牛亦奇 綜述 鄧先兆， 樊友本 審校

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院普外科，上海 200233）

目前，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測 （intraoperative neural monitoring,IONM）技術(shù)已廣泛應(yīng)用于各類甲狀腺切除術(shù)。其中喉返神經(jīng)監(jiān)測最成熟，從有創(chuàng)監(jiān)測發(fā)展為無創(chuàng)氣管插管表面電極監(jiān)測，從術(shù)中間斷監(jiān)測發(fā)展為連續(xù)監(jiān)測[1]。2013年，《甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床指南(中國版)》[2]發(fā)布。隨著病人對術(shù)后聲音質(zhì)量的要求提高，喉上神經(jīng)（superior laryngeal nerve,SLN）的識別和保護(hù)越來越被重視。同年，國際神經(jīng)監(jiān)測學(xué)組發(fā)布了 《甲狀腺及甲狀旁腺術(shù)中喉上神經(jīng)外支監(jiān)測指南》[3]，使術(shù)中SLN監(jiān)測技術(shù)走向標(biāo)準(zhǔn)化。但實際上，術(shù)中SLN監(jiān)測還未得到臨床的廣泛關(guān)注及足夠重視。

甲狀腺術(shù)中SLN損傷的發(fā)病情況

一、SLN應(yīng)用解剖及功能

SLN起源于迷走神經(jīng)的結(jié)狀神經(jīng)節(jié)，在其末段約1.5 cm處分為內(nèi)支和外支，外支比內(nèi)支細(xì)小。SLN外支（external branch of the superior laryngeal nerve，EBSLN）與甲狀腺上動脈伴行，在咽下縮肌淺層或表面穿行，并逐漸向正中走行，從外上部進(jìn)入并支配環(huán)甲肌[4]。

與甲狀腺手術(shù)密切相關(guān)的解剖關(guān)系有：①EBSLN與咽下縮肌的關(guān)系。分為3型：Ⅰ型，神經(jīng)走行于咽下縮肌表面，術(shù)中可肉眼分辨；Ⅱ型，神經(jīng)部分走行于咽下縮肌深面，術(shù)中部分肉眼可見；Ⅲ型，神經(jīng)全程走行于咽下縮肌深面[5]。②EBSLN與甲狀腺上動脈的關(guān)系。神經(jīng)走行于甲狀腺上動脈內(nèi)側(cè)占84.2%，走行于甲狀腺上動脈后方占13.7%，走行于甲狀腺上動脈兩分支間占1.9%[6]。臨床應(yīng)用較廣泛的是，Cernea等[7]根據(jù)EBSLN與甲狀腺上動脈交叉處距甲狀腺上緣距離提出的分型：Ⅰ型，EBSLN與甲狀腺上動脈交叉點(diǎn)位于甲狀腺上緣以上＞1 cm，約占輕度甲狀腺腫的68%、重度甲狀腺腫的23%。Ⅱa型，EBSLN與甲狀腺上動脈交叉點(diǎn)位于甲狀腺上緣以上≤1 cm，約占輕度甲狀腺腫的18%、重度甲狀腺腫的15%，在亞洲人群中此型較多，＞50%[8]。Ⅱb型，EBSLN與甲狀腺上動脈交叉點(diǎn)位于甲狀腺上緣以下，約占輕度甲狀腺腫的14%、重度甲狀腺腫的54%。其中Ⅱ型因神經(jīng)走行較低，術(shù)中解剖或結(jié)扎甲狀腺上血管時易發(fā)生EBSLN損傷。③曾志成等[6]提出SLN三角。三角形三邊分別為舌骨大角至環(huán)狀軟骨中點(diǎn)連線、甲狀腺上動脈主干和環(huán)狀軟骨上緣，左、右EBSLN均行于其內(nèi)。④吳高松等還根據(jù)甲狀腺上極邊緣平面與甲狀腺腺葉被拉向側(cè)方、下方時SLN的最低點(diǎn)之間距離提出新的SLN分支分型，共分為8型[9]。1型為距離＞1 cm，2型為距離＜1 cm，3型為位于平面以下。1、2型又根據(jù)神經(jīng)最低點(diǎn)是否是進(jìn)入咽下縮肌時分為a、b型，即神經(jīng)有無彎折。3a型為神經(jīng)最低點(diǎn)是進(jìn)入咽下縮肌時，3b、3c型為不是。3b型為神經(jīng)最低點(diǎn)在腺葉前方，3c型為神經(jīng)最低點(diǎn)在腺葉后方。另有一種變異型。

SLN的內(nèi)支是感覺支，支配聲門上方咽部的感覺；EBSLN是運(yùn)動支，支配環(huán)甲肌的運(yùn)動，進(jìn)而提拉甲狀軟骨、帶動環(huán)狀軟骨。由于環(huán)甲肌和甲杓肌決定聲帶的張力和厚度，因此EBSLN可影響聲帶振動的頻率和嗓音的音色。當(dāng)EBSLN損傷時，環(huán)甲肌麻痹、聲帶松弛，聲帶振動頻率下降。傳統(tǒng)上認(rèn)為主要會影響音質(zhì)和音調(diào)，尤其是高音發(fā)聲。近年研究發(fā)現(xiàn)，其也影響低音的發(fā)聲頻率、從濁音向清音的轉(zhuǎn)化，造成病人音域變窄、聲音質(zhì)量降低。另外，環(huán)甲肌麻痹時，雙側(cè)聲襞振動不對稱，導(dǎo)致發(fā)聲不穩(wěn)定，還可觀察到代償性甲杓肌激活，都導(dǎo)致喉阻力及聲門下壓力增加[10]。

二、術(shù)中SLN損傷

由于SLN解剖變異多，約20%全程走行于咽下縮肌深面[5]。Cernea分型Ⅱ型尤其是Ⅱb型神經(jīng)走行低。當(dāng)甲狀腺腫大時，Ⅱb型的比例更高。因此，甲狀腺術(shù)中較易發(fā)生SLN損傷。但因其損傷后的表現(xiàn)較多種且可能較細(xì)微，所以有相當(dāng)多的SLN損傷易漏診或忽視。甲狀腺術(shù)中電灼、結(jié)扎、鉗夾和牽拉等均可導(dǎo)致SLN損傷，報道其損傷率分別為1.25%、1.89%、1.89%和5.03%。手術(shù)次數(shù)也是增加SLN損傷風(fēng)險的因素[11]。據(jù)國外報道，術(shù)中SLN損傷的比例為0.1%～58.0%[12]。

由此可見，甲狀腺術(shù)中對SLN的辨認(rèn)及保護(hù)非常重要。Masuoka等[13]報道，252例甲狀腺切除術(shù)中，使用 NIM-Response 3.0神經(jīng)監(jiān)測儀，SLN的電刺激辨認(rèn)率顯著高于肉眼辨認(rèn)。Barczynski等[14]報道的210例甲狀腺全切除術(shù)中，使用IONM組的神經(jīng)辨認(rèn)率顯著高于不使用組（83.8%比34.3%，P＜0.001），同時也顯著減少病人術(shù)后早期的聲音變化。在手術(shù)結(jié)束時，通過電刺激EBSLN來觀察環(huán)甲肌運(yùn)動，可有效評估神經(jīng)狀況。環(huán)甲肌良好的反應(yīng)性震顫是神經(jīng)功能保存的標(biāo)志，表示術(shù)中神經(jīng)損傷的可能性較低。

SLN監(jiān)測的方法

對于SLN，目前的處理方式與一開始處理喉返神經(jīng)類似，即盡可能避免損傷，而不一定要肉眼識別。但已越來越多建議常規(guī)辨認(rèn)SLN，IONM技術(shù)的應(yīng)用也為SLN保護(hù)提供新的方向。2013年國際神經(jīng)監(jiān)測學(xué)組發(fā)布的《甲狀腺及甲狀旁腺術(shù)中喉上神經(jīng)外支監(jiān)測指南》[3]，推薦了3種術(shù)中保護(hù)SLN的方法，分別是：①結(jié)扎甲狀腺上極血管時盡量靠近甲狀腺被膜，不特意尋找、暴露EBSLN。在處理甲狀腺上極時，先鈍性暴露環(huán)甲間隙。因為神經(jīng)常在此間隙內(nèi)與甲狀腺上動脈平行。暴露上極血管進(jìn)入甲狀腺的位置并逐一結(jié)扎。②結(jié)扎甲狀腺上極血管前常規(guī)尋找、暴露EBSLN。即結(jié)扎相關(guān)血管時，如發(fā)現(xiàn)附近有可疑神經(jīng)組織，立刻停止結(jié)扎，確認(rèn)其是否SLN。③行IONM。有刺激神經(jīng)觀察環(huán)甲肌震顫和使用神經(jīng)監(jiān)測儀觀察肌電圖兩種方式。

術(shù)中監(jiān)測EBSLN和喉返神經(jīng)有所不同。刺激SLN時，所有病人都會有環(huán)甲肌震顫，但只有70%～80%的病人能記錄到肌電圖波形變化。這可能與測量有關(guān)。由于記錄位置與喉部很近，肌電圖相應(yīng)潛伏期較短，記錄時應(yīng)設(shè)置為忽略早期信號[15]。加上SLN交通支豐富，也有與喉返神經(jīng)吻合的部分，因此指南推薦EBSLN的監(jiān)測捕捉閾值應(yīng)設(shè)定于＜100 μV。

一、傳統(tǒng)SLN保護(hù)技巧

為降低神經(jīng)損傷概率，術(shù)中外科技巧有以下：①充分顯露上極，分離環(huán)甲間隙[16]。②顯露SLN三角，EBSLN緊靠喉上三角的甲狀腺上動脈內(nèi)側(cè)或后方走行。在距甲狀腺側(cè)葉上極（0.8±0.3）mm處，EBSLN離開甲狀腺上動脈轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，甲狀腺上動脈則偏外側(cè)入腺體上極。所以,在此處分離結(jié)扎血管分支較安全。結(jié)扎血管時要緊貼腺體上極，尤其是甲狀腺腫大時神經(jīng)與血管相距更近[6]。③走行于咽下縮肌下方的EBSLN常在咽下縮肌和環(huán)甲肌交界處被找到。盡管如此，SLN的損傷概率仍不低。

二、環(huán)甲肌震顫監(jiān)測

游離甲狀腺上極時，在環(huán)甲間隙內(nèi)胸骨甲狀肌頭側(cè)、喉頭下方的位置探測。尋找引起環(huán)甲肌震顫最強(qiáng)的地方，即可定位EBSLN[4]。對于走行于咽下縮肌筋膜深面的EBSLN，應(yīng)用2 mA探測可在肉眼識別前進(jìn)行定位導(dǎo)航，可100%識別EBSLN并獲得環(huán)甲肌震顫[17]。上極解剖完成后，再刺激EBSLN觀察環(huán)甲肌震顫來評估神經(jīng)有無損傷。為了排除電流過大造成的假陽性刺激，可用1 mA電流再行定位。國際神經(jīng)監(jiān)測學(xué)組提出驗證監(jiān)測系統(tǒng)有效的方法分為2步：①探測甲狀腺上極血管分叉上方，環(huán)甲肌震顫或記錄電極獲得肌電圖信號。②探測甲狀腺上極血管分支，環(huán)甲肌無震顫或肌電圖信號呈基線水平[3]。

三、肌電圖波形監(jiān)測法

據(jù)報道，用1 mA與2 mA探測EBSLN的振幅差異無統(tǒng)計學(xué)意義[（280.8±216.9） μV 比（261.9±142.4） μV，P=0.704][14]。EBSLN動作電位的平均振幅約為喉返神經(jīng)的1/3[18]。因為EBSLN肌電振幅變化較大，且受監(jiān)測導(dǎo)管電極位置影響，臨床中可將EBSLN振幅與相應(yīng)喉返神經(jīng)和迷走神經(jīng)肌電振幅的比值作為評估參數(shù)。性別因素與EBSLN肌電信號強(qiáng)弱不相關(guān)，左側(cè)EBSLN的振幅高于右側(cè)[3]。

SLN監(jiān)測的應(yīng)用現(xiàn)狀

2016年，Barczynski等[19]報道，術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測使用達(dá)到95%，而術(shù)中SLN監(jiān)測使用在低手術(shù)量醫(yī)師中為26.3%，高手術(shù)量醫(yī)師為68.4%，且應(yīng)答者（參與調(diào)查的醫(yī)師）中93%都認(rèn)為術(shù)中識別EBSLN非常必要。相對來說，高手術(shù)量、有耳鼻喉學(xué)背景、年輕的外科醫(yī)師更傾向于在甲狀腺手術(shù)中使用IONM。該研究將年手術(shù)量＜50臺定義為低手術(shù)量醫(yī)師，年手術(shù)量＞100臺定義為高手術(shù)量醫(yī)師。

Wang等[9]報道的240例病人共480次神經(jīng)解剖中，找到98.54%的EBSLN，并提出新的SLN分支解剖分型。其發(fā)現(xiàn)2、3型相比于1型，甲狀腺腺葉縱向長度與同側(cè)頸部長度的比值更大，識別率更高。熟練掌握SLN解剖分型有利于其識別。

Dionigi等[20]研究SLN Cernea分型與肌電圖信號改變的關(guān)系。在分析400例SLN后，發(fā)現(xiàn)3種分型的初始信號幅度無差異。將初試信號與結(jié)扎上動脈后刺激神經(jīng)上端的信號相比，Ⅰ型的差異不顯著，Ⅱa型與Ⅱb型差異顯著，且Ⅱb型（18.0%）比Ⅱa型（11.2%）信號幅度降低超過25%的例數(shù)更多。由此可見，Cernea分型 Ⅱa、Ⅱb型的SLN解剖更不易，監(jiān)測難度更大。

Kandil等[21]報道的371例病人共447次神經(jīng)解剖中，53.02%的EBSLN被暴露并刺激，所記錄的肌電圖振幅和延遲均低于喉返神經(jīng)，且在不同性別和種族間無統(tǒng)計學(xué)差異。其中非肥胖病人的EBSLN術(shù)中識別率為64.56%，肥胖病人為40.00%（P＜0.001）。術(shù)中刺激EBSLN來監(jiān)測神經(jīng)，是保證神經(jīng)完整性的有效措施。

Gavid等[22]報道的144例病人雙側(cè)手術(shù)共288次神經(jīng)解剖中，術(shù)中監(jiān)測EBSLN的識別率達(dá)92.7%。直接刺激EBSLN可記錄到環(huán)甲肌震顫形成的肌電圖波形，同時73.3%還記錄到甲杓肌震顫波形，右側(cè)延遲（1.42±0.66）ms，左側(cè)延遲（1.43±0.61）ms。其認(rèn)為在胸骨甲狀肌-喉三角處直接刺激EBSLN是簡便且快速的SLN監(jiān)測方法，有利于神經(jīng)保護(hù)。

隨著病人對術(shù)后聲音質(zhì)量要求提高，甲狀腺手術(shù)中除特別關(guān)注喉返神經(jīng)的保護(hù)外，SLN的功能及重要性也應(yīng)重視。很多地區(qū)的研究都證實術(shù)IONM對于SLN識別和保護(hù)的重要作用，且目前的監(jiān)測方法與喉返神經(jīng)類似。未來應(yīng)有更多術(shù)者將術(shù)中SLN監(jiān)測與喉返神經(jīng)監(jiān)測一樣作為常規(guī)，更積極地去尋找、定位SLN，才能更好地保護(hù)。由于SLN的解剖變異和分型相對于喉返神經(jīng)更復(fù)雜，對術(shù)者基礎(chǔ)解剖知識和手術(shù)操作的要求更高，加大了手術(shù)難度。鄧先兆等[23]認(rèn)為IONM技術(shù)需3～6個月、至少50例的學(xué)習(xí)曲線。增加SLN監(jiān)測后，可能會延長學(xué)習(xí)周期，但這一目標(biāo)仍可完成并推廣。

SLN監(jiān)測的新方向

Kim等[24]報道10例術(shù)中EBSLN監(jiān)測的甲狀腺機(jī)器人手術(shù)，經(jīng)雙側(cè)腋乳途徑，對此技術(shù)進(jìn)行可行性分析。EBSLN的識別率為73.7%。對病人術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月的發(fā)聲情況評估，最長發(fā)聲時間、發(fā)聲效率指數(shù)在術(shù)后3個月與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。喉部肌電圖也顯示術(shù)后3個月EBSLN功能基本可以恢復(fù)。Kim等認(rèn)為甲狀腺機(jī)器人手術(shù)中EBSLN監(jiān)測可行。

Zhang[25]等報道了使用經(jīng)皮探針來進(jìn)行經(jīng)胸乳途徑腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的IONM，共156例喉返神經(jīng)，術(shù)后均無頸部并發(fā)癥及瘢痕。其中12例出現(xiàn)肌電圖信號改變，8例有暫時性（＜3個月）聲帶麻痹，均無永久性聲帶麻痹。這項技術(shù)可在手術(shù)空間有限的腔鏡手術(shù)中給予術(shù)者簡單可靠且安全的指導(dǎo)。腔鏡手術(shù)中監(jiān)測SLN的困難除SLN走行多變、個體差異較大外，主要是手術(shù)操作的空間限制、視覺存在偏差、能量器械應(yīng)用更多，造成鏡下操作更易損傷SLN[26]。盡管鏡頭有放大作用，但仍有35%～40%的病人難以肉眼識別EBSLN[27]。目前應(yīng)用肌電圖的腔鏡下甲狀腺手術(shù)IONM所使用的探針主要分為經(jīng)皮入路和經(jīng)trocar入路。后者又有直柄、可彎曲柄及多功能器械探針，可供靈活選擇。

綜上所述，甲狀腺手術(shù)中仍有相當(dāng)高的EBSLN損傷風(fēng)險，造成病人術(shù)后音域變窄、發(fā)音不穩(wěn)定和聲音質(zhì)量整體下降等并發(fā)癥。目前甲狀腺手術(shù)中SLN監(jiān)測技術(shù)還未常規(guī)使用，但有研究表明術(shù)中監(jiān)測可確切提高SLN的識別率，更有利于保護(hù)，病人術(shù)后音質(zhì)更好。但I(xiàn)ONM不能完全替代精細(xì)的神經(jīng)解剖分型和細(xì)致的手術(shù)操作。同時術(shù)中SLN監(jiān)測的操作標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步的臨床研究。