病因病機方面，痰飲傷肺，飲食傷脾、情志傷肝，勞倦傷腎，水停心下，心陽受損致心主血無能，腎主水不利，肺腎功能失調(diào)而出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)。目前心衰病的辨證眾說紛紜，有諸多醫(yī)家已經(jīng)對本病提出臨床分型，《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]有7個證型，分別為心肺氣虛證、心腎陽虛證、氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、陽虛水泛證、痰飲阻肺證、陰竭陽脫證。李飛[5]在辨證分型治療充血性心力衰竭探要中提出四大證型，即氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、陽虛水泛證、水泛心肺證。唐詠等[6]總結陳伯鈞結合八綱辨證與臟腑辨證臨床經(jīng)驗，將本病分為心氣不足、氣虛血瘀、痰飲阻肺、陽虛水泛、陰竭陽脫等5個證型，分別治以生脈散合歸脾湯加減、葶藶大棗瀉肺湯合瀉白散加減、血府逐淤湯加減、四逆湯合真武湯加減、參附龍牡湯合生脈散加減。程苗苗[7]等總結翁維良治療慢性心力衰竭經(jīng)驗，將心衰病分為4型，分別為心力衰竭分為心氣（陽）虧虛，血瘀水停型、心脾陽虛，血瘀水停兼有陰虛型、心腎陽虛，水濕泛溢，陰虛更甚型、心腎陰陽俱虛型。心衰的基本病機為心氣不足，使氣不攝血，心脈瘀阻；肝脾腎陽虛，水飲內(nèi)停，泛濫肌膚，充斥胸腹，上凌心肺，壅塞肺氣。其證當屬本虛標實。氣虛陽虛為本，血瘀水停為標。治需標本同治，以行氣活血，溫陽利水為基本治法。前人在此基礎上創(chuàng)立了實脾飲、苓桂術甘湯、真武湯、參附湯、生脈散等名方，有顯著的療效。

2 溫陽行氣利水法論治心衰病

2.1 陽氣在慢性心力衰竭的作用

張景岳在《類經(jīng)圖翼》提出：“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一真陽?！标枤饩哂袦仂恪⑼苿雍团d奮等作用，作為一身正氣的根本，能推動和激發(fā)臟腑、經(jīng)絡的功能，溫煦全身臟腑、形體官竅，同時促進精血津液的生成、輸布以及氣化。心力衰竭中最為重要的當屬心陽與腎陽的相輔相成，腎陽為一身陽氣之根本，對溫煦全身以及水液代謝起著不可忽視的作用。心為君主之官，統(tǒng)帥腎之陽氣，心主血脈，心陽溫煦，推動血行，血行則脈道通利，心陽還能溫助腎陽，使腎水不寒，同時腎陽作為全身的陽氣之根本，對心陽具有化生和資助作用?！督饏T要略》中提出“病痰飲者，當以溫藥和之”的治療原則。痰飲屬陰，得陽則消，故痰飲患者多見陽虛癥狀。心陽虛衰，胸陽不振，血液運行緩慢，津液停聚胸中而形成痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，阻礙氣機，若不速去，水道不利，痰飲瘀互結，易損陽氣，加重陽虛，形成惡性循環(huán)，最終心氣耗散，心陽暴脫，甚至危及生命，疾病難愈。故以溫陽治本，以發(fā)汗、利水、攻逐治痰飲瘀血之標，標本同治，根因同除，更有助于心臟作用的恢復[8]。臨床心力衰竭的晚期，病機一般為腎陽不足或者腎陰陽俱虛，陽虛水泛，以溫補腎陽，行氣利水來治療終末心力衰竭，通常會有顯著療效。

2.2 溫陽行氣利水法論治心衰病的動物實驗研究

中醫(yī)心衰病，治以溫陽行氣利水之法，目前已有諸多研究證實其療效。沈淑靜等[9]動物實驗研究表明，益氣活血、溫陽利水的中藥可明顯改善心力衰竭兔的血流動力學指標，改善心臟收縮功能，延緩心力衰竭發(fā)展。王永霞等[10]動物實驗研究表明，參附益心顆粒的溫陽行氣作用可明顯改善慢性心力衰竭大鼠的心功能，具有明顯的抗心力衰竭作用，可能具有干預心室重塑的作用?；舾t等[11]實驗研究發(fā)現(xiàn)，參附強心膠囊溫陽利水消腫的作用能顯著降低大鼠血漿ET、NO水平,具有阻止心肌纖維化的作用,是改善CHF的有效藥物。

3 實脾飲的認識及應用

3.1 傳統(tǒng)醫(yī)學對實脾飲的認識

實脾飲出自宋·嚴用和《濟生方》，其組成為厚樸（去皮，姜制）6g、白術（炒）6g、茯苓（去皮）6g、木香（不見火）6g、草果仁6g、大腹皮6g、熟附子6g、木瓜（去瓤）6g、甘草3g、干姜（炮）3g、大棗3枚、生姜5片。水煎，溫服，不拘時候。諸藥配伍，有溫陽行氣利水的功效。其中干姜使中焦得溫，脾陽振奮。附子辛大熱，溫助腎陽，散寒止痛。兩藥相輔相成，相須為用，取其溫先天以生后天之意。白術、茯苓藥性平和，可燥濕和中健脾。木瓜味酸，和胃化濕，于土中瀉木，使木不克土而肝氣和；氣滯水停，氣行濕化，以厚樸下氣除滿，燥濕降逆；木香調(diào)中焦脾胃之氣滯；大腹皮行氣且利水消腫；草果仁辛熱燥烈，溫脾燥濕，治濕郁之伏邪；甘草調(diào)和諸藥。另佐生姜、大棗，發(fā)揮姜辛溫而行，棗甘溫而補之意，兩者合用，有和中益脾之效。數(shù)味同用，共奏溫陽行氣利水之效。

3.2 現(xiàn)代西醫(yī)對實脾飲的認識

藥理研究表明干姜中的提取物可有效防止血栓形成以及抑制血小板聚集[12]。還可以改善心功能，緩解心肌細胞缺血缺氧的狀態(tài)，從而發(fā)揮“回陽通脈”功效[13]。目前有研究發(fā)現(xiàn)非生物堿、非強心苷成分和鈣離子、烏頭堿及其水解產(chǎn)物、非生物堿類成分是附子的有效強心成分[14]。展海霞等人[15]實驗研究發(fā)現(xiàn)，附子配伍干姜后，藥理作用明顯改變，表現(xiàn)為心衰大鼠的心率迅速加快、心臟左室壓力升高、心衰大鼠機體機能明顯改善，證明其對心衰有顯著緩解作用。有實驗顯示甘草次酸能顯著抑制心力衰竭患者的心肌肥厚和功能障礙，其機制可能與減弱心肌細胞凋亡有關[16]。宜全等[17]研究發(fā)現(xiàn)厚樸提取物可通過減少急性心肌再灌注損傷大鼠心肌細胞內(nèi)游離鈣、減輕再灌注損傷時鈣超載，從而改善心臟功能，并拮抗再灌注早期所出現(xiàn)的心律失常。Sei-JoJeong等[18]研究發(fā)現(xiàn)木香烴內(nèi)酯可抑制血管增生，還可以降低血清膽固醇和甘油三酯的水平。研究證明[19]：附子有抗心律失常的作用，干姜具有強心、升壓作用，茯苓、白術有利尿滲濕作用，厚樸對胃腸道活動作用良好，木香提取物能解痙以及抑制血小板聚集，大腹皮可促進纖維蛋白的溶解。黃芪的強心作用，不僅能顯著改善左心室收縮功能，還能改善CHF病人的心功能，顯著提高射血分數(shù)、心輸出量和每搏量。以上實驗研究發(fā)現(xiàn)為實脾飲治療心力衰竭提供了強有力的證據(jù)。中醫(yī)治療心力衰竭，根據(jù)標于肺，本于腎，治在脾的機制，在臨床上應用實脾飲取得了顯著療效。

3.3 實脾飲在治療慢性心力衰竭中的應用

張瑞等[20]研究發(fā)現(xiàn)實脾飲加減治療慢性心衰的療效優(yōu)于一般治療；代星星[21]研究發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)治療的基礎上運用實脾飲膏方治療陽虛質(zhì)心衰是更有效的；陳輝[22]研究發(fā)現(xiàn)，制定標準化的西醫(yī)治療聯(lián)合加味實脾飲治療脾腎陽虛衰型慢性心力衰竭（心功能Ⅳ級）可以明顯改善心臟功能，降低BNP值水平，未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應，有確切的臨床療效，建議進一步在臨床實踐中推廣。劉立壯等[23]研究表明，實脾飲加減能有效改善慢性心力衰竭心腎陽虛證的臨床癥狀，療效顯著，其機制可能與 NT-proBNP、cTnT水平降低相關。李景君等[24]研究發(fā)現(xiàn)，加味實脾飲能顯著改善患者的心衰癥狀，未見不良反應。以上研究表明，實脾飲治療慢性心力衰竭的療效較好。

4 小結與展望

慢性心力衰竭是多種心血管疾病的終末階段，目前尚未發(fā)現(xiàn)治愈慢性心力衰竭的療法，一般是西藥對癥支持治療，如運用強心、利尿、擴血管等藥物來改善患者的癥狀及生活質(zhì)量。雖然西藥對癥治療見效快，但患者難以耐受其不良反應，而且短時間內(nèi)只能緩解癥狀，不能徹底解除心衰根本病因。正因為此種局限，諸多醫(yī)家開始聯(lián)合實脾飲等中藥湯劑來治療本病。實脾飲源于《濟生方》，主要功效是溫陽行氣利水，前文研究已表明，實脾飲的溫陽利水功效不僅從根本上改善心功能，還能提高心室收縮功能，減輕心臟負荷，最重要的是，實脾飲中附子與干姜同用，能起到抗心律失常作用，從而不容易造成嚴重的心血管急癥。臨床實際中，實脾飲不僅價格低，而且能有效限制心衰治療藥物的使用以及副作用。因此，對患者而言，利大于弊。

近年來，實脾飲治療慢性心力衰竭的研究取得了顯著的進步，且廣泛應用到臨床，與單一的西醫(yī)治療相比較，不僅具有多途徑優(yōu)勢，而且不良反應小。諸多實驗研究表明，實脾飲的溫陽行氣利水法在治療心力衰竭方面收效頗豐，雖然診斷心力衰竭的標準以及治療藥物的療效沒有確切的標準，不利于客觀評價，但仍值得進行更大的臨床樣本研究。因此，為加快實脾飲治療慢性心力衰竭的研究進展，我們需要進行大規(guī)模、標準化的臨床研究，通過學習循證醫(yī)學理論來促進臨床實踐的發(fā)展。需要注意的是，目前對于運用中醫(yī)溫陽行氣利水法治療慢性心力衰竭的機制研究仍處于低水平，大部分只強調(diào)血流動力學方面，對心肌凋亡等分子水平的研究仍不足。因此，必須規(guī)范科學研究設計，為臨床實踐提供更多的理論依據(jù)，才有利于推進心血管學科的發(fā)展。