首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 吳濤 王兵萍 張桂云

心房顫動（房顫）是最常見的心律失常之一。房顫不僅可以引起心力衰竭、心臟性猝死，而且血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死致殘的主要原因，而腦卒中則是最為常見的表現(xiàn)類型。該病嚴重危害人類健康，輕者影響生活質(zhì)量，重者可致殘、致死。因此，加強對非瓣膜病房顫患者臨床規(guī)范化管理具有十分重要的臨床意義。但在臨床實踐過程中，尤其在基層醫(yī)院對房顫患者的管理十分不到位，甚至還處于上世紀70～80年代水平。

病例

這是筆者近期在某醫(yī)院會診的病例。劉某，男性，65歲，高血壓20年，糖尿病4年。其母親有高血壓、糖尿病。劉某20年前體檢發(fā)現(xiàn)高血壓，因無癥狀，也未進行治療。5年前因頭暈、心悸、心慌、胸悶、氣短到某醫(yī)院看病，血壓160mmHg/90mmHg，發(fā)現(xiàn)心房顫動，心室率84次/分，下肢輕度水腫，血糖14mmol/L、糖化血紅蛋白8.4%，低密度脂蛋白膽固醇及甘油三酯均高，血清B型利鈉肽304pg/ml。做腦CT示雙側(cè)基底節(jié)、腦室旁多發(fā)陳舊性腦梗死，做心臟超聲心動圖示左心房大、左心室大，二尖瓣輕度-中度返流，主動脈瓣輕度返流，左心室射血分數(shù)67%，左心室舒張功能受損。診斷：高血壓性心臟病、心房顫動、心力衰竭、糖尿病、陳舊性腦梗死。給予地高辛0.125mg/d，苯地平緩釋片10mg/BID，速尿20mg/d，安體舒通20mg/d，消心痛10mg/TID，鹽酸曲美他嗪20mg/TID，阿司匹林0.1mg/d、二甲雙胍0.5g/TID、拜糖平50mg/TID，舒降之20mg/QN及血塞通治療，服藥后劉某感到心悸、心慌、氣短、胸悶癥狀明顯好轉(zhuǎn)，下肢水腫消退，血壓及血糖控制滿意，則停服速尿及安體舒通，出院后一直服用阿司匹林、硝苯地平緩釋片、消心痛、地高辛、血塞通、二甲雙胍、拜糖平及曲美他嗪治療至今。出院期間患者發(fā)生下肢水腫，醫(yī)生建議臨時服用利尿劑治療，待水腫消退可以停服利尿劑。劉某半個月前無誘因感到頭暈、耳鳴，飲水嗆咳，右上肢及右下肢活動受限，立即到醫(yī)院做腦CT示橋腦及右側(cè)丘腦梗死，立即收入院按腦梗死治療。住院期間做血糖9mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%，血壓120～140mmHg/70～80mmHg，心室率70～88次/分。心臟超聲心動圖示左房、左室大，二尖瓣中度關(guān)閉不全，主動脈瓣輕度關(guān)閉不全，左心室射血分數(shù)67%，血清B型利鈉肽224pg/ml。3天后，筆者受邀前去會診。筆者細致查看患者的病例及所做的檢查，并進行細致查體，患者右上肢活動1級、右下肢活動2級。筆者了解到，患者尚未進行康復(fù)訓(xùn)練，但家屬一直為其進行肢體的按摩。筆者考慮患者房顫原因是由于多年高血壓導(dǎo)致的，患者房顫是屬于永久性房顫，已喪失轉(zhuǎn)復(fù)竇律的機會，目前無心功能不全，當務(wù)之急是要控制患者的心室率及如何防止再次發(fā)生系統(tǒng)性栓塞（包括腦梗死），患者發(fā)生多次腦梗死為房顫所致。由于房顫時左心耳內(nèi)血流淤滯，從而導(dǎo)致血栓形成和系統(tǒng)性栓塞，屬于心源性腦梗死。因此防止再次系統(tǒng)性栓塞是重中之重，此外，患者目前一般情況可以，應(yīng)該及早行康復(fù)治療。建議停服地高辛及消心痛，服用富馬酸比索洛爾2.5mg/d，以控制患者的心室率。為防止系統(tǒng)性栓塞的發(fā)生，建議服用華法林治療。有醫(yī)生問及停服地高辛及消心痛的原因，筆者說，患者左心室射血分數(shù)一直正常，屬于射血分數(shù)保留性心力衰竭（也就是舒張性心力衰竭）地高辛服用是禁忌的，患者沒有任何肺淤血征象，故消心痛不應(yīng)該服用。有醫(yī)生提出，華法林服用后易發(fā)生出血，還要經(jīng)常檢測國際標準化比值（INR）。筆者指出，由于華法林治療窗較窄，因此密切檢測INR是必須的。如果患者經(jīng)濟狀況較好，可以服用新型口服抗凝藥物，如達比加群酯。這一類藥物抗凝效果與華法林相同，國外文獻報道甚至優(yōu)于華法林，而且不需要藥物監(jiān)測評價治療效果。筆者認為，該病例其實是如何對房顫患者進行規(guī)范化管理的問題。

目前對非瓣膜性房顫患者的規(guī)范性管理有哪些？

（1）確定房顫的病因。確定房顫的病因是十分重要的，只要針對房顫發(fā)生病因進行系統(tǒng)規(guī)范治療，房顫及其并發(fā)癥的治療可從根本上加以解決。例如甲狀腺機能亢進導(dǎo)致的房顫，如果不針對甲亢進行規(guī)范化治療，僅對房顫進行治療是徒勞的，是控制不好的，而且可以進展為甲狀腺機能亢進性心臟病。

（2）轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律或控制心室率。①地高辛的應(yīng)用評價。房顫時較快的心室率如果不加以控制，會導(dǎo)致心力衰竭或心臟性猝死發(fā)生。以往常常應(yīng)用地高辛控制較快的心室率，認為該藥物作用時間持久，且有正性肌力作用。然而近些年來研究表明：靜脈應(yīng)用地高辛對迅速降低房顫時快速心室反應(yīng)效果不佳。地高辛能滿意地控制靜息狀態(tài)下心室率，但是即使達到了合適的血漿濃度，其對勞力時心室率的控制常常無效。地高辛不良反應(yīng)較常見。高齡、腎功能不全或電解質(zhì)紊亂、加用其他藥物可能導(dǎo)致正常治療劑量時地高辛的毒性作用。地高辛對于終止或預(yù)防房顫無效。國外研究報道長期應(yīng)用地高辛非但不能夠減少患者死亡率，反而增加患者死亡率。研究表明房顫患者服用地高辛的全因死亡風(fēng)險較未服用者高27%，心源性死亡風(fēng)險高21%；而房顫合并腎衰的患者服用地高辛的風(fēng)險更是比相似病情下、未服用者的死亡風(fēng)險增高60%～70%?？紤]到地高辛的局限性，房顫伴快速心室反應(yīng)的治療推薦應(yīng)用鈣通道拮抗劑或β受體阻滯劑，藥物治療不理想者可進行消融加起搏器治療，心率過慢者需植入起搏器。如果房顫伴心力衰竭患者應(yīng)避免應(yīng)用鈣通道拮抗劑，而應(yīng)用β受體阻滯劑加地高辛。②心率控制的滿意范圍。心室率控制滿意的標準為靜息狀態(tài)下60～80次/分，中度體力活動時90～115次/分。有研究認為心室率的控制應(yīng)采用“寬松心率控制”策略，即靜息狀態(tài)下心室率控制目標為低于110次/分。筆者認為該策略對無癥狀房顫患者可能易于接受，但對于有明顯癥狀如呼吸困難、心悸以及心臟功能較差的患者意義不大，而且患者不易接受。③節(jié)律控制。房顫持續(xù)時間越長，越易導(dǎo)致心房電重構(gòu)，不利于轉(zhuǎn)復(fù)。研究表明藥物轉(zhuǎn)復(fù)在房顫發(fā)作7天內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)效果最佳，七天后電轉(zhuǎn)復(fù)效果優(yōu)于藥物轉(zhuǎn)復(fù)。如房顫發(fā)作＞48h，轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)充分以華法林抗凝治療3周，復(fù)律后繼續(xù)服華法林4周，以免因心耳部位收縮延遲恢復(fù)形成新的血栓栓塞。如房顫病程＜48小時者，超聲心動圖無血栓跡象，可直接復(fù)律，復(fù)律前給靜脈肝素，復(fù)律后仍需華法林抗凝4周。如果房顫是7天內(nèi)新近發(fā)生的，靜脈應(yīng)用氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾和胺碘酮可以轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。對于合并心力衰竭或心室功能嚴重受損的患者，只能應(yīng)用胺碘酮，其他藥物可能導(dǎo)致心功能惡化并可能誘發(fā)室性心律失常。地高辛對恢復(fù)竇性心律無效，有證據(jù)表明，該藥可能通過縮短心房肌不應(yīng)期而促進房顫的維持。也沒有證據(jù)表明地高辛可用于預(yù)防房顫。β受體阻滯劑和鈣通道拮抗劑雖然對降低房顫的心室率有效，但不會使其恢復(fù)竇性心律。氟卡尼和普羅帕酮對預(yù)防房顫復(fù)發(fā)有一定效果，但靜脈應(yīng)用有一些相似的禁忌證。它們不宜用于心功能不全或冠心病患者，對于心房撲動患者最好與β受體阻滯劑或鈣通道拮抗劑同時使用，因為轉(zhuǎn)復(fù)房撲過程中，心房率的下降可能導(dǎo)致非常快速的心室率。胺碘酮對預(yù)防房顫發(fā)作療效最好，對于心衰患者可以作為一種治療選擇。決奈達隆是胺碘酮的衍生物，由于該藥物存在一些心臟和心臟外的不良反應(yīng)，目前僅推薦作為二線藥物用于病情穩(wěn)定的陣發(fā)或持續(xù)房顫患者成功復(fù)律后竇性心律的維持。以往奎尼丁用于預(yù)防房顫效果較好，但是研究表明，這種藥物可能增加房顫患者的死亡率。④電復(fù)律。大部分房顫患者都可以通過電復(fù)律恢復(fù)竇性心律。然而，心律失常容易復(fù)發(fā)。房顫復(fù)發(fā)的危險因素包括房顫持續(xù)時間較長、心力衰竭、左房明顯擴大和年齡。轉(zhuǎn)復(fù)后一年仍保持竇性心律的患者不超過1/4。由于轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律只能使少數(shù)患者長期維持竇性心律，轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律策略應(yīng)該用于那些近期發(fā)作房顫（12個月以內(nèi)）、房顫原因不明或?qū)е路款澋牟∫蛞呀?jīng)去除或自限的患者。但對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫患者應(yīng)該緊急行電復(fù)律治療。⑤導(dǎo)管消融。經(jīng)靜脈導(dǎo)管消融方法已經(jīng)廣泛用于陣發(fā)性房顫和部分持續(xù)性房顫患者的房顫治療。有時在外科手術(shù)過程中也可以進行外科房顫消融。射頻消融治療的成功率很高，關(guān)鍵在于選擇合適的患者，推薦陣發(fā)性房顫或源于肺靜脈的房顫且左房前后徑42mm以內(nèi)的患者選擇消融治療。

（3）預(yù)防系統(tǒng)性栓塞。①風(fēng)險評估?？鼓委熐耙獙Ψ款澔颊哐ㄋㄈl(fā)生的危險因素進行危險分層，目前有兩種整合多種危險因素的評分系統(tǒng)用于評估非瓣膜性房顫患者的腦卒中風(fēng)險。CHADS2評分及CHA2DS2VASC評分，臨床上常用CHA2DS2VASC評分。C為心力衰竭，H為高血壓病史，A為年齡≥75歲，D為糖尿病，S為卒中或短暫腦缺血發(fā)作（TIA）病史；年齡≥75歲或卒中、短暫腦缺血發(fā)作病史計2分，其他每項危險因素計1分。附加因素包括：V為血管疾病（心肌梗死、主動脈粥樣硬化斑塊、周圍動脈疾患），A為年齡65～74歲，S為性別（即女性）。每項附加因素計1分。0分表示極低危，不需抗凝治療；1分為中危（年卒中風(fēng)險1.3%），考慮口服抗凝治療；≥2分為高危（評分2分時年卒中風(fēng)險為2.2%，超過5分時年卒中風(fēng)險升高至10%），強烈建議口服抗凝治療。②口服抗凝藥物。華法林為維生素K拮抗劑，廣泛用于臨床治療，但有許多缺點。用藥過程中需要定期進行血液檢測以調(diào)整華法林劑量，維持國際標準化比值（INR）在治療水平（2～3之間）。華法林代謝易受藥物、食物、疾病狀態(tài)、種族、基因多態(tài)性等因素影響，難以維持穩(wěn)定的治療水平，使用時需要常規(guī)監(jiān)測。而由于頻繁的實驗室檢測和劑量調(diào)整，患者的依從性很差，且難以維持在治療窗范圍，相當比例的患者不能使INR水平維持在治療范圍內(nèi)。由于其治療窗窄、起效慢，有效抗凝的INR常常和出血的INR相互重疊，故出血是華法林常見的并發(fā)癥。新型口服抗凝藥的抗凝效果與華法林相當，甚至優(yōu)于華法林；起效迅速，無需常規(guī)抗凝監(jiān)測；無食物相互作用，不經(jīng)CYP450酶代謝，較少發(fā)生藥物相互作用；使用方便，可特異性阻斷凝血途徑；在不良反應(yīng)尤其是出血方面，新型口服抗凝藥物明顯優(yōu)于華法林。③出血風(fēng)險評估。由于任何抗凝藥物均有出血風(fēng)險，因此，評價抗凝獲益的同時應(yīng)權(quán)衡其出血風(fēng)險。常用的出血風(fēng)險評分是“HAS-BLED”，其風(fēng)險因素包括高血壓、肝腎功能異常、卒中、出血病史或出血傾向、INR值波動、老年（＞65歲）及使用藥物（如阿司匹林、非留體類抗炎藥、類固醇類、酒精）。合并三個以上危險因素提示高出血風(fēng)險。對多數(shù)患者來講，卒中風(fēng)險要顯著高于出血風(fēng)險。高出血風(fēng)險的患者需要更嚴密地監(jiān)測INR值。目前建議短暫腦缺血發(fā)作第1天、中度卒中3～5天后以及嚴重卒中2周后開始抗凝治療。④抗凝不耐受患者。經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)已經(jīng)用于高血栓栓塞風(fēng)險而存在抗凝禁忌或由于某種原因不能耐受抗凝的非瓣膜性房顫患者。該器械需要穿刺房間隔后植入。左心耳封堵術(shù)成功率高，早期的經(jīng)驗令人鼓舞，但可能出現(xiàn)一些少見并發(fā)癥，如心臟壓塞、卒中和器械相關(guān)栓塞。