劉 杰，齊慶安，王錦波，孫曉晴，晉俊平

腹股溝疝合并精索靜脈曲張嚴重者會導致男性患者不育，這兩種疾病均需通過手術(shù)治療。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷進步，其在腹股溝疝的治療中具有創(chuàng)傷小、住院時間短、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢［1，2］。其中腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù) （total extraperitoneal repair，TEP）不進入腹腔，保持了腹膜的完整性，降低了腸道損傷、粘連等并發(fā)癥的發(fā)生概率。腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，解除疾病對患者生精功能的抑制。二者都已是成熟的術(shù)式，且同期聯(lián)合手術(shù)可避免多次手術(shù)對機體造成的損傷［3，4］。該研究探討TEP聯(lián)合精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)治療腹股溝疝合并精索靜脈曲張的療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015年3月—2018年10月筆者所在醫(yī)院收治的38例腹股溝疝合并精索靜脈曲張患者的臨床資料。納入標準：所有患者符合2018版成人腹股溝疝診療指南［5］的診斷標準，且經(jīng)彩超檢查確診為繼發(fā)性精索靜脈曲張；曲張血管內(nèi)徑2.3～4.0 mm，Valsalval實驗呈陽性者；心肺功能穩(wěn)定者。排除標準：原發(fā)性精索靜脈曲張者；合并有嚴重感染或凝血功能異常者；有其他不能配合手術(shù)治療疾病者等。所有患者均為男性，年齡20～43歲，平均（32.71±7.85）歲；腹股溝疝：單側(cè) 30 例，雙側(cè)8例；斜疝35例，直疝3例；精索靜脈曲張：左側(cè)21例，右側(cè)17例；靜脈曲張程度：Ⅱ級29例，Ⅲ級9例。

1.2 材料與方法一次性套管穿刺器（廣州迪克醫(yī)療器械有限公司），5 mm螺旋釘槍 （美國Conviden公司）；光學顯微鏡（日本PEARL光學偏芯顯微鏡CM-127TV）；顯微手術(shù)器械（杭州市桐廬江南醫(yī)光總廠）；聚丙烯補片（美國艾瑞公司）。

手術(shù)方法：采用腰硬聯(lián)合麻醉，以頭低腳高位仰臥位開始手術(shù)，于臍下緣做一1～2 cm的橫形切口，切開白線或腹直肌前鞘，牽拉開腹直肌兩側(cè)，進入腹膜前間隙，置入10 mm Trocar作為觀察孔，建立氣腹（10～12 mmHg），直視下分別于臍孔與恥骨連接點上1/3處、恥骨上緣置入5 mm Trocar，二者作為操作孔，探查腹腔內(nèi)整體情況，識別腹股溝區(qū)重要解剖標志。先行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)：于精索管與精索血管交匯處游離精索，分離曲張的精索靜脈（2～5支），予以集束結(jié)扎精索靜脈，分離精索血管時避免對輸精管、睪丸動脈造成損傷。若曲張精索靜脈與腹股溝疝在異側(cè)，則用釘夾或縫合關(guān)閉腹膜。而后行TEP術(shù)：向內(nèi)、向下分離腹膜瓣，進入恥骨膀胱間隙，使腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶、精索、髂血管等完全暴露出來，鈍銳結(jié)合分離，從內(nèi)環(huán)口將斜疝疝囊從腹股溝管內(nèi)拉回，并完成子宮圓韌帶或精索腹壁化，由于直疝疝囊后面沒有精索結(jié)構(gòu)，通?？芍苯踊丶{，無須橫斷。如出現(xiàn)斜疝疝囊較大者，可游離其近端與精索，結(jié)扎及橫斷疝囊，遠端則進行曠置。選擇10 cm×15 cm聚丙烯補片，將其平鋪在精索結(jié)構(gòu)和腹橫筋膜的后方，并使其完全覆蓋恥骨肌孔，將其固定于恥骨結(jié)節(jié)與腹股溝韌帶等處，術(shù)后盡量排除氣體，關(guān)閉腹膜，縫合切口，術(shù)畢。

1.3觀察指標觀察并記錄所有患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動時間、住院時間、術(shù)后疼痛情況。術(shù)后均進行為期平均6個月的隨訪，記錄隨訪期間患者并發(fā)癥的發(fā)生及復發(fā)情況。

2 結(jié)果

38例患者手術(shù)均獲得成功，其中有2例患者術(shù)中進行了腹膜穿孔手術(shù)，且患者對側(cè)下腹部穿刺排氣后，未中轉(zhuǎn)開腹，未改變?nèi)肼贩绞?。手術(shù)時間26～58 min，平均（41.53±6.47） min；術(shù)中出血量3.4～12.6 ml，平均（5.79±2.06）ml；術(shù)后首次下床活動時間 6.8～13.4 h，平均（9.76±1.03）h，術(shù)后不需常規(guī)鎮(zhèn)痛，且術(shù)后2～5 d出院，平均出院時間 （3.79±1.41） d。

隨訪期間經(jīng)復查后患者陰囊靜脈團消失，且外觀正常，經(jīng)彩超檢查無靜脈曲張及睪丸萎縮；術(shù)后患者并發(fā)2例陰囊血腫，1例經(jīng)局部穿刺抽液后痊愈，另外1例經(jīng)局部2次穿刺抽液后痊愈；術(shù)后因排尿困難進行留置導管者2例，均于3 d后拔除導尿管，恢復自主排尿。隨訪期間發(fā)現(xiàn)術(shù)后無陰囊氣腫、皮下氣腫、切口感染等其他嚴重并發(fā)癥。且隨訪期間所有患者均未出現(xiàn)復發(fā)情況。

3 討論

精索靜脈曲張是由于精索內(nèi)蔓狀靜脈叢回流不暢或靜脈瓣功能不全所致，患者可表現(xiàn)為局部靜脈異常擴張、伸長及迂曲，陰囊內(nèi)具有血管曲張性團塊。精索靜脈曲張使得曲張靜脈產(chǎn)生瘀血，局部溫度異常增高，二氧化碳蓄積于睪丸內(nèi)，導致兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、前列腺素釋放增加，從而對睪丸生精能力造成負面影響，嚴重者可導致男性不育［6，7］。

較高精索靜脈曲張比例患者同時合并腹股溝疝，可因腹股溝疝癥狀入院就診，術(shù)前彩超檢查時意外發(fā)現(xiàn)合并雙側(cè)精索靜脈曲張［8］。手術(shù)目前是精索靜脈曲張合并腹股溝疝的有效治療方法，手術(shù)適應(yīng)證為：無其他原因的頑固性陰囊脹痛；Ⅱ~Ⅲ度精索靜脈曲張，精索靜脈曲張伴有精液成分異常或不育；低齡精索靜脈曲張者。經(jīng)腹股溝入路及經(jīng)腹膜后入路是精索靜脈曲張常見開放手術(shù)方式，但對于雙側(cè)精索靜脈曲張者而言，上述術(shù)式均需采用雙側(cè)切口方可順利進行，雙切口可造成較大的創(chuàng)傷，增加術(shù)中出血量，延長手術(shù)時間，對患者術(shù)后恢復造成不利影響［9，10］。 相關(guān)研究［11］指出，精索靜脈曲張和腹股溝疝手術(shù)切口及手術(shù)入路相似，因此在行腹股溝疝修補術(shù)的同時行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)更加適應(yīng)臨床需求，不僅可以避免了二次手術(shù)為患者帶來的生理與經(jīng)濟負擔，還可以節(jié)省醫(yī)療資源。該研究結(jié)果顯示，38例患者均順利結(jié)束手術(shù)，其中有2例患者術(shù)中進行了腹膜穿孔手術(shù)。平均手術(shù)時間（41.53±6.47） min，術(shù)中平均出血量（5.79±2.06） ml，術(shù)后首次下床活動時間平均（9.76±1.03）h，平均出院時間（3.79±1.41）d，提示TEP聯(lián)合精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)治療腹股溝疝合并精索靜脈曲張取得了較好的效果，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短術(shù)后下床時間和住院時間。

TEP聯(lián)合精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)治療腹股溝疝合并精索靜脈曲張有以下優(yōu)勢［12，13］：避免了雙側(cè)腹股溝切口給患者帶來的創(chuàng)傷；操作簡便，暴露術(shù)野，術(shù)者無須更換術(shù)中位置；術(shù)中采用穿刺器時只需1名助手協(xié)助術(shù)者便可完成手術(shù)，節(jié)約手術(shù)資源；手術(shù)切口較小，且手術(shù)操作區(qū)域位于腹膜前間隙，術(shù)中采用可吸收縫合線并皮下連續(xù)縫合法進行縫合口，切口膠粘合皮膚，避免因縫合線對皮膚持續(xù)切割和壓迫而引發(fā)的疼痛；術(shù)后患者疼痛感弱且恢復快，并發(fā)癥發(fā)生率及疝復發(fā)率均比較低。該研究結(jié)果顯示，隨訪期間經(jīng)復查后患者陰囊靜脈團消失，且外觀正常，經(jīng)彩超檢查無靜脈曲張及睪丸萎縮；術(shù)后并發(fā)2例陰囊血清腫，經(jīng)對癥處理后治愈；術(shù)后因排尿困難進行留置導管者2例，均于3 d后拔除導尿管，恢復自主排尿；術(shù)后無陰囊氣腫、皮下氣腫及切口感染等其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生，且未有患者疝復發(fā)。此外，該研究對術(shù)中應(yīng)注意事項進行總結(jié)：（1）術(shù)中應(yīng)盡可能擠凈曲張靜脈內(nèi)瘀血，但切忌過分牽拉及擠壓精索，以防精索內(nèi)靜脈空虛而增加辨識難度；（2）精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)中結(jié)扎位置應(yīng)靠近內(nèi)環(huán)口，此處靜脈血管較粗且分支較少，易于辨識，減少漏扎；（3）術(shù)中使用罌粟堿滴于精索以避免誤扎精索動脈。

綜上所述，TEP聯(lián)合精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)治療腹股溝疝合并精索靜脈曲張的臨床效果顯著，有效緩解患者精索曲張，術(shù)后并發(fā)癥及疝復發(fā)的可能性小，因此值得在臨床推廣應(yīng)用。