谷巖，韓楠楠，石庭哲，王垚

（白山市中醫(yī)院，吉林 白山）

0 引言

張殿龍教授是吉林省名中醫(yī)，從事臨床、教學(xué)、科研工作近40余年，在中醫(yī)婦科、男科、不孕不育疾病治療上有獨(dú)到的見解。筆者跟師學(xué)習(xí)1年余，收獲頗豐，現(xiàn)將張殿龍教授治療多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome ，PCOS）的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 多囊卵巢綜合征源流

PCOS是臨床常見的月經(jīng)不調(diào)之一，也是月經(jīng)病中的疑難病之一。中醫(yī)文獻(xiàn)中無多囊卵巢綜合征這一病名的記載，自20世紀(jì)90年代中醫(yī)學(xué)界對(duì)PCOS才有了較明確的認(rèn)識(shí)，并出現(xiàn)在《中醫(yī)婦科學(xué)》教材之中。PCOS屬中醫(yī)學(xué) “不孕”的范疇。

2 多囊卵巢綜合征的主癥

PCOS臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、多毛、不孕等癥狀，是育齡婦女最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病[1]。

3 多囊卵巢綜合征的辨治

PCOS發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，多為虛實(shí)夾雜之證。張殿龍教授認(rèn)為其發(fā)病主要是腎氣-天癸-沖任-胞宮[2]之間生克制化失調(diào)，多在腎虛、脾虛的基礎(chǔ)上夾雜肝郁、血瘀、痰濕，而腎精虧虛是PCOS的根本病因。PCOS臨床常見證型為腎虛肝郁、腎虛血瘀、腎虛痰濕型，各證型常相兼為病，并可相互轉(zhuǎn)化。臨證時(shí)需審因論治，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、舌苔脈象進(jìn)行辨治。

3.1 腎虛肝郁型

癥見月經(jīng)初潮較遲，行經(jīng)后又出現(xiàn)閉經(jīng)，或月經(jīng)量少，色黯，經(jīng)期延長(zhǎng)，或崩漏與閉經(jīng)相間出現(xiàn)，或婚久不孕；患者精神抑郁，毛發(fā)茂盛，面部痤瘡，經(jīng)前乳房脹痛，大便干結(jié)，舌淡或偏紅，苔薄膩或薄黃膩，脈沉細(xì)而弦。治以益精補(bǔ)腎，疏肝達(dá)郁。丹梔逍遙散為主方，加王不留行、通草、夏枯草以清肝散結(jié)，活血通經(jīng)。

3.2 腎虛血瘀型

癥見不孕，月經(jīng)后期，或量少不暢，經(jīng)色黯，甚者閉經(jīng)，腰酸，倦怠乏力，畏寒肢冷，面色晦暗，白帶量多，舌質(zhì)黯或有瘀點(diǎn)，苔薄白膩，脈沉或沉澀。治宜補(bǔ)腎益氣，逐瘀調(diào)經(jīng)，桂枝茯苓丸加減為主方。

3.3 腎虛痰濕型

癥見月經(jīng)稀少或閉經(jīng)，經(jīng)色淡質(zhì)稀，形體逐漸肥胖，或婚后數(shù)年不孕，腰膝酸痛，胸脅滿悶，帶下量多，體毛多而盛，舌淡胖，邊有齒痕，或舌質(zhì)紫黯，舌苔厚膩，脈滑或濡。治宜溫腎化痰，通利沖任，以蒼附導(dǎo)痰丸加減為主方。

4 張殿龍教授辨治多囊卵巢綜合征的經(jīng)驗(yàn)

4.1 辨治多囊卵巢綜合征，當(dāng)病證結(jié)合，兼以調(diào)體

張殿龍教授根據(jù)本病的病因病機(jī)、證候及患者體質(zhì)，將其分為胖型和瘦型兩型。胖型，多屬脾腎陽虛，痰濕阻滯，病變臟腑為腎、脾、肺，治以溫腎健脾，化痰除濕，同時(shí)建議患者控制飲食，加強(qiáng)鍛煉；瘦型，多為肝腎陰虛，氣滯血瘀，病變臟腑為腎、肝、心，治以滋腎清心，疏肝理氣，活血化瘀。

4.2 治療多囊卵巢綜合征，宜補(bǔ)腎脾之氣，調(diào)泡促孕

PCOS以持續(xù)性無排卵為主要特點(diǎn)，是導(dǎo)致不孕的重要原因?；颊呗殉矁?nèi)缺乏優(yōu)勢(shì)卵泡，小卵泡不能發(fā)育成熟而無法排出即被閉鎖。卵細(xì)胞發(fā)育以腎精為基礎(chǔ)，腎氣充盛，任脈通暢，沖脈盈盛為先決條件，其排出則有賴于腎陽之鼓動(dòng)，若腎精不足，腎陽鼓動(dòng)無力，排卵發(fā)生障礙而導(dǎo)致不孕?！夺t(yī)學(xué)正傳》所言：“月經(jīng)全藉腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸?！惫试谥委熯^程中張殿龍教授認(rèn)為“補(bǔ)足腎氣、資助天癸”為治療多囊卵巢綜合征的首要環(huán)節(jié)。且人體各臟腑組織器官的生理功能均體現(xiàn)在氣化過程及氣機(jī)運(yùn)動(dòng)之中，卵巢的排卵功能亦需要?dú)獾膭?dòng)力來促使成熟卵泡順利排出卵巢，所以在卵泡生長(zhǎng)發(fā)育過程中，不僅需培補(bǔ)先天之腎，溫養(yǎng)卵泡促進(jìn)其發(fā)育成熟，還需顧護(hù)后天之脾，健脾益氣，二者缺一不可。同時(shí)，為促進(jìn)成熟卵泡順利排出，還需稍佐以活血通絡(luò)藥物，促進(jìn)卵泡突破卵巢膜而排出。

4.3 防治結(jié)合，調(diào)暢情志

PCOS是一種病理生理復(fù)雜、內(nèi)分泌紊亂和糖、脂質(zhì)代謝異常的疾病，對(duì)于患者的治療僅關(guān)注其引起的月經(jīng)失調(diào)和不孕癥等近期病癥是不夠的，需要整體治療的概念，重視患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥如糖尿病、高血壓病、冠心病，以及子宮內(nèi)膜癌的防治[3]。并且治療過程中的情志調(diào)攝也很重要，來就診的患者普遍都有焦慮、憂郁的情緒，所以要讓患者正面認(rèn)識(shí)對(duì)待本病，告知患者治病不能急于求成。同時(shí)指導(dǎo)患者合理飲食、適當(dāng)體育鍛煉、作息規(guī)律等正確生活方式，在治療過程中增強(qiáng)患者的治病信心和依從性，從而有利于治愈疾病，縮短療程[4,5]。

5 驗(yàn)案舉隅

王某，女，32歲，已婚，2019年3月12日初診?；楹?年余未孕，現(xiàn)停經(jīng)2月余，尿妊娠試驗(yàn)陰性。14歲初潮，月經(jīng)先后不定期，最長(zhǎng)3個(gè)月一行，量中等。舌偏紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。超聲示：子宮大小為35mm×28mm×26mm，雙側(cè)卵巢見2-3mm卵泡，左側(cè)13個(gè)，右側(cè)14個(gè)，呈項(xiàng)鏈狀。性激素檢測(cè)：T 92.06nmol/L，E2＜ 20pg/ml，P 0.42ng/dL，LH 16.76mIU/ml，F(xiàn)SH 3.89mIU/ml。

中醫(yī)診斷：不孕癥。

西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。

辨證：肝腎不足，精虛血少。

治法：養(yǎng)肝益腎，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。

處方：菟絲子 12g，女貞子 12g，當(dāng)歸 15g，白術(shù) 9g，熟地黃 9g，生地黃 9g，枸杞子 12g，續(xù)斷 12g，杜仲 12g，桑寄生12g，香附6g，柴胡6g，每日1劑，水煎服。

二診（2019年4月2日）：LMP：2019年3月19日，量中等，略感乳脹，舌黯邊尖紅，苔薄膩少津，脈細(xì)軟。仍屬肝腎不足，精血衰少。擬補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。

處方：菟絲子 12g，女貞子 12g，當(dāng)歸 12g，白術(shù) 9g，熟地黃 9g，生地黃 9g，枸杞子 12g，巴戟天 12g，淫羊藿 12g，黃精12g，白芍9g，石菖蒲9g，每日1劑，水煎服。

三診（2019年4月16日）：月經(jīng)周期將近,BBT上升4d，現(xiàn)乳房略感脹痛，略有腹脹腹瀉，舌黯尖紅，苔薄膩少津，脈弦細(xì)。治擬健脾和胃，益氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。

處方：黨參 12g，茯苓 12g，白術(shù) 9g，當(dāng)歸 20g，香附12g，熟地黃 12g，川楝子 12g，砂仁 3g(后下 )，木香 6g，陳皮6g，川芎6g，每日1劑，水煎服。

再診（2019年 4月30日）：LMP：2019年 3月19日，BBT上升18d未降，無不適，舌黯偏紅，苔薄膩少津，脈細(xì)數(shù)。尿HCG(+)，證實(shí)為早孕。

按：該患者為肝腎不足，精虛血少，故治療初期在四物湯的基礎(chǔ)上加入補(bǔ)腎藥物，并佐以柴胡、香附以疏肝氣[6]。待氤氳期加入巴戟天、淫羊藿、石菖蒲等溫腎陽、促排卵的藥物，并指導(dǎo)患者在BBT雙相時(shí)擇期同房。三診時(shí)有輕微腹脹、腹瀉出現(xiàn)，予四物湯合參苓白術(shù)散顧其脾胃，因經(jīng)期將近，加行氣疏肝之川楝子、香附以推動(dòng)氣血[7]，以期月經(jīng)按時(shí)來潮，不想藥后當(dāng)月即受孕。

6 小結(jié)

PCOS是生育年齡婦女常見的一種復(fù)雜的內(nèi)分泌及代謝異常所致的疾病，以慢性無排卵（排卵功能紊亂或喪失）和高雄激素血癥（婦女體內(nèi)男性激素產(chǎn)生過剩）為特征，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、不孕、多毛和/或痤瘡，是最常見的女性內(nèi)分泌疾病。目前，對(duì)于該病臨床上采取西醫(yī)進(jìn)行治療效果不佳。隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，其在疾病的治療中得到了廣泛的應(yīng)用[8]。本研究中對(duì)多囊卵巢綜合征給予張殿龍教授中藥組方，根據(jù)患者的不同情況進(jìn)行辨證論治，不同的體質(zhì)進(jìn)行不同的調(diào)理[9]。強(qiáng)調(diào)防治結(jié)合，調(diào)暢情志，對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)、告知其加強(qiáng)體育鍛煉，并調(diào)整好作息，在治療過程中不斷增強(qiáng)信心，從而保證疾病取得最佳的治療效果。張殿龍教授的治療經(jīng)驗(yàn)為該病的治療提供了新的思路[10]。