王柯，宋劍非

(1.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林；2.桂林醫(yī)學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西 桂林)

0 引言

肺癌是我國(guó)發(fā)病率及死亡率均較高的惡性腫瘤之一[1]，其中非小細(xì)胞肺癌(nonsmall cell lung cancer，NSCLC) 約占80%以上。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南中推薦的關(guān)于治療早期非小細(xì)胞肺癌(nonsmall cell lung cancer，NSCLC)的首選治療方式是肺葉切除[2]。

目前外科發(fā)展的主攻方向是“微創(chuàng)”。電視胸腔鏡手術(shù)(video assisted thoracoscoplc surgery，VATS)出現(xiàn)于上個(gè)世紀(jì)90 年代，抱著“精準(zhǔn)外科”的理念，電視胸腔鏡技術(shù)日漸發(fā)展成熟，胸腔鏡輔助下切除肺占位已是目前肺癌治療的主要方式。美國(guó)NCCN 在2006 年發(fā)布的肺癌診療指引中也對(duì)胸腔鏡的技術(shù)的安全性及有效性持認(rèn)可態(tài)度[3]。

腔鏡自誕生至今已有百年歷史，目前腔鏡設(shè)備、器材精細(xì)度不斷提高，醫(yī)生操作經(jīng)驗(yàn)不斷積累，技術(shù)不斷成熟，以及近幾年低劑量螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描(low- dose computed tomography，LDCT)在肺癌篩查中廣泛普及，早期肺癌的檢出率提升，亞肺葉切除也逐漸被重視。胸腔鏡下肺段切除逐漸被應(yīng)用于臨床以減少因肺組織切除較多導(dǎo)致肺功能的損耗，從而保留更多健康肺組織。

亞肺葉切除(肺楔形切除和肺段切除)早期主要用于原位癌、磨玻璃成份高于50%結(jié)節(jié)、長(zhǎng)時(shí)間影像學(xué)隨訪(fǎng)未見(jiàn)明顯變化、肺功能差無(wú)法耐受肺葉切除的患者[4]。本文將重點(diǎn)對(duì)亞肺葉切除中的肺段切除進(jìn)行綜述。

1 肺段切除的手術(shù)治療

人體解剖學(xué)顯示，左肺可分為上、下兩個(gè)肺葉，共八個(gè)肺段。右肺則分為上、中、下三個(gè)肺葉，共十個(gè)肺段。鏡下解剖性段切可更加精確切除占位相應(yīng)肺段，精細(xì)區(qū)別腫瘤和正常組織。

臨床上部分患者存在解剖上的變異，尤其是肺段的血供及氣管分布解剖變異相對(duì)較高，故在切除順序及視野上需靈活變通，其游離順序不能一成不變。手術(shù)醫(yī)師需要有較強(qiáng)的思維應(yīng)變能力，根據(jù)不同肺段選擇不同的入路及順序，同時(shí)保證操作安全、有效、快捷。在臨床中相較于其他肺段，舌段及下葉背段解剖變異較少，其位置及活動(dòng)度也有較大優(yōu)勢(shì)，故手術(shù)分離操作相對(duì)簡(jiǎn)單。但是基底段解剖位置活動(dòng)空間小，血管、氣管分布變異多，行腔鏡下切除術(shù)尚有難度。

2 肺段切除的適應(yīng)癥和禁忌癥

針對(duì)高齡患者，結(jié)合美國(guó)NCCN 及各研究中心資料，非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)胸腔鏡下亞肺葉切除的適應(yīng)證可總結(jié)如下：(1)占位較深，楔形切除困難者；(2)病變主要位于單個(gè)肺段內(nèi)；(3)疑似侵襲血管，氣管的轉(zhuǎn)移病灶；(4)術(shù)前臨床分期診斷為T(mén)laNOM0 的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)，或磨玻璃樣結(jié)實(shí)性成分大于50%；(5) 原位癌(adenocarcinoma in situ，AIS)。禁忌證：(1)基礎(chǔ)疾病多，心肺功能差，不能耐受麻醉；(2)亞切不能保證切緣大于2cm；(3)隆突下淋巴結(jié)病理陽(yáng)性；(4)病人不接受亞肺葉切除。

3 段切相較于葉切的優(yōu)勢(shì)

臨床上若提倡亞肺葉切除用于早期肺癌的治療，需要有一定價(jià)值的臨床優(yōu)勢(shì)支撐我們的想法。

多數(shù)臨床研究表明段切及葉切的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率和遠(yuǎn)期生存情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[5]。Hwang[6]等研究結(jié)果表明葉切組與段切組在手術(shù)時(shí)間(P=0.47)，住院天數(shù)(P=0.31)，術(shù)后并發(fā)癥(P=0.1)及死亡率(P=0.36)無(wú)顯著差異；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)JCOG0802 試驗(yàn)[7]中葉切及段切的圍手術(shù)期對(duì)比結(jié)果顯示瘺或漏氣在段切組發(fā)生率高于葉切組(6.5% vs3.8%，P=0.04)，多因素分析表明肺部并發(fā)癥(包括漏氣及膿胸)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是復(fù)雜段切(OR=2.07，95% CI：1.11-3.88，P=0.023)及超過(guò)20 年包的吸煙(OR=2.61，95%CI：1.14-4-5.97，P=0.023)，其中復(fù)雜段切涉及除背段；CALGB140503 試驗(yàn)[8]的事后分析結(jié)論表明2 cm以下早期肺癌行意向性肺段切除與肺葉切除在圍手術(shù)期死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率上無(wú)顯著差異；日本有回顧性研發(fā)現(xiàn)，對(duì)于高齡患者，行亞肺葉切除與行標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除其長(zhǎng)期生存率無(wú)明顯差異[9]，當(dāng)早期周?chē)头伟┲睆讲淮笥? cm 時(shí)，段切似乎是老年個(gè)體的更優(yōu)治療方案[10]。然而對(duì)于心肺功能好，年輕患者，目前仍建議葉切，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)的LCSG 也得出類(lèi)似結(jié)論，其認(rèn)為亞肺葉切除主要用于那些高齡及全身疾病較多的患者，但在身體基礎(chǔ)較好的患者，全肺葉切除的地位不可代替[11]。

多項(xiàng)研究表明段切和肺葉切相比可保留更多肺功能。這與段切中健康肺組織切除量少，術(shù)后殘腔更小有關(guān)。Suzuki等的研究[12]結(jié)果表明術(shù)后2 個(gè)月內(nèi)段切組的肺功能恢復(fù)顯著 優(yōu) 于 葉 切 組(FVC： P[0.001；FEV1：P(0.01)]；而 術(shù) 后6 個(gè)月后，兩組的肺功能改變無(wú)顯著差異(FVC：P=0.96;FEV1：P=0.33)。Suzuki[12]等通過(guò)定量CT 比較了兩組術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月肺容積及質(zhì)量改變，認(rèn)為葉切術(shù)后同側(cè)非手術(shù)肺葉及對(duì)側(cè)肺葉的功能代償較肺段切除更明顯，由此導(dǎo)致了兩者術(shù)后肺功能相差無(wú)幾；Yoshimoto 的一項(xiàng)研究[13]通過(guò)單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)斷層顯像，計(jì)算機(jī)斷層顯像灌注和常規(guī)肺功能測(cè)量來(lái)比較亞肺葉切除在保護(hù)肺功能方面的優(yōu)勢(shì)。其研究中56 例肺癌患者行解剖性肺段切，其結(jié)果顯示行切除的第一秒通氣量(FEVE1) 比葉切者高[(88%±9%) VS(77%±7%)，P[0.01]，故Yoshimoto[13]得出結(jié)論：在肺功能恢復(fù)上亞肺葉切除術(shù)有較大優(yōu)勢(shì)；與張小川等研究結(jié)果一致[14]，術(shù)后14 天的部分肺功能指標(biāo)：潮氣量、每分鐘通氣量、第一秒用力呼氣容積及動(dòng)脈血氧飽和度等均較肺葉切除組高[15]。雖多項(xiàng)研究表明亞肺葉切對(duì)保護(hù)肺功能有優(yōu)勢(shì)，但考慮到術(shù)后余肺功能代償，故肺段切除和肺葉切除對(duì)肺功能的影響尚需更多臨床研究證明[16]。此外，肺段切中肺實(shí)質(zhì)的切除程度、切除肺段的位置和切除肺段的數(shù)目很大程度上也影響肺功能的保留。

不少單中心的研究發(fā)現(xiàn)：段切術(shù)后肺不張的發(fā)生率較葉切除低，術(shù)后引流量也較少，這考慮與段切中肺組織切除量少，術(shù)后殘腔小有關(guān)。段切術(shù)中縱膈淋巴結(jié)采樣相較于葉切組系統(tǒng)性清掃縱膈淋巴結(jié)來(lái)講，其所致創(chuàng)面更小，術(shù)后滲出量自然更少[14]。但也有研究結(jié)果與上相反，其解釋是由于肺段相應(yīng)血管、支氣管位置較深，暴露困難，段門(mén)處的解剖游離盡量向遠(yuǎn)端肺組織內(nèi)延伸，分離時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大[15]。故具體關(guān)于兩者術(shù)后引流量的多少的比較，仍需更多研究證明。

段切相對(duì)于葉切的優(yōu)勢(shì)在于更能減少術(shù)后肺功能損失，減少?lài)中g(shù)期死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率等，但其缺點(diǎn)在于切除范圍不足及淋巴結(jié)清掃不足而增加術(shù)后復(fù)發(fā)率及腫瘤相關(guān)死亡率。但這幾點(diǎn)需更多隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)證實(shí)。關(guān)于亞肺葉切除的局部復(fù)發(fā)，目前可輔助予以局部治療，Lee 等予碘125 粒子植入近距離放療可明顯降低局部復(fù)發(fā)率[16]。

雖然目前多數(shù)臨床研究表明段切對(duì)保護(hù)肺功能有優(yōu)勢(shì)，但大多數(shù)屬于回顧性分析，樣本量小，偏倚較大，證據(jù)級(jí)別低，所以仍需大量前瞻性研究所證明。

4 肺段切除段間平面的確定

在亞肺切除中，肺段切除解剖花費(fèi)時(shí)間相對(duì)較肺葉切除耗時(shí)更長(zhǎng)，段門(mén)處解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，肺段血管、支氣管變異多，故胸腔鏡肺段切除術(shù)操作更為精細(xì)，對(duì)醫(yī)生技術(shù)要求更高，需經(jīng)驗(yàn)積累、團(tuán)隊(duì)配合、增加手術(shù)量、提高手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血及術(shù)后引流量。其學(xué)習(xí)曲線(xiàn)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，可先由舌段、下葉背段、右上肺后段、左肺固有段切除起步。對(duì)于葉裂發(fā)育較好的患者，有淺至深、由近致遠(yuǎn)，依順序處理動(dòng)脈、靜脈、血管、器官，在保證手術(shù)切緣足夠的情況下，對(duì)于鄰近段間裂的結(jié)節(jié)逐步過(guò)渡到聯(lián)合肺段及聯(lián)合肺亞段治療[17]。

目前胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)的難點(diǎn)和爭(zhēng)議點(diǎn)是如何準(zhǔn)確、迅速地確定相鄰肺段之間的界限[18]?，F(xiàn)下臨床醫(yī)師較多采用改良膨脹-萎陷法確認(rèn)肺段邊界，該法操作簡(jiǎn)單，不依賴(lài)特殊設(shè)備[19]，其主要是根據(jù)肺段間靜脈或肺充氣與萎陷界限來(lái)判斷。通過(guò)選擇性節(jié)段性通氣膨脹肺來(lái)判斷邊界水平時(shí)，要保持低壓力、低容積、避免過(guò)度通氣使氣體通過(guò)肺泡小孔后將靶肺段鼓起。對(duì)于肺氣腫較嚴(yán)重或胸腔粘連的老年患者采用膨脹一萎陷法顯示的段間平面界限不清。另外如何精確把握膨脹萎陷時(shí)間也是該方法面臨的挑戰(zhàn)。術(shù)中應(yīng)用支氣管鏡進(jìn)一步明確靶段支氣管，明確解剖后進(jìn)行導(dǎo)管高頻通氣膨脹靶肺段，需時(shí)15～20g，耗時(shí)略長(zhǎng)[15]，但是時(shí)間過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)均會(huì)導(dǎo)致段間平面顯示不清[19]。術(shù)中電刀標(biāo)記膨脹萎陷分界線(xiàn)，用切割縫合器分離并切割，因切割縫合器均為直線(xiàn)型，受限于手術(shù)切口及段間裂的方向，需要有適應(yīng)的過(guò)程[15]。

吲哚菁綠熒光顯像可準(zhǔn)確，快速的顯示肺段的段間平面，單次注藥后可以獲得足夠時(shí)間對(duì)肺段間平面進(jìn)行標(biāo)記。吲哚菁綠本身具有低毒性，良好耐受性和價(jià)格低廉的特點(diǎn)，故吲哚菁綠熒光顯像是一種簡(jiǎn)單，安全，有效的確定肺段段間平面的方法。但是臨床實(shí)際中也發(fā)現(xiàn)這種方法也具有一定的局限性，首先是它需要應(yīng)用遠(yuǎn)紅外熒光腔鏡系統(tǒng)支持，目前該類(lèi)設(shè)備均價(jià)格昂貴，限制了該技術(shù)開(kāi)展。其次，該技術(shù)熒光顯像的基礎(chǔ)是肺部血管的動(dòng)脈分割并不是段支氣管分割，所以特別適用于肺氣腫患者。此外吲哚菁綠熒光顯像對(duì)術(shù)前手術(shù)規(guī)劃提出了更高的要求，如果術(shù)中出現(xiàn)動(dòng)脈離斷錯(cuò)誤，將會(huì)直接導(dǎo)致肺段段間平面的識(shí)別錯(cuò)誤。由于吲哚菁綠代謝較快，不能長(zhǎng)時(shí)間顯像，在進(jìn)行肺段段間平面分離時(shí)不能實(shí)時(shí)顯示段間平面界限[19]。

近年來(lái)，三維肺支氣管血管重建(3dimensional puted tomography chography3D—CTBA)技術(shù)不斷成熟，其為精準(zhǔn)肺段切除提供了術(shù)前技術(shù)支持。術(shù)前肺3D—CTBA 可以充分了解各肺段的空間關(guān)系及血管、氣管變異，有利于術(shù)前討論規(guī)劃并制定最佳的手術(shù)方案，這樣可更精確，安全地實(shí)施手術(shù)，減少患者術(shù)后并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)[20-23]。據(jù)報(bào)道更有國(guó)外學(xué)者在術(shù)中行CT 掃描以達(dá)到進(jìn)行定位導(dǎo)航的效果瞄。故由上述可了解，在行肺段切除時(shí)，由于段間平面的辨別存在一定困難，尤其對(duì)于肺組織發(fā)育較差的患者，在一定程度上其肺段并不完全基于書(shū)本上的解剖結(jié)構(gòu)，如此可造成“欺騙性或錯(cuò)誤性肺段切除”。另外肺段切除范圍較肺葉切除明顯少，如果不能保證切緣的話(huà)，這也會(huì)增加腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)后較差。故對(duì)于術(shù)前或術(shù)中證實(shí)段間或葉間有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，在評(píng)估身體條件允許的情況下仍建議行葉切[24]。

5 小結(jié)

近些年低劑量螺旋CT(LDCT)在肺部檢查中廣泛應(yīng)用，早期肺癌的檢出率提升。直徑≤2 cm 的早期非小細(xì)胞肺癌的外科治療方式多樣化，當(dāng)前三維立體真實(shí)視野胸腔鏡等新技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累以及手術(shù)方法的不斷更新，腔鏡下肺段切可作為早期非小細(xì)胞肺癌的優(yōu)選手術(shù)方式[3。需強(qiáng)調(diào)肺段切需要強(qiáng)大的占位定位技術(shù)支持，現(xiàn)有的定位技術(shù)在安全性，簡(jiǎn)潔性及有效性上有一定的效果，但仍存在一定的局限性有待進(jìn)一步的發(fā)展。雖然多項(xiàng)研究證明解剖性段切逐漸成為早期肺癌的優(yōu)選手術(shù)方式，尚不能完全取締肺葉切除的地位而成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。