吳文明，侯雄軍，何潔，周予夢，劉立民

作者單位：江西省人民醫(yī)院藥學部，江西 南昌330006

隨著新醫(yī)改的逐步推行，藥學服務正向新的模式轉(zhuǎn)變，單純的為病人提供藥品與用藥規(guī)范指導已經(jīng)不能滿足新醫(yī)改對藥學工作的要求，藥學工作者需要提供全方位的服務，因此，臨床藥學在新醫(yī)改的背景下得到了迅速的發(fā)展［1］。其中，個體化藥學服務是臨床藥學中非常重要的一環(huán)，它是基于病人間的個體差異對其用藥做出科學的規(guī)劃，進而制訂針對該名病人的給藥方案［2］。目前，眾多醫(yī)院為了提供更好的個體化藥學服務，已經(jīng)開展了治療藥物監(jiān)測和藥物基因檢測［3］。治療藥物監(jiān)測是臨床藥理學的重要組成部分，通過測定病人治療用藥的血藥濃度或其他體液藥物濃度，根據(jù)藥動學原理和計算方法擬定最佳的個體化給藥方案，包括藥物劑量、給藥時間和途徑，以提高療效和降低不良反應，從而達到有效而安全的治療目的［4］。藥物基因檢測是針對與藥物反應相關的基因密碼進行解讀，從而預測不同病人對藥物的反應性。目前，病人對許多藥物的反應性與其基因亞型之間的關系已被揭示。通過預先檢測病人的基因類型，可以輔助臨床醫(yī)生為病人選擇療效最佳、劑量最佳、不良反應最小的藥物，使其獲得最佳的治療效果，從而達到真正的個體化用藥目的［5］。治療藥物監(jiān)測和藥物基因檢測在個體化給藥過程中發(fā)揮重大作用，使得藥物治療更為安全、有效、經(jīng)濟、合理，同時改善病人生存與生活質(zhì)量。

目前，進入醫(yī)院藥學部個體化藥學服務的高校實習生日益增多，藥學專業(yè)學生在醫(yī)院個體化藥學服務中的實踐，是醫(yī)院藥學教育的一個重要環(huán)節(jié)，可以使學生的理論知識與實際操作和臨床實踐相結(jié)合，發(fā)揮學生的主觀能動性，培養(yǎng)出符合醫(yī)院需求的個體化藥學服務的后備人才。而即將畢業(yè)的藥學專業(yè)學生由于缺乏實際操作和臨床實踐，加之個體化藥學服務為一門多學科結(jié)合的新興學科，他們往往無法快速勝任這個工作，因此帶教顯得尤為重要［6］。通過改變傳統(tǒng)的以理論傳授為主的帶教模式，探索新型的教學方式，更好地培養(yǎng)個體化藥學服務人才，是個體化藥學服務帶教的新方向［7］。

本研究自2017年5月至2018年5月將以問題為導向（problem-based learing，PBL）的教學模式應用到醫(yī)院個體化藥學服務的帶教中，注重學生獨立思考和解決問題能力的培養(yǎng)，使其能更好、更快地掌握醫(yī)院個體化藥學服務的工作內(nèi)容。

1 PBL教學法在醫(yī)院教學中的應用

PBL教學法是由美國神經(jīng)病學教授Howard Barrow在加拿大麥克馬斯特大學創(chuàng)立并首先引入醫(yī)學教育，即以問題為中心、學生為主體、教師為主導的小組討論式教學模式［8］。目前，PBL教學模式在國內(nèi)外眾多醫(yī)院的各個科室、不同專業(yè)的教學中進行了嘗試，取得了良好的效果［2，9-12］。PBL教學法重在培養(yǎng)學生獨立思考、分析問題、解決問題、團隊協(xié)作和語言表達等能力，提高其臨床實踐能力和綜合素質(zhì)，為今后進入臨床工作打下堅實的基礎。PBL教學法符合我國素質(zhì)教育改革內(nèi)涵，將其逐步應用于醫(yī)院教學中，有利于提高醫(yī)院帶教質(zhì)量，培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)療人才，滿足病人及臨床的需求。

2 PBL教學法在個體化用藥服務帶教中的實踐

2.1帶教老師的培訓對實施PBL教學模式的帶教老師進行培訓，使帶教老師掌握關于PBL的概念、原理、組織、實施及評價等一系列內(nèi)容，并組織具有豐富教學經(jīng)驗的老師集體討論，統(tǒng)一制定個體化藥學服務的教學大綱。帶教老師根據(jù)教學大綱要求對帶教內(nèi)容編寫PBL教學提綱，制定教學的總體要求及預期目標。

2.2學生的培訓在開始實施PBL教學之前，帶教老師向?qū)W生詳細介紹PBL教學模式的要求、實施過程、課程安排及需要注意的事項等，讓學生充分了解PBL教學模式，取得學生的積極配合。

2.3制定學習計劃在藥學部治療藥物監(jiān)測室和藥物基因檢測室分別學習2個月，兩個實驗室均采取PBL模式教學。

2.4授課內(nèi)容以治療藥物監(jiān)測及藥物基因檢測為主要授課內(nèi)容。理論知識的學習主要依據(jù)藥品說明書規(guī)定的內(nèi)容，以及選用王擁軍、趙志剛主編的《精準醫(yī)療與藥物治療個體化》（北京科學技術出版社），趙晶主編的《臨床藥物基因組學》（化學工業(yè)出版社），王辰、姚樹坤主編的《精準醫(yī)學：藥物治療綱要》（人民衛(wèi)生出版社）等。實踐操作方面主要根據(jù)我部門制定的《治療藥物監(jiān)測操作步驟及流程》中的HPLC法測定丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、伏立康唑、利奈唑胺等的血漿藥物濃度和《藥物基因檢測操作步驟及流程》中的原位雜交法檢測華法林藥物相關基因位點VKORC1（1639 G＞A）、CYP2C9*3（1075 A＞C），氯吡格雷、質(zhì)子泵抑制劑等藥物相關基因位點CYP2C19*2（G＞A）、CYP2C19*3（G＞A）和CYP2C19*17（A＞C）等。

2.5教學實踐

2.5.1 引導學生自學 在進入實驗室前一周，將學生分組，每3人為1個小組，每組推薦一名學生為小組長，小組長組織該組同學有計劃、有目的的自學，要求學生通過自學和查閱文獻，達到：（1）掌握治療藥物監(jiān)測及藥物基因檢測在個體化藥物治療中的作用及意義；（2）對HPLC法及原位雜交法檢測原理能夠加以解釋和說明；（3）熟悉治療藥物監(jiān)測及藥物基因檢測的操作步驟；（4）掌握檢測中所用儀器的原理和操作注意事項；（5）對檢測過程中可能存在的問題加以說明和討論。帶教老師對學生進行輔導、答疑、總結(jié)和效果評估。

2.5.2 提出問題 在學生自主學習完上述內(nèi)容后，帶教老師向其提出具體問題，如治療藥物監(jiān)測方面：血漿藥物濃度測定的方法有哪些；這些檢測方法的優(yōu)缺點如何；HPLC法測定丙戊酸鈉的血藥濃度為何要衍生化和使用內(nèi)標法；各種試劑在丙戊酸鈉前處理中發(fā)揮的作用是什么；血漿前處理沉淀蛋白的方法及注意事項有哪些；HPLC的模塊分為哪些，其工作原理是什么；影響病人血藥濃度的因素有哪些；如何根據(jù)檢測結(jié)果提出用藥建議；藥物基因檢測方面：細胞保存液和核酸提取液的成分是什么；它們在血漿前處理中發(fā)揮什么作用；地高辛染色液的成分及作用原理是什么；分子診斷儀的操作需要注意哪些問題；如何出具檢測報告與用藥建議等。學生就這些問題查閱相關書籍資料和文獻，尋找問題的答案，并在課堂上進行小組討論。討論結(jié)束后，學生就這些問題進行回答，每位學生都應積極發(fā)言，闡明自己的觀點，帶教老師就疑難問題、知識盲點進行講解。

2.5.3 實驗操作前期準備 在學生準備實驗的過程中，學生以組為單位，自行準備好試劑、調(diào)試好相關儀器，帶教老師在旁進行輔導并解答問題。治療藥物監(jiān)測實驗所需試劑如甲醇、乙腈、正戊烷、正庚酸、γ-溴苯乙酮、10%濃硫酸、三乙胺和流動相（甲醇-水）等，儀器包括島津LC-20AT高效液相、離心機、渦旋混勻器等；藥物基因檢測實驗所需試劑有細胞保存液、核酸提取液、地高辛染色液等，儀器包括分子診斷儀、離心機等。實驗準備完畢后，每組學生對實驗過程中可能出現(xiàn)的問題進行預測并討論，帶教老師針對知識盲點、討論的焦點及疑難問題進行解答，并對學生的表現(xiàn)情況進行評價，提出改進意見及進一步學習要求。學生根據(jù)老師提出的要求，針對性地查閱相關書籍和文獻，圍繞指定的問題進行組內(nèi)、組間交流，并做好記錄，匯總及提出需進一步解決的問題。在課堂上，學生組內(nèi)、組間進行討論，并積極發(fā)言，通過互相交流、完善、補充、提出疑問，帶教老師再進行答疑。

2.5.4 實驗操作 實驗操作前期準備完畢及討論、答疑結(jié)束后，學生開始進行實驗操作。在實驗操作過程中，學生全程自行操作，帶教老師在旁指導，對學生所遇到的問題根據(jù)具體情況進行分析并解答，輔導學生完成檢測實驗。實驗結(jié)束后，學生對操作過程中遇到的問題進行匯總，做好記錄，并在課堂討論中進行交流和討論，帶教老師針對疑難問題做進一步的解答。

2.5.5 檢測結(jié)果解讀 檢測結(jié)束后，針對檢測結(jié)果，學生在帶教老師的指導下查閱病例，學生以組為單位，結(jié)合病人的病情，組內(nèi)、組間對檢測結(jié)果進行討論。如神經(jīng)內(nèi)科某病人以往以一般劑量口服丙戊酸鈉（500 mg，每天2次）治療癲癇可以達到有效治療濃度，并且病情控制良好，而最近的血藥濃度卻為13.56 mg∕L，達不到有效治療濃度，并出現(xiàn)癲癇發(fā)作？心內(nèi)科某病人PCI手術后服用波立維（75 mg，每天1次）和拜阿司匹林（100 mg，每天1次）預防支架內(nèi)血栓，其氯吡格雷藥物相關基因CYP2C19*2（G＞A）、CYP2C19*3（G＞A）和 CYP2C19*17（A＞C）的檢測結(jié)果分別為GG、GG和AA型，為氯吡格雷快代謝型，其阿司匹林藥物相關基因PTGS1（-842A＞G）的檢測結(jié)果為AA型，無阿司匹林抵抗風險，為何該病人還是發(fā)生了支架內(nèi)血栓？針對一系列此類問題，學生仔細查閱病例，組內(nèi)、組間進行分析，提出問題，查找相關文獻，闡述原因及給出調(diào)整用藥建議，并在課堂進行討論、發(fā)言。帶教老師根據(jù)病人基本狀況、病情發(fā)展和服藥情況等，必要時組織臨床藥師或臨床醫(yī)生，就疑難問題進行解答，并出具檢測報告，調(diào)整給藥方案。

2.5.6 臨床用藥跟蹤 對于有明顯需要個體化用藥指導的門診病人，組織學生定期隨訪，建立隨訪記錄，學生就隨訪信息進行分析、總結(jié)，提出問題。對于住院病人，學生在帶教老師的指導下進行臨床跟蹤，與醫(yī)生和病人多交流，充分了解病人的治療信息，并詳細記錄。帶教老師選取典型案例，在課堂上組織學生進行討論，并對疑難案例進行分析和解答。對病情有變化的病人，應密切關注其治療情況，并給出調(diào)整用藥方案。

2.6教學總結(jié)教學實踐結(jié)束后，學生采用無記名的方式對此次PBL教學提出反饋意見和建議。帶教老師和臨床藥學所有成員共同對整個帶教工作進行總結(jié)和分析，針對其中存在的問題，結(jié)合學生對帶教工作的反饋意見和建議進行匯總討論，優(yōu)化修正教學案例，持續(xù)改進實習生的帶教工作，不斷提高帶教質(zhì)量。

3 結(jié)果

我院藥學部個體化藥學服務采用PBL教學模式對學生進行授教，與傳統(tǒng)的帶教模式相比，PBL教學模式能夠充分調(diào)動學生學習的積極性和主動性，培養(yǎng)學生獨立思考和解決問題的能力，學生對治療藥物監(jiān)測和藥物基因檢測的理論知識、實踐操作和臨床意義有了更深刻的理解。具體表現(xiàn)可以總結(jié)為以下幾個方面。

3.1獨立思考和分析、解決問題能力的提高經(jīng)反饋，大多數(shù)學生認為PBL教學模式應用于個體化藥學服務教學中，使得他們獨立思考和分析解決問題的能力得到了提高，讓他們能夠更好、更快的掌握個體化藥學服務的工作內(nèi)容。傳統(tǒng)的教學方法往往是教師對問題進行講解，學生通過聽課獲得知識。而PBL教學法由老師提出問題，課下要求學生自我學習、查找解決問題的方法，課堂上要求學生對問題進行小組式討論、解答、并積極發(fā)言，帶教老師再針對性地對問題進行講解，增強學生對知識點的記憶。如上述提出的問題，實習學生通過查閱文獻資料，了解到由于丙戊酸鈉分子結(jié)構(gòu)中不含苯環(huán)不含氮原子，缺乏特征的紫外吸收，只有通過衍生化，引入苯環(huán)基團，才可以通過HPLC法測定其血藥濃度，而且從文獻上獲得了HPLC測定丙戊酸鈉血藥濃度的最新優(yōu)化方法。再如上述病人PCI術后發(fā)生支架內(nèi)血栓，而根據(jù)藥物基因檢測結(jié)果表明其無氯吡格雷和阿司匹林抵抗，到底為何原因？學生通過查閱文獻資料發(fā)現(xiàn)PCI術后血栓的形成跟許多因素有關：藥物因素、病人因素、病變因素、支架因素等，因此通過基因檢測可以排除藥物因素，應從其他因素著手尋找原因，制定合理的治療方案。

3.2理論知識與個體化藥學服務實踐的聯(lián)系更緊密藥學部個體化藥學服務是一個多學科交叉的新興學科，不僅要求我們以規(guī)范的操作來獲得準確的檢測結(jié)果，而且要求我們根據(jù)檢測結(jié)果指導臨床用藥。在藥學部個體化藥學服務部門實習的大部分為藥學、藥劑學、藥物分析學等專業(yè)的學生，他們學習的知識往往局限于教材，并未與臨床實踐相聯(lián)系。我們常說理論結(jié)合實踐，很多問題是在實驗操作和臨床實踐的過程中發(fā)現(xiàn)的。如上述神經(jīng)內(nèi)科某病人以往以一般劑量服用丙戊酸鈉（500 mg，每天2次）治療癲癇可以達到有效治療濃度，并且病情控制良好，而最近的血藥濃度卻為13.56 mg∕L，達不到有效治療濃度，并出現(xiàn)癲癇發(fā)作？學生通過查閱病例醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)該病人最近在服用亞胺培南∕西司他?。ㄌ┠埽┲委煼尾扛腥?，而藥品說明書及文獻都有說明及報道，鑒于碳青霉烯類抗菌藥物如美羅培南、帕尼培南、比阿培南和亞胺培南能顯著降低丙戊酸鈉的血漿濃度，臨床應該避免合用。對于必須應用碳青霉烯類藥物的病人，要逐漸將丙戊酸鈉更換為其他的抗癲藥物。在教材上，學生們僅僅學習到丙戊酸鈉的用法用量，卻沒有接觸到藥物之間相互作用的知識，通過個體化藥學服務實踐能夠?qū)W習到更多臨床用藥知識，真正的做到理論知識與個體化藥學服務實踐相結(jié)合，培養(yǎng)出符合醫(yī)院需求的個體化藥學服務的后備人才。

3.3語言表達及溝通能力的提高個體化藥學服務不僅僅局限于實驗操作和出具檢測報告及用藥建議，更多的需要藥師走向臨床，與病人和醫(yī)生進行溝通，獲取更多病人藥物治療的信息，為病人提供更好的個體化藥學服務。因此，語言表達及溝通能力顯得尤為重要。在傳統(tǒng)教學中，學生在課堂上一般只是聽老師講解知識點，很少討論及發(fā)表自己的觀點。而PBL教學法是以小組討論式教學，學生需要在組內(nèi)、組間對問題進行討論，并在課堂上積極發(fā)言，表述自己的觀點，且還需進入臨床與醫(yī)生和病人溝通。經(jīng)反饋，學生也普遍認為在這個過程中，無形地鍛煉了自己的語言組織能力，提高了表達溝通的能力，這為今后步入醫(yī)院開展個體化藥學服務工作打下了堅實的基礎。

4 討論

醫(yī)院個體化藥學服務作為臨床藥學中的重要一環(huán)，是一門新興的、實踐性很強的交叉學科。個體化藥學服務實習生帶教的首要任務是提高學生的實驗操作技能和指導臨床用藥的能力，使實習生更好地適應新型藥學服務模式，滿足臨床醫(yī)療以及廣大病人的需求。通過本次的PBL教學模式在個體化藥學服務帶教中的應用，PBL教學模式相較于傳統(tǒng)的教學模式更能充分地調(diào)動學生學習的積極性和主動性，提高學生自我學習，分析解決問題以及表達溝通的能力，有利于學生更好、更快地掌握個體化藥學服務的工作內(nèi)容。帶教老師也普遍認為PBL教學模式下的課堂氣氛更加活躍，學生發(fā)言更積極主動，師生關系更融洽。同時，帶教老師以教帶學，不斷提升了自己的理論知識和綜合技能，有助于提高醫(yī)院個體化藥學服務的水平。

但是，在整個PBL教學過程中，我們發(fā)現(xiàn)由于個體化藥學服務涉及許多學科的知識，如藥理學、藥物分析學、藥物化學、遺傳藥理學等，有的學生各方面理論知識學得扎實，所以在整個學習過程中表現(xiàn)的積極自信、得心應手。部分基礎較差的學生花費了更多的學習時間，但效果仍然不佳，感到壓力很大。因此，提前了解學生相關課程的學習情況，將基礎差的學生與基礎好的學生安排在同一個小組，有利于基礎較差的學生找出自己的問題所在，并相互學習，這也有利于整個PBL教學法的實施以及教學水平的提高。

總之，PBL教學法在促進學生學習興趣和對學生終生學習習慣的養(yǎng)成等方面具有較大的優(yōu)越性。