章怡祎，張偉珍，陳 偉

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 上海 200032）

近年來，重癥肺炎或各類感染性疾病的抗感染治療已經(jīng)取得了長足進步。然而，重癥肺炎以及由于感染并發(fā)多臟器功能不全，卻依然是重癥醫(yī)學科面對的最棘手疾病之一。世界人口爆炸及老齡化、免疫抑制劑使用增多，超廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用、超級細菌的不斷變異等客觀因素，導致重癥肺炎發(fā)病率不斷增加，造成全身機體缺氧，甚至休克、多臟器功能不全的發(fā)生。臨床治療困難重重，死亡率居高不下。嚴重影響人們的身體健康，給家庭帶來巨大的經(jīng)濟負擔，對個人及社會造成極大損失。現(xiàn)代醫(yī)學對病毒性重癥肺炎尚無確切有效的針對性治療手段和治療方法，目前治療以循環(huán)呼吸支持、聯(lián)合使用廣譜抗生素（和或抗病毒藥物）、全身皮質(zhì)類固醇等為主[1、2]。隨著中醫(yī)藥藥治療重癥肺炎的迅速發(fā)展，各類臨床及實驗研究不斷深入，為中西醫(yī)結(jié)合防治重癥肺炎、膿毒血癥供了新依據(jù)、新基礎(chǔ)、新機遇。結(jié)合歷代中醫(yī)對重癥肺炎的證候類型、演變規(guī)律、臨證表現(xiàn)、臨床治療、預(yù)后變化等方面不斷總結(jié)研究[3]，目前對于重癥肺炎的認識和辨證治療的文獻分析遠超以往，并對其療效有了客觀深入的認識，使中醫(yī)在個體化的辨證施治病毒性肺炎已自成一系。然迄今，中西醫(yī)結(jié)合防治重癥肺炎的研究仍缺少流行病學大規(guī)模流調(diào)、全面的隨機對照病例研究[4]。在當前新型冠狀病毒肺炎疫情告急，中西醫(yī)結(jié)合治療重癥肺炎[5]，無疑是增加治愈率、降低死亡率的最有效手段之一。本文綜合目前對于重癥肺炎的中醫(yī)證候特征以及中醫(yī)藥治療進展作一論述，以期為中西進一步研究重癥肺炎提供參考。

1 重癥肺炎中醫(yī)證候特征

重癥肺炎常見癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、咯痰（或少痰、無痰），常伴見胸痛、喘促，目前中醫(yī)臨床并未有統(tǒng)一命名。我們在廣泛閱讀分析歷、現(xiàn)代文獻過程中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)家將本病納入風溫、肺熱、喘病、咳嗽等范疇，但往往不能全面切實地囊括本病特色。我們綜合既往文獻及結(jié)合課題組長年臨證經(jīng)驗，認為究其病因可分內(nèi)外，內(nèi)乃本虛，主要表現(xiàn)為肺氣虧虛、衛(wèi)外不固，或有部分老年或長期罹患各類疾病患者，表現(xiàn)為肺腎俱虛，短氣不足以息；外則多為風、熱、寒、濕、毒等病邪襲肺。綜合病毒性肺炎的病機為本虛標實，病理表現(xiàn)為痰、熱、瘀、毒、虛。孫宗發(fā)[6]認為，重癥肺炎以正氣虧虛為本，痰瘀互結(jié)為標。重癥肺炎患者，大量使用抗生素治療；或合并多種基礎(chǔ)疾??；或由多種因素導致長期臥床，免疫功能低下，易于傳變，臟腑氣血津液發(fā)生不可逆損傷，正所謂“久病必虛”、“怪病多痰”、“久多瘀”。

1.1 重癥肺炎的階段證候特征

鑒于重癥肺炎的發(fā)生發(fā)展往往為一階段過程，故我們結(jié)合多年的臨床觀察，認為病毒性肺炎的中醫(yī)臨證過程可主要分初期、進展期、極期和恢復期四個階段，且各階段證候特點存在顯著差異。

第一階段為疾病的初期。此刻為疾病的初發(fā)階段，常常與感冒、風溫等發(fā)病類似，呈現(xiàn)外感時邪或疫毒、或伴風熱、風溫、風寒、寒濕、濕熱等，多經(jīng)口、鼻進而侵襲肺衛(wèi)而入內(nèi)。肺為嬌臟位高處，邪先受之。在初期的病程階段，為受邪之初，病位淺，表現(xiàn)常與一般上呼吸道感染類似，以發(fā)熱、惡風、頭痛、全身肌肉酸痛、惡寒，或出現(xiàn)咳嗽、咯痰或干咳少痰等外感表現(xiàn)。此時人體正氣仍然充分，病邪仍在淺表，初期階段的干預(yù)對于重癥肺炎的整體治療以及預(yù)后非常重要。該階段應(yīng)當以驅(qū)邪為重，解表、化痰、止嗽，此時如用藥及時精要，可以迅速緩解癥狀，驅(qū)邪外出，使疾病不發(fā)展為重癥階段。

第二階段為進展期，以“變”為主要特征。此時毒疫實邪可呈現(xiàn)迅速傳變，癥狀急劇加重，外邪直中氣血，可見氣血兩燔、營血熱盛等證候表現(xiàn)。“邪之所湊，其氣必虛”，且受邪之患者以年老體弱或長期患病者多見，常呈現(xiàn)正氣不足的表現(xiàn)，此時感受外邪時疫，往往易出現(xiàn)變化之勢。外邪毒疫性暴烈，受邪之體質(zhì)虛弱，故病勢傳變迅猛，常易變?yōu)橹匕Y。臨床上常常出現(xiàn)發(fā)熱不退、甚至高熱，咳嗽咯痰頻作，身痛煩躁，或伴胸痛，咯痰量逐漸增多，痰色白或黃白難以咯出，或有痰中帶血，氣急喘促不得平臥，氣粗，胸悶，煩躁不寐，大便干結(jié)，尿少色黃等癥狀。也可見部分素體虧虛患者起病癥狀相對輕微，卻傳變迅速，出現(xiàn)逆?zhèn)靼Y狀，進展迅速，并快速呈現(xiàn)厥脫、喘脫表現(xiàn)。在這個病程階段，重在驅(qū)除外毒、實邪、疫毒，同時重視扶正，防治疾病進一步惡化。

第三階段為極期，也即病變“危候”階段。該階段外邪猖狂，正氣多虛衰，正不能勝邪，進入惡性循環(huán)階段。病機表現(xiàn)為邪傷肺絡(luò)，熱毒、濕毒蘊結(jié)不化，肺葉熱焦煉痰，出現(xiàn)大量膿痰，呼吸窘迫，唇甲四末紫紺；如邪毒內(nèi)陷心包，蒙蔽神竅，往往出現(xiàn)高熱神昏、四肢濕冷、二便失禁的癥狀；邪毒內(nèi)陷灼傷血絡(luò)可出現(xiàn)皮膚斑疹隱隱的證候表現(xiàn)。以毒、熱、痰、瘀、虛為臨床特征的危重癥征象[7]。在該病程階段的中醫(yī)干預(yù)，當重在驅(qū)散毒邪、益氣扶正，化痰祛瘀、平喘醒神、回陽救逆，并根據(jù)不同的證候表現(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學治療手段，選擇不同的個體化治療方案。

第四階段為疾病的恢復期。如重癥肺炎治療及時恰當，可呈現(xiàn)正邪俱衰的病機特點，該階段邪毒耗殆、然正氣亦然，呈現(xiàn)氣陰兩虛的臨床表現(xiàn)。癥狀表現(xiàn)多見氣短乏力，自汗盜汗，咳嗽聲低，口干、口苦，潮熱骨蒸等證候表現(xiàn)，該階段中醫(yī)藥干預(yù)以提升正氣為主，防止后遺癥，改善臟器功能，提高免疫力，提高患者生活質(zhì)量[8]。

重癥肺炎盡管臨床表現(xiàn)多樣，我們認為，屬于熱病、急病、危病范疇，綜合病機病理發(fā)展過程，呈現(xiàn)邪正消長、陰陽失衡的動態(tài)變化特征，這與西醫(yī)對于重癥肺炎的認識相似。我們根據(jù)不同的病程階段來制定中西醫(yī)結(jié)合治療方案，對與延緩疾病發(fā)展進程挽救生命，有著十分重要的意義。

重癥肺炎盡管臨床表現(xiàn)多樣，我們認為，屬于熱病、急病、危病范疇，綜合病機病理發(fā)展過程，呈現(xiàn)邪正消長、陰陽失衡的動態(tài)變化特征，這與西醫(yī)對于重癥肺炎的認識相似。我們根據(jù)不同的病程階段來制定中西醫(yī)結(jié)合治療方案，對與延緩疾病發(fā)展進程挽救生命，有著十分重要的意義。

1.2 重癥肺炎的辨證分型

重癥肺炎中醫(yī)的臨床分型無統(tǒng)一標準，呈現(xiàn)百家爭鳴的現(xiàn)狀，其臨床分型根據(jù)各地患者“三因”原則有所差異。我們綜合前文所分析的重癥肺炎各階段證候特征，認為重癥肺炎中醫(yī)證型可分為風熱犯肺、痰熱壅盛、肺熱腑實、氣營兩燔、氣陰俱竭五個主要證型。

依據(jù)前期大量的文獻查閱，我們研究了重癥肺炎的上述主要證型。王海峰[7]文獻，分析重癥肺炎證候分布規(guī)律及主要證型的癥狀特點。結(jié)果顯示，證型頻率由高到低依次為亡陽證（28.1%）、氣陰兩虛證（21.8%）、亡陰證（18.75%）、肺熱腑實證（18.75%）、厥證（15.62%）、脫證（12.5%）、痰熱壅肺證（12.5%），篩選痰熱壅肺證、陰竭陽脫證、肺熱腑實證和熱入心包證為主要證型。張毓玲等[8]研究了135 例重癥肺炎的證候?qū)W特點，及其證候與白細胞計數(shù)、C 反應(yīng)蛋白、PaCO2的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)重癥肺炎中冠心病、腦梗死患者以痰熱壅肺、氣陰兩虛發(fā)病頻率最高，風熱犯肺證的證候積分最低，邪陷正脫證的證候積分最高，其中痰熱壅肺、風熱犯肺證患者白細胞水平最低，而以熱閉心包證者最高；C 反應(yīng)蛋白值以痰熱壅肺、風熱犯肺證最低，以熱閉心包、氣陰兩虛證最高。熱閉心包、氣陰兩虛、邪陷正脫組的PaCO2顯著升高。譚邦華[9]綜合研究結(jié)果，將重癥肺炎分為三期：初期治以清熱解毒，宣肺豁痰，開竅醒神；至重癥肺炎的進展期，也即中期治以健脾和胃，理氣寬中，調(diào)和肝脾；至恢復期，也即消散期常治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。王穎輝等研究者分析研究了31 例鮑曼不動桿菌感染重癥肺炎患者，分析認為痰熱閉肺、痰濕瘀滯、氣陰兩虛、陰陽兩虛證候均為鮑曼不動桿菌相關(guān)重癥肺炎的主要證候類型，其中以痰熱閉肺證最多，陰陽兩虛證患者死亡率最高[10]。

2 重癥肺炎中醫(yī)論治旨要

重癥肺炎重在個體化的辨證論治，我們依據(jù)既往研究，認為中醫(yī)藥辨證論治重癥肺炎，與單純運用西藥相比，具有豐富的實踐經(jīng)驗特征?，F(xiàn)代醫(yī)學對于重癥肺逐漸從病理組織學、分子基因水平等方面，對重癥肺炎的發(fā)病機制、藥物治療靶點及有效性有了初步的認識。中醫(yī)藥學術(shù)界目前也證實，中醫(yī)藥可從重癥肺炎發(fā)病機制、治療特征為切入點，綜合多靶點、多水平、多環(huán)節(jié)研究手段，研究中醫(yī)中藥具有調(diào)節(jié)機體免疫功能，抗機體炎癥反應(yīng)，抗病毒、抗細菌效應(yīng)，并可減輕藥物的毒副作用，減少組織炎癥損害，改善預(yù)后、減少住院天數(shù)[11、12]。依據(jù)病因病機特征，我們總結(jié)了中醫(yī)藥的治療特征，提煉清肺化痰、通腑瀉熱、活血化瘀、益氣扶正四法為主要的治療方案。

2.1 清肺化痰

感受外邪、感受外邪、時疫是導致本病的直接因素，外邪侵襲先襲肺衛(wèi)，毒邪與熱毒、濕熱相搏入內(nèi)，痰熱內(nèi)生，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯痰痰色黃白或痰中帶血，或見黃綠色膿痰，蘊結(jié)于肺部，或出現(xiàn)呼吸喘憋、痰蒙神竅，神志昏蒙等臨床危候。此階段，西醫(yī)治療以聯(lián)合抗生素或抗病毒藥物積極抗感染、維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低體溫保護腦細胞，充分的腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持為主。中醫(yī)治療方面，采用清肺化痰治療，如清金化痰湯等，具有減輕炎癥反應(yīng)，醒神降溫，稀釋痰液痰等作用，可提高搶救成功率。在劉衛(wèi)靜等[11、13]學者研究表明，運用麻杏石甘湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，治療痰熱蘊肺型重癥肺炎療效顯著。有研究者[12]運用復方薤白膠囊的基礎(chǔ)上聯(lián)合白虎加人參湯治療痰熱腑實型重癥肺炎患者，并于西醫(yī)治療組相對照，結(jié)果顯示觀察組中醫(yī)癥狀改善程度及相關(guān)臨床癥狀緩解速度均明顯優(yōu)于對照組。黃連解毒湯合葦莖湯臨床運用治療重癥肺炎，具有較好的清肺化痰，瀉火解毒作用，改善臨床癥狀，針對熱毒壅肺型肺炎臨床療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療組[14]。程永華[15]等研究者納入重癥肺炎患者112例，分析表明麻杏石甘湯化裁辨治重癥肺炎，能降低患者炎性反應(yīng)、呼吸功能，優(yōu)于單純運用西藥組，減緩病情進展。

王華在經(jīng)方基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗化裁經(jīng)驗方的相關(guān)研究也日益增多，如王華偉[16]等研究表明，采用具有清肺化痰功效的痰清寧Ⅱ號中藥煎劑聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療重癥肺炎，與常規(guī)西醫(yī)治療作對照，具有顯著降低重癥肺炎患者的白細胞計數(shù)及C 反應(yīng)蛋白含量，改善重癥肺炎患者的臨床癥狀。近年來，中藥注射劑的開發(fā)與運用日益增多。如清開靈注射液臨床常用于治療重癥肺炎，具有較好的抗炎、抗菌及退熱作用，其含珍珠母粉、梔子、水牛角、板藍根、金銀花等成分，吳劍波等研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合清開靈注射液治療大葉性肺炎患兒，與單純西醫(yī)治療相比，可顯著降低大葉性肺炎患兒血清IL-10、TNF-α的水平[17]。

2.2 通腑瀉熱

重癥肺炎常常出現(xiàn)大便干結(jié)、秘結(jié)難解，抗生素使用之后又出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)，加重胃腸的癥狀，我們認為，通腑瀉熱在重癥肺炎的治療中至關(guān)重要。西醫(yī)認為，腸道作為體內(nèi)最大的“儲菌庫”、“內(nèi)毒素庫”，是重癥肺炎并發(fā)多器官功能衰竭的始動器官及因素之一。祖國醫(yī)學認為肺與大腸相表里，肺受邪常常傳于腸腑，致氣機不通、腸道壅塞。腸道功能失調(diào)，可致傳化失司、排除糟粕功能減弱，加劇了細菌毒性；反過來腸道功能失調(diào)又會影響肺的宣發(fā)、肅降功能，加劇咳嗽、咯痰、胸痛、喘息等癥狀?，F(xiàn)代研究表明，具有通里瀉下蕩滌腸胃功能的中藥具有抑制菌群移位、減少內(nèi)毒素吸收、控制炎癥反應(yīng)及免疫調(diào)節(jié)等作用[18]。重癥肺炎病程常見胃腸功能失調(diào)，如便秘、腹脹，嘔惡，腹痛甚則腸梗阻等，根據(jù)我們臨床觀察，采用下法，包括“寒下、溫下、潤下”等可能盡快恢復胃腸道，排除毒素，縮短病程，改善患者癥狀。如采用通腑瀉熱經(jīng)方治療重癥肺炎，包括大承氣湯可通過調(diào)控重癥肺炎患者炎性細/胞因子水平，促進抗炎/促炎因子平衡，減輕內(nèi)毒素對機體的損害[19]。皮秀國[20]等臨床研究表明，運用大承氣湯方，治療肺熱腑實型重癥肺炎患者，具有通腑瀉濁作用，臨床取得顯著療效。陳華堯[21]加用小承氣湯口服治療2 組重癥肺炎患者。該研究證明，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，加用小承氣湯可以使重癥肺炎患者的CPIS 評分和Marshall 評分進一步下降，改善病情。韓正貴[22]觀察宣肺通腑湯治療中老年重癥肺炎合并胃腸功能障礙的療效及其對胃腸功能的保護作用和炎癥因子的影響。將104例符合要求的患者隨機分為對照組和觀察組各52 例。對照組給予抗感染，抗炎，對癥及支持治療，結(jié)果表明觀察組患者臨床療效愈顯率為59.62%，高于對照組愈顯率38.46%；觀察組ICU 病死率11.54%，低于對照組病死率15.38%；組間比較差異無統(tǒng)計學意義。我們認為，結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療，采用瀉肺、通腑、瀉熱的中醫(yī)治療方案，對重癥肺炎合并胃腸功能障礙患者具有較好療效。能控制該類型患者癥狀，改善治療過程中的耐受度，保護胃腸道粘膜，修復腸屏障，抑制炎癥產(chǎn)生，降低膿毒癥、多器官功能不全的發(fā)生率，縮短病程。

2.3 活血化瘀

重癥肺炎極期至晚期，?？梢娔δ苷系K，呈現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，凝血系衰竭狀態(tài)，如何調(diào)整凝血功能，是肺炎治療的關(guān)鍵點之一。我們依據(jù)大量文獻分析，認為，該過程實為熱毒入侵，內(nèi)擾營血，熱營搏結(jié)，凝煉成瘀，氣機不通，加劇瘀血，血迫脈絡(luò)，出于脈道所致。我們在臨證過程中，配合活血化瘀之法，可以調(diào)整患者凝血功能，改善內(nèi)環(huán)境，增加中西醫(yī)結(jié)合治療重癥肺炎的療效，甚至縮短病程。臨床常用活血化瘀方包括血府逐瘀湯、升降散等。血必凈注射液為血府逐瘀湯基礎(chǔ)上化裁，為王今達教授在“菌、毒、炎”并治理論指導下研制，是清熱解毒、活血化瘀重要代表注射劑，主要由赤芍、川芎、丹參、紅花、當歸等活血化瘀藥提取而成[23]。楊海玲等[24]研究表明，血必凈注射液對改善重癥肺炎所致膿毒癥的作用較單用抗生素效果明顯。朱明錦等[25]對血必凈注射液治療重癥肺炎進行療效評價，該研究方案將常規(guī)方案聯(lián)合血必凈注射液與常規(guī)西醫(yī)方案作比較，聯(lián)合組在總有效率、顯效率、感染程度指標、炎性細胞因子水平及平均住院天數(shù)等方面均優(yōu)于常規(guī)治療組，并可拮抗內(nèi)毒素，抑制炎性反應(yīng)，減少炎性細胞因子的釋放，調(diào)節(jié)免疫，減輕細菌、病毒等病原體對細胞的損傷，并具有調(diào)節(jié)凝血的作用，保護修復受損器官。另外劉蘭林等[26]以升清降濁活血方為主方（升降散加牡丹皮、桃仁）治療重癥肺炎（風溫肺熱病），主要為風熱犯肺證型患者，退熱效果顯著，其總有效率達88.89%。。

2.4 益氣扶正

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣內(nèi)存，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。我們通過長期實踐經(jīng)驗，認為正氣如同人體的免疫系統(tǒng)，正氣虛弱，與免疫受損極為相似。一方面毒邪易侵襲肺衛(wèi)不固、免疫低下的年老體弱患者，另一方面也存在免疫力低下患者癥狀重的特點，故我們認為，重癥肺炎患者存在正氣不足的特點。在重癥肺炎的治療過程中，扶助正氣應(yīng)當貫穿治療始終，積為重要。究其原因，常因正氣不足則外邪易襲，則正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)。重癥肺炎的發(fā)生與病原體數(shù)量、毒力強度，以及全身免疫防御系統(tǒng)強弱有關(guān)。重癥肺炎患者機體存在體內(nèi)促炎因子和抗炎因子表達的失衡。若以促炎介質(zhì)占主導，即可引起體內(nèi)炎癥反應(yīng)過度激活，機體免疫功能調(diào)節(jié)失衡，致急性呼吸窘迫綜合征，炎癥細胞因子大量產(chǎn)生，促炎/抗炎細胞因子分泌嚴重失衡，即炎癥風暴、細胞因子風暴的產(chǎn)生，最終導致多器官功能受損，膿毒癥、膿毒癥休克的產(chǎn)生。中醫(yī)藥的優(yōu)勢并非是直接抗病毒作用，而是以清除抗炎介質(zhì)為主要目標，通過調(diào)整人體自身免疫狀態(tài)、調(diào)控促炎/抗炎細胞因子平衡，從而達到治病目的，改善預(yù)后。

臨床上正氣不足，或免疫功能低下患者常?？砂橐姶髿庀孪葑C癥狀，臨床常見慢性疾病面容，面色晦暗，喘息氣短，面青唇紫，需要各類機械通氣維持血氧等，或見膿毒癥休克狀態(tài)。我們在臨床中，以升陷湯、補中益氣湯等加減，扶正祛邪，提高免疫及抗炎能力。參麥注射液、黃芪注射液等對可調(diào)節(jié)免疫，解除免疫抑制，調(diào)控炎癥反應(yīng)，改善癥狀[27]。王榮[28]研究顯示，在常規(guī)抗菌、抗病毒、常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合參麥注射液治療小兒肺炎，臨床療效顯著優(yōu)于常規(guī)治療組。曹洪欣等[29]研究發(fā)現(xiàn)，安替威膠囊具有軟堅散結(jié)、解毒定痛、養(yǎng)血活血功效，可降低病毒性肺炎小鼠外周血CD4+、CD8+淋巴細胞及一氧化氮水平，從而減輕免疫抑制反應(yīng)，調(diào)節(jié)炎癥因子，改善病毒對肺部的損傷。唐光華等[30]的研究表明，瓜蔞甘草顆粒通過整體調(diào)節(jié)機制可降低病毒性肺炎小鼠的死亡率，減輕病毒所致肺組織病變。劉亞民[31]、劉琪[32]、鄒素昭[33]等人的研究都表明中藥具有調(diào)節(jié)抗炎因子與促炎因子的作用，可有效恢復機體免疫功能，并可通過糾正Th1、Th2細胞平衡來調(diào)節(jié)免疫功能。

綜上所述，我們根據(jù)大量文獻分析及臨床經(jīng)驗[34]，總結(jié)了重癥肺炎的病因病機、證候特征以及治療特點，但目前對于中醫(yī)藥治療重癥肺炎的大規(guī)模隨機臨床對照研究仍較為有限，臨床分型以及治則方藥仍較為混亂。今后仍需在中醫(yī)理論指導下，不斷強化、深化對重癥肺炎的認知，加快基礎(chǔ)與臨床研究，提高治療的有效性、針對性、安全性和經(jīng)濟性。