何亞男 綜述，鄭長清 審校

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧 沈陽 110021

目前已知與自身免疫性肝病(autoimmune liver disease,AILD)相關的自身抗體包括抗核抗體(autinuclear antibodies，ANA)、抗平滑肌抗體(anti-smooth muscle antibodies，AMSA)、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)、抗去唾液酸糖蛋白受體抗體(anti-asialoglycoprotein antibodies，anti-ASGPR)、抗肝腎微粒體抗體(antibody to liver/kidney microsome，抗-LKM)、抗1型肝細胞溶質(zhì)抗原抗體(anti-liver cytolol antgen type 1，抗-LC1)、抗可溶性肝抗原抗抗體(antibody against the solube liver antigen，抗-SLA)/抗肝胰抗原抗體(antibody anainst the liver-pancreas antigen，抗-LP)和抗線粒體抗體(antimitochondrial antibody，AMA)等[1]。

1 AIH自身抗體

AIH是一種針對肝細胞的自身免疫反應所介導的肝臟實質(zhì)炎癥，根據(jù)血清中自身抗體的不同，可將AIH分為3種類型[2]：AIH-1型，較常見，可發(fā)生于任何年齡，以血清中存在ANA和(或)ASMA為特征，該型對治療應答效果良好。AIH-2型多發(fā)生于兒童和青少年，以血清中抗-LKM1和(或)抗-LC1為標志，該型起病急，進展快，對免疫抑制應答欠佳者常見，且停藥后易復發(fā)，一般需要長期維持治療。目前一些國外學者將抗-SLA/LP陽性者劃分為AIH-3型，該型與較嚴重的肝炎相關[3]。

1.1AIH-1型相關自身抗體

1.1.1 ANA：ANA泛指抗各種核成分的抗體，但并非疾病特異性抗體。臨床上，70%～80%的AIH患者呈ANA陽性(國內(nèi)報告陽性率低于歐美國家)，ANA也可存在于PBC、PSC、HBV、HCV、酒精性肝炎等患者血清中，但滴度一般較低。AIH患者ANA滴度中位數(shù)為1∶320(1∶40～1∶16 384)，74%患者的ANA滴度大于1∶40，高滴度支持AIH-1型診斷[4]。

1.1.2 AMSA：AMSA可與多種細胞骨架成分包括微絲、微管和中間絲反應。在自身免疫性肝炎患者中，ASMA的主要靶抗原是微絲中的F-肌動蛋白，高滴度抗F-肌動蛋白診斷AIH的特異性優(yōu)于ANA，可作為AIH-1型的血清標志性抗體。ASMA在AIH中單獨陽性率為20%～30%(國內(nèi)低于歐美)，?？膳cANA同時存在，兩者共同陽性率接近60%。研究表明，ASMA(大于1∶80)和抗肌動蛋白抗體(大于1∶40)與AIH-1型患者的血清生化學和組織學疾病活動度有關，并預示治療失敗概率較高[5]。

1.1.3 ANCA：根據(jù)染色核型的不同，可分為細胞質(zhì)型(c-ANCA)和核周型(p-ANCA)兩種類型。ANCA作為小血管炎的生物學標志物,主要存在于ANCA相關血管炎中，如顯微鏡下多血管炎及嗜酸性肉芽腫性多血管炎等，但也可見于AILD等其他疾病中[6]。AIH-1型中的p-ANCA陽性率為50%～90%，對那些常規(guī)抗體陰性但仍然疑診的患者可檢測p-ANCA。p-ANCA在其他肝病如AIH-2型、PBC患者中滴度較低，在與其他肝病的鑒別診斷中具有一定價值。

1.1.4 anti-ASGPR：多見于AIH-1型中，陽性率為80%，具有肝臟特異性，很少存在于其他肝外自身免疫性疾病中，可作為AIH的特異性抗體，協(xié)助常規(guī)抗體陰性患者的診斷。此外，該抗體的存在與肝臟組織活動性密切相關，可作為治療效果評價的指標，其消失往往意味著對激素治療的應答，而持續(xù)存在則預示著激素撤退的復發(fā)[7]。

1.2AIH-2型相關自身抗體

1.2.1 抗-LKM：DNA重組技術(shù)發(fā)現(xiàn)，LKM有3種類型，即LKM-1、LMK-2、LKM-3。其中抗LKM-1為AIH-2型的血清標志性抗體，常出現(xiàn)在ANA和ASMA陰性的AIH患者中，可避免漏診。研究[8]表明，某些HCV感染者血清中可出現(xiàn)抗LKM-1，但其滴度常較低。

1.2.2 抗-LC1：抗-LC1是AIH-2型的另一標志性抗體，常與抗LKM-1同時出現(xiàn)，也可單獨出現(xiàn)。在10%的AIH-2型患者中有時是唯一可檢出的抗體，且與AIH疾病的活動度和進展有關。但國內(nèi)報道其檢出率較低[9]。

1.3AIH-3型相關自身抗體

1.3.1 抗-SLA/LP：抗-SLA/LP是AIH中唯一特異的自身抗體，國內(nèi)外報道其特異性接近100%，但檢出率較低(我國為6%，歐美國家為30%)。該抗體陽性被證實與炎癥較重、進展較快、易復發(fā)等特性相關，提示預后不良[10]。

1.3.2 Ro52抗體：Ro52抗體不具有特異性，可存在于多種自身免疫性疾病中，如系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、病毒性肝炎等。研究表明，在AIH-3型中，Ro52抗體常與抗-SLA/LP同時存在(96%)，Ro52抗體可能具有一定的致病性，與抗-SLA/LP協(xié)同作用，提示預后較差[11]。

1.4 其他AIH抗體新進展延胡索酸水合酶(fumarate hydratase，F(xiàn)H)、3-磷酸甘油酸脫氫酶是與物質(zhì)代謝相關的氧化還原酶。趙丹彤等[12]研究團隊通過克隆表達純化等方法發(fā)現(xiàn)AIH患者存在抗-FH和抗-PHGDH，并對各類肝病進行檢測，發(fā)現(xiàn)其陽性率分別為30.7%和40.0%，均顯著高于其他肝病對照組(陽性率分別為9.7%、11.4%)，提示它們可能是AIH診斷的新指標。另一項研究[13]發(fā)現(xiàn),AIH-1型患者外周血中的程序性死亡配體1(PD-L1)明顯高于對照組，且與肝功能指標密切相關，預示PD-1/PD-L1抗體將有望成為AIH-1型診斷的新型血清標志物。CLEMENTE等[14]在1例肝移植術(shù)后發(fā)生AIH的9歲男孩體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了一種針對CYP-2C19抗原的新型抗肝細胞微粒體抗體，這為肝移植術(shù)后新發(fā)AIH的治療提供了研究方向。近年來基因芯片技術(shù)高速發(fā)展，可篩選出更多有意義的自身抗體，協(xié)助AIH的診斷。

2 PBC相關抗體

PBC是一種以肝內(nèi)小膽管病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖咝阅懼俜e性肝病，最終導致廣泛膽管破壞、肝纖維化、肝硬化甚至肝衰竭。與之相關的自身抗體可分為兩大類：即AMA類和ANA類。

2.1AMA類AMA是PBC特異性血清學診斷指標，根據(jù)靶抗原不同，AMA可分為9個亞類，即M1～M9，其中AMA-M2亞類診斷PBC的特異性最高，為90%～95%，其主要作用于丙酮酸脫氫酶復合體E2亞單位(PDC-E2)，95%以上的PBC患者體內(nèi)可以檢測出PDC-E2的自身抗體。一項研究[15]表明，AMA-M2抗體陰性的PBC患者的肝臟，PDC-E2也有表達，因此體內(nèi)可能存在針對與PDC-E2有T細胞交叉反應性的酮酸脫氫酶復合物家族其他亞單位的自身抗體，這些抗體的發(fā)現(xiàn)將有賴于進一步的研究。

2.2ANA類除AMA外，約50%的PBC患者ANA陽性，故對于AMA陰性PBC具有重要診斷意義[16]。與AIH不同的是，PBC患者表現(xiàn)為疾病特異性ANA，這些特異性ANA不僅在診斷中具有重要意義，對疾病進展和預后的預測也有重要臨床價值。用IIF測定PBC患者的ANA，根據(jù)熒光核型可分為核點型、核周型和著絲點型，各型的特點分述如下。

2.2.1 核點型ANA：其靶抗原包括Sp100、Sp140、PML等[17]。Sp100在PBC患者中的陽性率為30%，診斷特異性為97%，是AMA陰性的重要診斷指標。Sp140、PML等在PBC中也可檢測到，兩者可與Sp100共同表達，特異性相對較高。

2.2.2 核周型ANA：包括gp210、P62、LBR等?？筭p210抗體是PBC高度特異性的自身抗體，對診斷的靈敏性為25%，特異性接近100%，可與AMA同時出現(xiàn)，也可存在于陰性患者中。抗gp210陽性提示疾病處于活動期，是疾病快速進展乃至發(fā)展為肝功能衰竭的危險因素?？筽62在PBC中的靈敏性為33.3%,特異性為97%，該抗體可能與病程有關。抗核纖維層蛋白B受體(LBR)在PBC中的陽性率<10%，但對AMA陰性PBC具有一定診斷價值[18]。

2.2.3 抗著絲點抗體(ACA)：證實其與門靜脈高壓的發(fā)生相關，可見于9%～60%的PBC患者中。有研究表明，ACA是M2陰性PBC患者的一個重要標志，且這類患者肝纖維化進展多較為緩慢[19]。但ACA也可見于如乙型肝炎、丙型肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌等其他各種肝病中，甚至正常人的血清中也有一定的陽性率，其臨床意義還有待于更深入的研究[20]。

2.2.4 PBC其他抗體新進展：近年來，新的生物標志物如抗-KLHL12、抗-己糖激酶-1(HK-1)在AMA陰性的PBC診斷中得到了認可[21]，陽性率為10%～35%，兩者聯(lián)合檢測對PBC診斷的特異性≥95%，靈敏性高于抗-gp210和抗-sp100，此外，一些與PBC密切相關的特異性自身抗原如ZBTB2、EIF2C1等也已被發(fā)現(xiàn)?？筍OX13抗體、抗SUMO-1抗體、抗SUMO-2抗體等對PBC診斷價值也有報道，但臨床應用較少[22]。

3 PSC相關抗體

PSC是一種慢性膽汁淤積性自身免疫性疾病，主要以肝內(nèi)外膽管多發(fā)性狹窄及串珠樣改變?yōu)樘卣鳎罱K發(fā)展為膽管癌或終末期肝病。PSC中可見多種抗體，如ANA、AMA、抗內(nèi)皮細胞抗體、抗磷脂抗體、抗釀酒酵母抗體等，但均特異性不高，并無明確診斷價值。

目前與PBC最相關的自身抗體是不典型的pANCA，陽性率為70%，但其他慢性肝病，如PBC、AIH也可表現(xiàn)為陽性，故無確診意義。最近STINTON等研究發(fā)現(xiàn)，在納入的244例PSC患者中，PR3-ANCA的陽性率為38.5%，明顯高于對照組(10.6%)，提示PR3-ANCA可能在PSC的血清學診斷中具有一定價值[23-24]。此外，最新一項研究表明IgA型抗-GP2可能成為PSC的標志物，這為PSC的靶向治療提供了研究視角[25]。

4 重疊綜合征相關抗體

重疊綜合征是指AIH、PBC、PSC這三種疾病任何兩者之間的重疊，兼有兩種疾病的表現(xiàn)。需要注意的是各種自身免疫性肝病間自身抗體陽性常有交叉，因此對重疊綜合征的診斷要慎重[26]。

在重疊綜合征中，以AIH-PBC較為多見，血清中可出現(xiàn)ANA和(或)ASMA及AMA陽性；AIH-PSC中血清ASMA和(或)ANA表現(xiàn)為陽性；而PBC-PSC中血清可以查到AMA 陽性，同時表現(xiàn)出PSC的一些特征。關于AIH-PBC-PSC發(fā)生率相對較低，臨床報道罕見。

5 展望

血清中的自身抗體在AILD的診斷中具有重要意義，但因大多數(shù)抗體不具有種屬特異性和疾病特異性，故在AILD臨床診斷中價值受限。但相信隨著研究的不斷深入，更多特異性強、靈敏性高的自身抗體將被發(fā)現(xiàn)，并將顯著推動AILD臨床診斷水平的進步。