熊維，李志敏，賀茂林

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱骨病外科，廣西 南寧)

0 引言

2019年12月中國湖北省武漢市發(fā)生了不明原因的肺炎。2020年1月7日，中國科學(xué)家分離出了一種新型冠狀病毒——嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥冠狀病毒2(SARS-CoV-2)[1]。2020年2月WHO將這種不明原因的肺炎命名為2019新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)，其傳染性極強(qiáng)，R0平均高達(dá)3.28[2]。隨著疫情的蔓延，韓國、伊朗、意大利、美國等也相繼爆發(fā)了相關(guān)病例。截至到2020年4月28日，我國累計報道確診患者84000余例。境外累計報道確診患者310萬余例。WHO已于2020年3月11日宣布COVID-19全球大流行。2020年1月20日，國家衛(wèi)生健康委員會將2019新型冠狀病毒納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，采取甲類傳染病管理，國家衛(wèi)健委也制定了相關(guān)的診療指南。最新的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》指出，該新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒，有包膜。新型冠狀病毒感染的患者及無癥狀感染者為主要傳染源。呼吸道飛沫及密切接觸為主要傳播途徑，也存在氣溶膠傳播可能。人群普遍易感。潛伏期為1-14天，多為3-7天，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病患者預(yù)后較差。臨床分型為輕型，普通型，重型，危重型。死亡患者尸檢提示，該病毒不僅造成肺臟的實變，同時對心臟、肝臟、脾臟、腎臟等臟器造成不同程度的損害[3]。結(jié)核病也是一種經(jīng)呼吸道傳播的疾病，主要侵及肺臟，可造成全身多個臟器的病變。

脊柱是結(jié)核病最常見的骨骼受累部位。據(jù)報道，骨結(jié)核占肺外結(jié)核的11.3%，其中脊柱結(jié)核占絕大部分，超過半數(shù)[4]。脊柱結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核或泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核[5-6]。結(jié)核分支桿菌從原發(fā)感染部位經(jīng)血行播散至椎體松質(zhì)骨，常累及胸腰椎，造成椎體的破壞，進(jìn)而侵及椎間盤組織[7]。常常因椎體前方塌陷引起“駝背”[8]，最終導(dǎo)致脊柱畸形，不穩(wěn)定，神經(jīng)功能障礙等[6-7]。脊柱結(jié)核的臨床癥狀可以是全身性的，也可以是局部性的[7]。全身癥狀包括體重下降，厭食，發(fā)熱，盜汗等[7]。同時可能合并背痛，神經(jīng)功能異常(疼痛，麻木，肌肉無力)等局部不適[6,9]。當(dāng)侵及周圍軟組織時候可引起周圍膿腫[7]。當(dāng)懷疑罹患脊柱結(jié)核時，應(yīng)首選核磁共振(MRI)檢查，MRI可以發(fā)現(xiàn)早期病變，并且有助于發(fā)現(xiàn)跳躍病變及有利于鑒別診斷的需要[7,10]。早期病變X片常顯示正常，只有當(dāng)椎體骨質(zhì)丟失30%以后才有X線片改變[11]。當(dāng)條件不允許做MRI時，也可使用CT檢查。脊柱結(jié)核的確診只能依賴于穿刺活檢[7]。同時，一些血清學(xué)檢查也可有助于診斷，例如：血常規(guī)，血沉(ESR)等，疾病發(fā)生時，血沉升高，白細(xì)胞正常。疾病控制以后ESR恢復(fù)正常[6]。WHO建議當(dāng)發(fā)生肺外結(jié)核時候要進(jìn)行痰液檢查及胸片檢查。用以評估肺結(jié)核的風(fēng)險。隨著結(jié)核病的耐藥問題，日益嚴(yán)重，在當(dāng)前COVID-19全球大爆發(fā)期間，作為免疫力低下的脊柱結(jié)核患者將有更大的暴露風(fēng)險，同時脊柱結(jié)核這種疾病也極可能趁虛而入，應(yīng)該引起醫(yī)院及社會足夠重視。我們將主要從COVID-19患者的脊柱結(jié)核的易感性及COVID-19流行期期間，如何更加合理的診療等幾個方面加以闡述。

1 脊柱結(jié)核患者對新型冠狀病毒的易感性及感染病毒后的嚴(yán)重性

脊柱結(jié)核患者較健康人更易感染COVID-19。免疫力低下是結(jié)核病的誘因，結(jié)核患者多有免疫力低下[6]。因而這類免疫力低下者可能較易感染病毒。據(jù)報道，維生素D受體基因多態(tài)性與結(jié)核病風(fēng)險有關(guān)，維生素D缺乏可能是結(jié)核病的危險因素[12]。維生素D受體基因FOKI多態(tài)性與脊柱結(jié)核易感性有關(guān)[6]。同時有研究表明，維生素D受體基因多態(tài)性影響呼吸道感染的風(fēng)險[13-14]。因而，我們考慮，脊柱結(jié)核患者是否也是新型冠狀病毒肺炎的易感者。同時，脊柱結(jié)核患者因病情變化或隨訪需要至醫(yī)院進(jìn)行診療，也增加了接觸感染的風(fēng)險。

文獻(xiàn)提示，當(dāng)機(jī)體不能夠?qū)Σ《井a(chǎn)生足夠的適應(yīng)性反應(yīng)(CD8+特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞反應(yīng))，持續(xù)產(chǎn)生的炎癥風(fēng)暴將會對身體產(chǎn)生傷害[15-16]。IL-6可抑制細(xì)胞因子信號通路(SOCS3)，促進(jìn)PD-1的表達(dá)，減弱炎癥風(fēng)暴過程中細(xì)胞介導(dǎo)的抗病毒反應(yīng)[17]。脊柱結(jié)核患者，相較健康人初始T細(xì)胞較少，若感染病毒后，可能將難以產(chǎn)生足夠的CD8+特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞，導(dǎo)致難以產(chǎn)生足夠的特異性抗原B細(xì)胞及抗體[15]。同時，脊柱結(jié)核患者較健康人體內(nèi)IL-6水平高，將使得抗病毒反應(yīng)減弱。因此，極可能脊柱結(jié)核患者，一旦罹患COVID-19，生命健康風(fēng)險更大。

2 COVID-19流行期間脊柱結(jié)核患者的診療

2.1 脊柱結(jié)核的診斷

脊柱結(jié)核需要依靠病史、癥狀及體征、影像學(xué)等進(jìn)行綜合診斷。一般有結(jié)核病接觸史，應(yīng)高度懷疑。結(jié)核患者往往伴有厭食、發(fā)熱、盜汗等全身不適[7]。結(jié)核病患者白細(xì)胞不高，ESR增快，CRP升高[18]。病變部位組織微生物培養(yǎng)陽性率不高，當(dāng)反復(fù)培養(yǎng)，未培養(yǎng)到細(xì)菌，可考慮結(jié)核桿菌或真菌感染[18]。結(jié)核菌素實驗陽性，T-SPOT陽性均應(yīng)考慮結(jié)核[18-19]。中晚期患者X片下可見骨質(zhì)破壞，脊柱畸形，脊柱周圍膿腫等。CT優(yōu)勢在于可較好顯示骨質(zhì)的破壞。MRI可更好的顯示軟組織及周圍膿腫的形成，可以較早的發(fā)現(xiàn)病變，更好的進(jìn)行鑒別診斷[7]。CT引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)活檢是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[7,18]。有時候在排除其他疾病，高度懷疑脊柱結(jié)核時，可考慮給予抗結(jié)核藥物，根據(jù)效果進(jìn)行診斷。

COVID-19流行期間，所有疑似結(jié)核患者，特別是伴有發(fā)熱的患者，均應(yīng)進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測及肺部CT檢查。根據(jù)檢測的結(jié)果，在再進(jìn)行下一步的診療。

2.2 脊柱結(jié)核的治療

2.2.1 藥物治療

抗結(jié)核藥物的使用在患者的康復(fù)過程中起到了極其重要的作用[7,20]。對于脊柱結(jié)核不伴有神經(jīng)功能異常，脊柱不穩(wěn)定，畸形等，單純使用抗結(jié)核藥物及其他的保守治療有較好的效果[21-22]。單純的藥物治療甚至可以改善神經(jīng)功能的異常，因此手術(shù)治療并非首選[22]。常用治療藥物為利福平，異煙肼，吡嗪酰胺，乙胺丁醇聯(lián)合治療2個月，然后利福平，異煙肼聯(lián)合治療6，9，12或18個月[20]。對于以枕下疼痛和頸部僵硬為主要表現(xiàn)的顱頸交界區(qū)結(jié)核，通常采用延長抗結(jié)核治療和剛性外固定[23]。

2.2.2 外科手術(shù)治療

2.2.2.1 手術(shù)指征

手術(shù)指征包括：診斷不明確時的組織取樣，大的頸椎周圍膿腫引起了吞咽困難及呼吸困難，3-6個月抗結(jié)核治療后，效果不顯著的大的椎旁膿腫引流，抗結(jié)核藥物治療后仍存在嚴(yán)重的甚至惡化的神經(jīng)損傷，復(fù)發(fā)性神經(jīng)并發(fā)癥，脊柱不穩(wěn)定，嚴(yán)重后凸畸形，結(jié)核菌耐藥及兒童脊柱結(jié)核[20，22，24，25]。

若脊柱結(jié)核病需要手術(shù)治療，手術(shù)延遲可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的后凸，嚴(yán)重的呼吸功能障礙、撞擊膀胱引起的疼痛甚至截癱等[26]。兒童患者可能導(dǎo)致脊柱畸形[25]。建議進(jìn)行早期手術(shù)干預(yù)，以防止明顯的脊柱不穩(wěn)定，畸形和神經(jīng)功能障礙。

2.2.2.2 手術(shù)方案的選擇

手術(shù)治療的目的主要是清除結(jié)核病灶、解除神經(jīng)壓迫和重建脊柱穩(wěn)定性。手術(shù)方案主要包括：后路減壓自體骨融合術(shù)，前路清創(chuàng)減壓植骨融合術(shù)，前路清創(chuàng)減壓結(jié)合后路內(nèi)固定融合術(shù)。當(dāng)存在重度脊柱后凸畸形時可能需要截骨甚至椎體整塊切除并行脊柱矯形，重建脊柱穩(wěn)定性。

術(shù)后需繼續(xù)行規(guī)范化抗結(jié)核治療。

3 脊柱結(jié)核耐藥

經(jīng)過3到5個月的藥物治療，臨床癥狀及影像學(xué)無明顯改善，出現(xiàn)新的病變或冷膿腫，或骨質(zhì)破壞增加，可能表明存在耐多藥結(jié)核病[20]。出現(xiàn)這種情況，建議至少使用6種抗結(jié)核藥物，連續(xù)使用24個月[27]。WHO推薦前6-9個月使用5種有效藥物，后20-24個月使用4種有效藥物。最新研究表明，對于廣泛耐藥及多重耐藥的結(jié)核病患者，可給與貝達(dá)喹啉，利奈唑胺，PA-824(Pretomanid)聯(lián)合用藥6個月，有較好的效果[28]。這些藥物可能會有一些副作用，要密切檢測患者的不良反應(yīng)[20,27]。

4 COVID-19流行期間脊柱結(jié)核患者診療的注意事項

疫情期間，要盡量做到能不去醫(yī)院就不去醫(yī)院，能不手術(shù)就不手術(shù)。當(dāng)身體有不適時，可首先通過電話及網(wǎng)絡(luò)(微信公眾號等)進(jìn)行咨詢就診。無論是新發(fā)還是既往已確診為脊柱結(jié)核的患者，均應(yīng)首選抗結(jié)核藥物治療。應(yīng)當(dāng)避免至醫(yī)院及藥房拿藥，可在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下在網(wǎng)上訂購相關(guān)藥品后，通過無接觸配送業(yè)務(wù)送達(dá)?；蛘哂缮鐓^(qū)統(tǒng)一采購。當(dāng)有反復(fù)背痛及發(fā)熱，消炎鎮(zhèn)痛藥物及抗結(jié)核藥物治療后無好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，患者要求手術(shù)時，可考慮手術(shù)。嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷甚至有加重趨勢乃至癱瘓時候，或者因頸椎結(jié)核影響吞咽困難、呼吸困難時，應(yīng)立即手術(shù)。疫情期間，所有的入院患者均應(yīng)行核酸檢測及肺部CT檢查。

對于暫不手術(shù)，確診隔離的COVID-19患者，應(yīng)向其主管醫(yī)生交待相關(guān)病情。對于新冠肺炎疑似患者，無癥狀感染者或確診輕型及普通型患者，出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷加重乃至癱瘓，頸椎結(jié)核出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難危機(jī)生命時，在充分個體化評估患者的情況后，應(yīng)立即手術(shù)。患者可以耐受較大或較長時間的手術(shù)，但手術(shù)打擊可能會加重新冠肺炎病情，因此術(shù)前要聯(lián)合麻醉科，呼吸科及重癥醫(yī)學(xué)科，感染科共同商討病情，全面評估患者手術(shù)獲益和新冠肺炎進(jìn)展之間的平衡。而對于脊柱結(jié)核合并重型和危重型新冠肺炎患者，雖然其符合脊柱結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證，但因其呼吸功能嚴(yán)重受損甚至已出現(xiàn)呼吸衰竭，并且病情隨時可能進(jìn)一步惡化，因此在選擇脊柱結(jié)核手術(shù)方案時應(yīng)遵循損傷控制原則，盡量采用操作簡單快速的手術(shù)方式，在控制原發(fā)病進(jìn)一步惡化的同時又能保留后續(xù)的手術(shù)條件，為患者爭取獲得全身器官功能恢復(fù)的窗口期，便于后續(xù)進(jìn)行根治或徹底手術(shù)。圍手術(shù)期要充分做好患者的管理及醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)?？蓞⒄铡缎滦凸跔畈《痉窝滓咔槠诠强圃\療規(guī)范化流程的專家共識》[29]。術(shù)前多學(xué)科協(xié)作，制定合理詳細(xì)手術(shù)方案，患者通過專門的通道進(jìn)入負(fù)壓手術(shù)室。手術(shù)中，根據(jù)麻醉科建議選擇合適的麻醉方案，同時在呼吸科及重癥醫(yī)學(xué)科及麻醉科的指導(dǎo)下，做好術(shù)中生命支持，避免及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中標(biāo)本，由專人通過專用通道送檢，手術(shù)過程中，不允許手術(shù)室人員隨意出入，手術(shù)參與人員要做到三級防護(hù)，其余人員至少做到二級防護(hù)。術(shù)后經(jīng)專門通道轉(zhuǎn)至隔離病房隔離，術(shù)后病人應(yīng)在多學(xué)科協(xié)作下進(jìn)行診療及護(hù)理。

5 總結(jié)

脊柱結(jié)核患者較健康人群感染新型冠狀病毒的可能性更大，一旦感染后，可能病情更加復(fù)雜，情況更為嚴(yán)重。因而COVID-19流行期間，在充分做好疫情防控的前提下，我們要密切關(guān)注結(jié)核病患者的健康狀況，而脊柱結(jié)核作為一種常見的肺外結(jié)核疾病，應(yīng)當(dāng)引起我們骨科醫(yī)生的關(guān)注。對于脊柱結(jié)核患者，我們要及時，準(zhǔn)確的做出診斷，給病人提供個性化的治療建議(治療遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的規(guī)范化抗結(jié)核治療方案)，積極的抗結(jié)核治療，同時嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。當(dāng)需要行手術(shù)治療的脊柱結(jié)核患者合并輕型或普通型新冠肺炎時，應(yīng)聯(lián)合多學(xué)科全面評估患者手術(shù)獲益和新冠肺炎進(jìn)展之間的平衡；而合并重型和危重型新冠肺炎時應(yīng)遵循損傷控制原則。醫(yī)務(wù)人員需做好防護(hù)。同時，脊柱結(jié)核作為一種慢性消耗性疾病，往往病程較長，反復(fù)發(fā)作，不易治愈，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。疫情期間，患者要根據(jù)自身的癥狀，及時與專科醫(yī)生進(jìn)行溝通，要加強(qiáng)營養(yǎng)，合理休息，不熬夜，保持健康的心理。積極樂觀合理的安排自己的生活及工作。