專家組成員(排名不分前后): 陳希琳, 馮六泉, 姜國(guó)丹, 李東冰,>李建平, 李恒爽, 李進(jìn)軍, 林 林, 孫亞玲, 譚嗣偉0,王曉鋒, 王 霆, 王萬(wàn)民, 朱慧卿, 張書信, 張樹榮,張淑伶, 張衛(wèi)國(guó), 趙 燕, 孟慶成0, 周海洋, 趙雪松,苗春紅, 王芳麗0, 冷 濤, 謝振年, 吳寶音, 楊士斌, 任 毅,康春博, 陳朝文, 段宏巖, 賈 山, 榮文舟, 王正亮, 鄒賢軍

(北京肛腸學(xué)會(huì)專家共識(shí)審定委員會(huì): 1. 北京市肛腸醫(yī)院, 北京, 100120;2. 空軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院, 北京, 100190; 3. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院, 北京, 101149;4. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院, 北京, 100091; 5. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院, 北京, 100010;6. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院, 北京, 100020; 7. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院, 北京, 100029;8. 山東省煙臺(tái)白石肛腸醫(yī)院, 山東 煙臺(tái), 264000; 9. 新疆維吾爾自治區(qū)哈密市中心醫(yī)院, 新疆 哈密, 839000;10. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院, 北京, 100050; 11. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院, 北京, 100053;12. 河北省廊坊市人民醫(yī)院, 河北 廊坊, 065000; 13. 國(guó)藥東風(fēng)花果醫(yī)院, 武漢, 442049;14. 北京電力醫(yī)院, 北京, 100073; 15. 北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院, 北京, 100700;16. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院, 北京, 100730; 17. 北京市平谷區(qū)中醫(yī)院, 北京, 101200;18. 北京市平谷區(qū)醫(yī)院, 北京, 101200; 19. 戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心, 北京, 100101;20. 航天中心醫(yī)院, 北京, 100083; 21. 空軍特色醫(yī)學(xué)中心, 北京, 100142;22. 北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院, 北京, 102401; 23. 中國(guó)航天科工集團(tuán)731醫(yī)院, 北京, 100074;24. 北京市石景山中醫(yī)醫(yī)院, 北京, 100191; 25. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院, 北京, 100041;26. 北京大學(xué)第三醫(yī)院, 北京, 100083; 27. 湖北省武漢市第八醫(yī)院, 湖北 武漢, 430000)

肛瘺是肛門直腸瘺的簡(jiǎn)稱，是發(fā)生在直腸、肛門周圍的膿腫潰破或切開引流后的后遺病變或自行生長(zhǎng)的慢性炎性竇道。肛瘺是肛腸科常見(jiàn)疾病之一，發(fā)病率僅次于痔瘡，中國(guó)肛瘺發(fā)病率占肛腸病的1.67%～3.60%, 國(guó)外為8.00%～25.00%[1]。因肛瘺的發(fā)生發(fā)展、分類等較為復(fù)雜，其手術(shù)治療方法與思路也較為龐雜。國(guó)內(nèi)外學(xué)者從不同角度探索多種分類治療方案的可行性，除傳統(tǒng)的掛線手術(shù)外，各種改良手術(shù)如脫管療法、跳躍式接力切開短程掛線療法、括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(LIFT手術(shù))、肛瘺鏡等也受到臨床醫(yī)師的重視。

目前，臨床上肛瘺的診療存在方案較多、認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一等問(wèn)題，導(dǎo)致執(zhí)行困難和思路模糊，臨床指導(dǎo)意義較弱，復(fù)發(fā)率仍較高。北京肛腸學(xué)會(huì)廣泛征詢了學(xué)會(huì)中臨床經(jīng)驗(yàn)豐富專家的意見(jiàn)，歸納并制定了《肛瘺的診治專家共識(shí)(2020版)》，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

本共識(shí)采用問(wèn)卷調(diào)查的方式，設(shè)選擇項(xiàng)及意見(jiàn)說(shuō)明項(xiàng)。共調(diào)研了30余位專家，將75%以上的專家選擇項(xiàng)界定為“專家支持該推薦意見(jiàn)”，綜合專家意見(jiàn)提出臨床推薦參考。若無(wú)法達(dá)成較為統(tǒng)一的意見(jiàn)時(shí)，則基于文獻(xiàn)及專家說(shuō)明情況提出意見(jiàn)參考。前瞻性對(duì)照研究的證據(jù)等級(jí)為強(qiáng)，回顧性研究證據(jù)、個(gè)案報(bào)道、專家共識(shí)證據(jù)的等級(jí)為弱。

1 肛瘺的發(fā)病與肛周膿腫的關(guān)系如何？

推薦: 肛瘺繼發(fā)于肛周膿腫，是膿腫破潰的后遺病變。

證據(jù)等級(jí)強(qiáng)，推薦等級(jí)強(qiáng)。

專家普遍的共識(shí)是肛瘺和肛周膿腫是共同發(fā)病機(jī)制下的不同階段，并且肛瘺往往繼發(fā)于肛周膿腫，是肛周膿腫破潰后的后遺病變。90%～95%的肛周膿腫和肛瘺起源于肛隱窩[2], 在大腸埃希氏菌等感染肛隱窩內(nèi)的肛腺后，引起肛腺小膿腫，內(nèi)括約肌張力改變導(dǎo)致膿腫引流不暢，可能導(dǎo)致膿腫在肛周間隙內(nèi)擴(kuò)散，形成肛周膿腫。PARKS AG[3]觀察的30例瘺管標(biāo)本中21例觀察到類似肛腺的柱狀上皮, 13例標(biāo)本發(fā)現(xiàn)在齒狀線上有類似肛管上皮的移行上皮，據(jù)此認(rèn)為肛瘺或肛周膿腫起源于肛腺。膿腫切開引流或自行破潰后，因引流不充分或免疫缺陷等原因?qū)е卵装Y遷延不愈，形成瘺管樣肉芽組織，而瘺管內(nèi)的細(xì)菌可能導(dǎo)致反復(fù)感染，進(jìn)而形成肛瘺。膿腫破潰后可形成肛瘺，還有一部分肛瘺本身就是自然形成，未伴隨膿腫形成的過(guò)程。

2 肛瘺的發(fā)病因素(除卻肛周膿腫因素)有哪些？

推薦: 引起肛瘺的因素可能包括(除卻肛周膿腫因素)直腸肛門的損傷、繼發(fā)于肛裂、會(huì)陰部手術(shù)，產(chǎn)后會(huì)陰側(cè)切、內(nèi)痔注射術(shù)后感染、前列腺尿道手術(shù)后、腸道結(jié)核、克羅恩病、直腸肛管部腫瘤、抵抗力降低等導(dǎo)致血行感染，以及糖尿病、白血病、再生障礙性貧血、淋巴肉芽腫、骨髓炎等導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低，由血行感染導(dǎo)致肛瘺。

證據(jù)等級(jí)強(qiáng)，推薦等級(jí)強(qiáng)。

目前，多數(shù)醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為肛隱窩感染可導(dǎo)致肛周膿腫及肛瘺，同時(shí)上皮細(xì)胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)因素在瘺管形成中的作用也備受關(guān)注。EMT這一概念最早在1982年由GREENBURG G等[4]提出，上皮細(xì)胞改變?yōu)殚g質(zhì)細(xì)胞形態(tài)，失去細(xì)胞極性，能在細(xì)胞基質(zhì)間移動(dòng)，其遷移及侵襲能力增加[5]。當(dāng)患者合并腸道結(jié)核、克羅恩病、肛管部腫瘤、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病時(shí)，可能誘發(fā)EMT, 導(dǎo)致慢性炎癥以及促炎細(xì)胞因子釋放，上皮細(xì)胞遷移增加，最終形成瘺管。在肛周局部損傷的基礎(chǔ)上，如果免疫功能存在缺陷或者感染位置比較深，不能通暢引流，則導(dǎo)致肛瘺最終形成并反復(fù)發(fā)作。

3 肛瘺如何分類更適合于臨床診治？

推薦: 高位肛瘺和低位肛瘺。

證據(jù)等級(jí)強(qiáng)，推薦等級(jí)弱。

肛瘺的臨床分類取決于瘺管與肛門括約肌的關(guān)系，是以外括約肌深部為界，分為高位肛瘺和低位肛瘺。在高位肛瘺的手術(shù)操作中，對(duì)于肛門括約肌的保護(hù)尤為重要。根據(jù)瘺口的數(shù)量可劃分為單發(fā)瘺和多發(fā)瘺。依據(jù)肛瘺長(zhǎng)度可分為長(zhǎng)程肛瘺和短程肛瘺，其中短程肛瘺的手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，可供選擇的手術(shù)方式也較多，而對(duì)于瘺管長(zhǎng)度大于3 cm的肛瘺，其手術(shù)方式可能會(huì)有變化。根據(jù)臨床一般認(rèn)識(shí)，建議依據(jù)瘺道向左、向右的分支情況，增加“馬蹄”形和“半馬蹄”形肛瘺的輔助分類方法。診斷舉例: 6點(diǎn)高位(“馬蹄”形或“半馬蹄”形)肛瘺; 11點(diǎn)低位肛瘺。目前不建議采用單純肛瘺和復(fù)雜肛瘺這樣的籠統(tǒng)分類方法，因?yàn)楦丿浀膹?fù)雜程度主要取決于位置的高低。

4 除常規(guī)查體、探查外，肛瘺的檢查還包括哪些？

推薦: 腸鏡、肛周磁共振成像(MRI)。

證據(jù)等級(jí)強(qiáng)，推薦等級(jí)強(qiáng)。

對(duì)于具備一定經(jīng)驗(yàn)的肛腸科醫(yī)生而言，通過(guò)指診等物理學(xué)方法即可初步了解肛瘺的位置、分支等基本情況。對(duì)于低年資或經(jīng)驗(yàn)不足的肛腸科醫(yī)生，則需要借助相關(guān)檢查結(jié)果判斷瘺管的情況。MRI具有較高的信噪比和軟組織分辨度，在辨別肛瘺瘺管的情況與括約肌關(guān)系時(shí)具有顯著的優(yōu)勢(shì)。采用MRI對(duì)提高肛瘺患者術(shù)前診斷、評(píng)估、手術(shù)治療效果尤為重要[6]。腸鏡是排除腸道炎癥疾病的重要手段，可排除因結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎等繼發(fā)的肛瘺。

5 肛瘺的治療方法該如何選擇？

推薦: 肛瘺采取非手術(shù)療法也可能獲得根治，雖然多數(shù)肛瘺采用抗生素或中藥外用方等能獲得緩解，但最終仍要采取手術(shù)治療。

證據(jù)等級(jí)弱，推薦等級(jí)弱。

針對(duì)肛瘺急性化膿期的治療，多數(shù)專家建議可采用抗生素或中藥外用方緩解癥狀，但最終仍要采用個(gè)體化的手術(shù)治療以獲得根治。部分學(xué)者認(rèn)為直接手術(shù)就可以獲得較好的療效，而且還縮短了病程。但是方法的選擇與臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)直接相關(guān)，因而不宜制訂硬性規(guī)定。目前，采用非手術(shù)治療方法根治肛瘺尚未獲得專家的普遍認(rèn)同。有少數(shù)的肛瘺經(jīng)過(guò)中藥外敷可能愈合，若是肛瘺位置比較深，僅僅使用外用藥的效果往往欠佳，但使用藥物緩解局部癥狀可以為擇期手術(shù)創(chuàng)造條件。對(duì)于結(jié)核性或其他特異性炎癥引起的肛瘺，應(yīng)先行或者同步治療全身性的原發(fā)病。

6 肛瘺手術(shù)的禁忌證有哪些？

推薦: 存在嚴(yán)重的心、腦、肺疾病及凝血功能嚴(yán)重異常，有高度可疑出血傾向，不能理解手術(shù)并發(fā)癥，依從性極差。

證據(jù)等級(jí)弱，推薦等級(jí)強(qiáng)。

參與調(diào)查的專家普遍認(rèn)為因嚴(yán)重的心、腦、肺基礎(chǔ)疾病等而不適宜進(jìn)行麻醉是肛瘺手術(shù)的禁忌證。肛瘺手術(shù)可能存在一定的復(fù)發(fā)率，而手術(shù)都會(huì)出現(xiàn)損傷。若患者不能理解手術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)、括約肌損傷等問(wèn)題，或者患者依從性較差，均不適合實(shí)施肛瘺手術(shù)。既往嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病如白血病、淋巴瘤、再生障礙性貧血等在整體控制不良時(shí)應(yīng)視為不宜手術(shù)的范疇。李東冰等專家經(jīng)過(guò)多年的探索和實(shí)踐認(rèn)為，在適合的麻醉及技術(shù)條件下，合并嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病患者可以謹(jǐn)慎地實(shí)施肛瘺手術(shù)。嚴(yán)重的心、腦、肺疾病并不影響手術(shù)的進(jìn)行，適當(dāng)?shù)穆樽項(xiàng)l件是實(shí)施手術(shù)的主要指標(biāo)。肛瘺手術(shù)的實(shí)施與麻醉密切相關(guān)，若基礎(chǔ)心腦血管疾病能夠妥善控制，仍可實(shí)施肛瘺手術(shù)。部分凝血功能異?；颊呖赏ㄟ^(guò)輸注血小板改善凝血功能，并行擇期手術(shù)。

7 肛瘺的術(shù)前準(zhǔn)備有哪些？

推薦: 術(shù)前滿意灌腸即可。

證據(jù)等級(jí)弱，推薦等級(jí)強(qiáng)。

肛瘺手術(shù)操作部位位于下消化道遠(yuǎn)端，屬于污染手術(shù)。目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明術(shù)前全胃腸道灌洗及反復(fù)洗腸和術(shù)前、術(shù)中應(yīng)用抗生素對(duì)于肛瘺手術(shù)的療效有顯著影響。目前普遍認(rèn)為術(shù)前準(zhǔn)備只要滿意灌腸即可，建議使用肥皂水或者甘油灌腸劑灌腸1～2次。目前尚無(wú)證據(jù)支持需要術(shù)前及術(shù)中使用抗生素。如果要實(shí)施全身麻醉，術(shù)前準(zhǔn)備要按照麻醉醫(yī)生對(duì)全身麻醉的要求另行安排。

8 肛瘺手術(shù)的首要指導(dǎo)原則是什么？

推薦: 保護(hù)肛門括約肌為首要原則。

證據(jù)等級(jí)弱，推薦等級(jí)強(qiáng)。

傳統(tǒng)肛瘺手術(shù)多采用肛瘺切開或者肛瘺掛線方式，由于手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后可能導(dǎo)致肛門形態(tài)改變、肛門括約肌損傷、控便能力下降等。術(shù)后控便功能失調(diào)可表現(xiàn)為糞便不能自主排出、肛門潮濕、滲液等[7]。高位肛瘺手術(shù)導(dǎo)致的肛門功能損傷相較于肛瘺創(chuàng)面的引流、避免復(fù)發(fā)更為棘手，因此建議盡量采取保留括約肌的手術(shù)方式。李東冰教授通過(guò)分析大量的臨床數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，將肛瘺手術(shù)的指導(dǎo)原則總結(jié)為32個(gè)字，即“探切交替、以直解曲、切掛結(jié)合、短程掛線、針式牽引、縫合蛙跳、七八間隔、二三為度”的原則。

9 感染發(fā)作期的肛瘺處理原則是什么？

推薦: 肛瘺處于急性期合并感染時(shí)，宜采用充分引流治療，或采用中醫(yī)藥方案控制炎癥，在沒(méi)有技術(shù)條件時(shí)不采用外科根治措施。在經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，在感染灶表面小切口引流或粗針頭注射器抽膿是簡(jiǎn)單、有效和安全的措施，有技術(shù)條件時(shí)可采取外科充分引流聯(lián)合根治的方案。

證據(jù)等級(jí)弱，推薦等級(jí)弱。

目前對(duì)于成年肛瘺患者，無(wú)論是否合并急性感染，大多數(shù)專家建議采用常規(guī)手術(shù)方案; 對(duì)于嬰幼兒肛周膿腫或肛瘺病例，則與成人有所區(qū)別，部分患兒經(jīng)過(guò)保守治療后能夠自愈，目前尚未形成多數(shù)專家的共識(shí)意見(jiàn)[8]。對(duì)于肛瘺合并膿腫且膿液較少的成人患者，以直接手術(shù)為宜，如果膿腔較大，直接按肛瘺原則處理可能導(dǎo)致引流不暢或創(chuàng)面擴(kuò)大，宜先在局部麻醉下切開引流，以縮小膿腔，減少肛瘺手術(shù)對(duì)肛門功能的影響，待感染病灶縮小后數(shù)天或者數(shù)月再行手術(shù)治療。

10 肛瘺切開術(shù)的應(yīng)用范圍

推薦: 肛瘺切開術(shù)適用于皮下瘺或低位肛瘺。

證據(jù)等級(jí)強(qiáng)，推薦等級(jí)強(qiáng)。

肛瘺切開術(shù)適用于不易造成肛門括約肌損傷的低位肛瘺，手術(shù)中探查瘺管后直接全程切開或切除瘺管，敞開創(chuàng)面。肛瘺切開術(shù)需要將部分肛門括約肌切斷，會(huì)造成比較嚴(yán)重的創(chuàng)傷，術(shù)后往往需要4～10周的愈合時(shí)間[9]，該手術(shù)方案的治愈率相對(duì)較高，但是造成的創(chuàng)口較大，不利于術(shù)后恢復(fù)，并且如果掌握不熟練，肛門容易失禁，預(yù)后不佳。若是皮下瘺或低位單個(gè)肛瘺，可以直接切開。對(duì)于部分皮下組織較多的低位肛瘺，可以采用部分切開、部分引流或者部分掛線相結(jié)合的方法。

11 肛瘺掛線術(shù)的應(yīng)用注意事項(xiàng)

推薦: 肛瘺掛線術(shù)廣泛應(yīng)用于各種類型肛瘺，可以適當(dāng)保護(hù)肛門括約肌功能。

證據(jù)等級(jí)強(qiáng)，推薦等級(jí)強(qiáng)。

肛瘺掛線術(shù)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期廣泛的臨床應(yīng)用，受到肛腸醫(yī)生的普遍認(rèn)可，是大多數(shù)肛腸醫(yī)院治療肛瘺的主要治療方式。對(duì)于低位或高位單純性肛瘺，肛瘺掛線術(shù)治愈率高于肛瘺切除術(shù)。手術(shù)操作中，使用探針穿過(guò)肛門瘺管后經(jīng)肛門瘺管內(nèi)口引出，導(dǎo)入橡皮筋或絲線從外口拖出，拉緊并結(jié)扎，酌情緊線并給予抗感染治療[10]。肛瘺掛線術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、療效滿意等優(yōu)點(diǎn)，但也存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、括約肌損傷等缺點(diǎn)。為解決掛線術(shù)的缺陷，臨床醫(yī)生也在不斷探索改良的術(shù)式，包括短程掛線、放置引流線和引導(dǎo)線等療法。改良掛線的應(yīng)用有待進(jìn)一步規(guī)范及普及。

12 跳躍式接力切開短程掛線術(shù)的應(yīng)用注意事項(xiàng)

推薦: 跳躍式接力切開短程掛線術(shù)適用于長(zhǎng)程肛瘺、“馬蹄”形瘺或部分復(fù)雜肛瘺，避免創(chuàng)傷過(guò)大及肛門變形。

證據(jù)等級(jí)強(qiáng)，推薦等級(jí)強(qiáng)。

對(duì)于長(zhǎng)程的肛瘺(瘺管長(zhǎng)度大于3 cm)或者“馬蹄”形肛瘺，傳統(tǒng)的肛瘺掛線術(shù)可能導(dǎo)致皮膚切開過(guò)多、切口愈合時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、肛門變形等。李東冰等[11]提出使用跳躍式切開、短程掛線的方法處理此類情況，避免了切開組織過(guò)多、肛門變形等問(wèn)題的發(fā)生，同時(shí)縮短了就醫(yī)時(shí)間，若能結(jié)合生物支架填充材料(脫細(xì)胞真皮)使用，或可達(dá)到更為滿意的臨床療效。手術(shù)中應(yīng)注意精細(xì)操作，同時(shí)需要使用帶槽探針探查竇道，處理遺留竇道并盡量減少副損傷。

13 LIFT術(shù)式的應(yīng)用注意事項(xiàng)？

推薦: LIFT術(shù)式的復(fù)發(fā)率較高，且技術(shù)難度大，對(duì)于年輕肛腸科醫(yī)生，不建議采取此種術(shù)式。

證據(jù)等級(jí)強(qiáng)，推薦等級(jí)強(qiáng)。

LIFT[12]手術(shù)從設(shè)計(jì)上避免了離斷肛門括約肌，以求保護(hù)排便功能，手術(shù)創(chuàng)傷較小，但內(nèi)口的處理是否完全尚不明確，瘺管是否做到完整結(jié)扎有待評(píng)估，復(fù)發(fā)率仍較高。LIFT術(shù)式尤其不適合高位復(fù)雜肛瘺的處理。此外，在肛瘺急性發(fā)作期或瘺管不明顯的情況下，也不宜使用LIFT術(shù)式。針對(duì)此術(shù)式的設(shè)計(jì)缺陷，有學(xué)者嘗試進(jìn)行部分改進(jìn)，例如在結(jié)扎近端瘺管的同時(shí)，采用生物材料填塞遠(yuǎn)端瘺管，以期早期封閉遠(yuǎn)端曠置的瘺管; 再例如LIFT-PLUG術(shù)[13]，但其療效尚無(wú)大規(guī)模臨床研究報(bào)道。

14 瘺管填塞術(shù)的應(yīng)用注意事項(xiàng)

推薦: 瘺管填塞術(shù)應(yīng)用條件苛刻，需要嚴(yán)格篩選適應(yīng)證，如瘺管完整、通暢、內(nèi)外口清晰的低位瘺。

證據(jù)等級(jí)弱，推薦等級(jí)弱。

瘺管填塞術(shù)使用的肛瘺栓由可吸收的生物材料制成，通過(guò)特殊理化處理，去除了可能引起免疫排異反應(yīng)的成分，完整保留了原有組織的立體纖維支架結(jié)構(gòu)，置入患者體內(nèi)后很快有新生血管和成纖維細(xì)胞繁殖，從而達(dá)到再生性修復(fù)的目的。目前，肛瘺栓的材料有脫細(xì)胞真皮支架、生物蛋白膠等，手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，但復(fù)發(fā)率偏高，仍需要篩選更具組織相容性的生物材料，或配合其他術(shù)式如跳躍式接力切開短程掛線術(shù)聯(lián)合使用，或可取得更滿意的手術(shù)療效。

15 視頻輔助下肛瘺切除術(shù)的應(yīng)用注意事項(xiàng)

推薦: 因?yàn)椴荒鼙ＷC療效，只推薦在個(gè)別有條件的醫(yī)院慎重開展視頻輔助下肛瘺切除術(shù)，不宜廣泛應(yīng)用。

證據(jù)等級(jí)弱，推薦等級(jí)弱。

視頻輔助下肛瘺切除術(shù)是一種將外口、瘺管、內(nèi)口視頻化，不需要切開皮膚或切斷瘺管就能處理肛瘺的手術(shù)方式，并且能夠完整地保留肛門括約肌，手術(shù)視野清晰，患者滿意度較高。STAZI A等[14]研究顯示，隨訪12個(gè)月后，視頻輔助下肛瘺切除術(shù)患者的治愈率達(dá)到80.2%。在醫(yī)院條件及醫(yī)生技術(shù)允許的情況下，視頻輔助下肛瘺切除術(shù)可以作為肛瘺治療的一種有益的嘗試。目前使用肛瘺鏡的經(jīng)濟(jì)學(xué)成本高昂，暫不適合廣泛推廣，只在個(gè)別有條件醫(yī)院試用和開展。

16 保護(hù)肛門功能與防止術(shù)后復(fù)發(fā)該如何抉擇？

推薦: 手術(shù)在防止復(fù)發(fā)與保護(hù)肛門功能中能取得平衡。

證據(jù)等級(jí)強(qiáng)，推薦等級(jí)強(qiáng)。

如何在降低肛瘺復(fù)發(fā)率的同時(shí)又避免損傷肛門括約肌是困擾肛腸外科醫(yī)師的難題。美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)在肛瘺治療指南中明確提出，肛瘺治愈與肛門功能保護(hù)應(yīng)視為同等重要，應(yīng)權(quán)衡括約肌切開程度、治愈率與術(shù)后肛門功能的關(guān)系。單純性及低位肛瘺較易治療，而高位復(fù)雜性肛瘺的治療目標(biāo)是要在治愈肛瘺的同時(shí)能最大限度地保護(hù)肛門功能[15]。肛瘺手術(shù)要在保護(hù)肛門功能的基礎(chǔ)上提高療效，不提倡為達(dá)到治愈而犧牲括約肌功能。

17 肛瘺合并痔瘡的處理建議有哪些？

推薦: 手術(shù)治療肛瘺合并痔瘡時(shí)，在創(chuàng)傷可控的前提下，可同時(shí)處理內(nèi)痔、外痔。

證據(jù)等級(jí)強(qiáng)，推薦等級(jí)強(qiáng)。

專家普遍認(rèn)為對(duì)于肛瘺合并混合痔的治療，在創(chuàng)傷可控的前提下，可采取個(gè)體化的手術(shù)方案處理內(nèi)痔、外痔。如果肛瘺當(dāng)時(shí)切開或者掛線的位置不夠深，或者不會(huì)有別的分支，可以同時(shí)以恰當(dāng)?shù)姆椒ㄌ幚碇摊?。?duì)于瘺管明顯且混合痔程度較輕者，可以在行肛瘺手術(shù)的同時(shí)實(shí)施銅離子電化學(xué)治療加外痔切除術(shù)或者內(nèi)痔縫合術(shù)或者套扎術(shù)。對(duì)于混合痔環(huán)形脫出較為嚴(yán)重者，可以實(shí)施肛瘺術(shù)，同時(shí)實(shí)施非環(huán)形PPH手術(shù)或者套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)。

18 肛瘺術(shù)后的飲食注意有哪些？

推薦: 不需要嚴(yán)格禁食，術(shù)后可酌情進(jìn)半流食或普食。

證據(jù)等級(jí)弱，推薦等級(jí)強(qiáng)。

在肛瘺的治療過(guò)程中，科學(xué)的飲食護(hù)理是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決患者疾病恢復(fù)過(guò)程中的問(wèn)題，加強(qiáng)患者飲食護(hù)理干預(yù)[16]。囑咐患者飲食結(jié)構(gòu)要均衡，忌辛辣、葷腥等刺激性食物，注意飲食衛(wèi)生。

19 肛瘺術(shù)后肛門功能判定指標(biāo)有哪些？

推薦: 反映肛門功能的指標(biāo)有物理檢查、量表、超聲等，其中患者的主觀感受、生活質(zhì)量是判定肛瘺術(shù)后肛門功能的首要指標(biāo)。

證據(jù)等級(jí)弱，推薦等級(jí)強(qiáng)。

客觀指標(biāo)的評(píng)價(jià)結(jié)果有助于避免醫(yī)療糾紛，若患者主觀感覺(jué)功能無(wú)明顯異常，則不需要追求客觀指標(biāo)的評(píng)價(jià)結(jié)果。肛門指診是檢查術(shù)后肛門功能最直接的方法。研究[17]顯示，肛門指診檢查肛門括約肌受損的靈敏度是67%, 特異度是55%。反映肛門功能的量表和生活質(zhì)量問(wèn)卷的調(diào)查主觀性較強(qiáng)，不宜作為肛門功能檢查的唯一指標(biāo)。目前，經(jīng)會(huì)陰3D超聲檢查已經(jīng)被普遍接受并廣泛使用，其能提高對(duì)肛門括約肌損傷的診斷精確性。貝紹生等[18]報(bào)道三維超聲內(nèi)窺鏡(3D-EUS)有助于評(píng)估高位肛瘺患者術(shù)后肛門括約肌復(fù)合體損傷程度，其操作安全、有效，可信度較高。然而，超聲檢查的個(gè)體差異性較大，需要進(jìn)一步形成評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。肛門直腸測(cè)壓是最常用的直腸肛門生理功能檢測(cè)方法，包括肛管靜息壓、肛管收縮壓、直腸肛管抑制反射和模擬排便反射等[19], 已廣泛應(yīng)用于肛腸外科的各個(gè)領(lǐng)域，是公認(rèn)的重要的測(cè)定肛門功能和肛腸動(dòng)力的方法。肛門括約肌肌電圖可記錄肛門失禁患者的括約肌動(dòng)作電位、神經(jīng)傳導(dǎo)穩(wěn)定性等，其動(dòng)作電位時(shí)程、幅度與剖宮產(chǎn)手術(shù)史及年齡等有相關(guān)性[20]。

20 肛瘺手術(shù)的預(yù)后如何？

推薦: 在精細(xì)的手術(shù)操作下，目前肛瘺手術(shù)復(fù)發(fā)率已大幅下降，復(fù)發(fā)概率很低。

證據(jù)等級(jí)弱，推薦等級(jí)弱。

目前肛瘺的治療仍然以手術(shù)為主，術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)發(fā)因素可能與腸炎病史、術(shù)前評(píng)估結(jié)果、手術(shù)方案的制定、手術(shù)的復(fù)雜程度、肛瘺內(nèi)口的識(shí)別、術(shù)后換藥等不確定因素有關(guān)[21]。隨著肛腸醫(yī)療技術(shù)的不斷改進(jìn)和醫(yī)療設(shè)施的逐步改善，肛瘺復(fù)發(fā)率呈降低趨勢(shì)。中國(guó)醫(yī)生提出的跳躍式接力切開短程掛線治療方法的肛瘺復(fù)發(fā)率已趨近于0。

21 如何預(yù)防肛瘺的發(fā)生？

推薦: 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、定時(shí)排便習(xí)慣，便后應(yīng)清洗或者坐浴，保持肛門清潔，有助于降低肛瘺發(fā)生率。

證據(jù)等級(jí)弱，推薦等級(jí)強(qiáng)。

肛瘺的發(fā)生、發(fā)展與肛周的局部感染密切相關(guān)，并受遺傳因素、情緒、免疫力低下等因素影響，需要積極預(yù)防局部感染。恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)處理方式、合理的術(shù)后換藥、循證護(hù)理小組的建立、心理指導(dǎo)、健康宣教(疾病防治知識(shí)、良好排便習(xí)慣、個(gè)人衛(wèi)生等)對(duì)于降低肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)率有重要意義[22]。

編后記：《肛瘺診治專家共識(shí)(2020版)》于2020年完成并發(fā)布，隨著共識(shí)在臨床中大數(shù)據(jù)的驗(yàn)證和總結(jié)，我們會(huì)對(duì)其內(nèi)容進(jìn)行討論、修訂和更新，期望更多的專家參與共識(shí)的制定。

《肛瘺診治專家共識(shí)(2020版)》牽頭單位: 北京肛腸學(xué)會(huì)專家共識(shí)審定委員會(huì)，北京眾新胃腸肛門病研究所。