盧莎，劉麗萍

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶)

0 引言

慢性靜脈疾病(chronic venous diseases，CVD)是因靜脈的結(jié)構(gòu)或功能異常而使靜脈血回流不暢、靜脈壓力過(guò)高導(dǎo)致的一系列癥狀和體征為特征的綜合征，以下肢疲勞、沉重和水腫、脹痛、靜脈曲張、皮膚營(yíng)養(yǎng)改變和靜脈潰瘍?yōu)橹饕R床表現(xiàn)[1]。中國(guó)下肢靜脈疾病的患病率為8.89%，即近1 億患者[2]。2011 年，由國(guó)際靜脈聯(lián)盟(International Union of Phlebology，UIP) 流行病學(xué)調(diào)查顯示，在50 歲左右的下肢不適人群中，CVD 的發(fā)生率為63.9%，其中C3～C6 的慢性靜脈功能不全(Chronic Venous Insufficiency，CVI)患者占24.3%[1]。

下肢靜脈正常壓力[3]：平臥時(shí)，踝部靜脈壓10mmHg；站立靜止時(shí)，踝部靜脈壓80～100mmHg；運(yùn)動(dòng)時(shí)腿部肌肉泵的作用靜脈壓降低到大約30mmHg，只要繼續(xù)行走，靜脈壓便穩(wěn)定在這個(gè)程度，當(dāng)停止行走時(shí)又恢復(fù)到原來(lái)水平。下肢靜脈高壓是指腿部外周靜脈壓力在運(yùn)動(dòng)中不下降的狀態(tài)，如原發(fā)性靜脈曲張，下肢深靜脈血栓形成等[3]。下肢靜脈高壓是導(dǎo)致CVD 的各種病理生理改變的重要因素，持續(xù)的靜脈高壓增加毛細(xì)血管后血管透壁壓，引起皮膚毛細(xì)血管損傷、組織吸收障礙和局部血液循環(huán)、慢性炎癥反應(yīng)，組織營(yíng)養(yǎng)不良、代謝產(chǎn)物堆積、下肢水腫和皮膚營(yíng)養(yǎng)改變，最終導(dǎo)致潰瘍形成[2]。壓力治療是指從外部對(duì)肢體提供可控制的遞減壓力，從而促進(jìn)肢體靜脈血液和淋巴的回流，是公認(rèn)的CVD 治療的基本方法。

1 慢性下肢靜脈疾病壓力治療循證依據(jù)

2011 美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)下肢靜脈曲張及慢性靜脈疾病的治療指南[4]：①推薦將壓力療法作為淺靜脈消融術(shù)后的輔助治療措施以預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)(GRADE 1A)；②對(duì)適合進(jìn)行大隱靜脈消融術(shù)的患者不推薦將壓力療法作為主要治療方法(GRADE 1B)；③推薦將壓力療法作為靜脈性潰瘍的主要治療方法(GRADE 1B)；④建議癥狀性靜脈曲張患者壓力療法中采用中等壓力(20～30mmHg)(GRADE 2C)。2016 日本創(chuàng)傷/燒傷指南有關(guān)小腿潰瘍/靜脈曲張的管理指出：下肢靜脈潰瘍采用壓力治療比不進(jìn)行壓力治療治愈率更快，壓力治療是治療原發(fā)性或繼發(fā)性靜脈曲張所致下肢潰瘍的有力方法(GRADE A)[3]。2008 年，國(guó)際血管學(xué)雜志發(fā)表《基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的下肢慢性靜脈疾病治療指南》指出，加壓治療是血栓形成后綜合征(post-thrombotic syndrome PTS)的A 級(jí)推薦，是靜脈水腫的B 級(jí)推薦和淋巴水腫的C 級(jí)推薦[1]。然而，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)在2016 年發(fā)布了第10 次抗血栓指南(AT10)指出：急性下肢深靜脈血栓患者不應(yīng)常規(guī)使用彈力襪來(lái)預(yù)防PTS(2B)[5]。2018 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)針對(duì)急性深靜脈血栓形成的診斷和管理指出：彈力襪在預(yù)防PTS 中的作用不確定[6]。

2014 美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)/美國(guó)靜脈論壇臨床實(shí)踐指南關(guān)于小腿靜脈潰瘍的管理指出：①有靜脈潰瘍且伴有潛在動(dòng)脈疾病患者中，若踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)小于0.5或腳踝絕對(duì)壓力小于60mmHg，不建議使用繃帶或彈力襪；②當(dāng)其他壓力治療不能使用或長(zhǎng)時(shí)間壓迫治療后無(wú)法使靜脈潰瘍愈合的情況下使用間歇性充氣壓力泵[7]?？梢岳斫鉃椋瑥椓噹Щ驈椓σm對(duì)于ABI＜0.5 患者是禁忌！對(duì)于這類患者，推薦使用間歇?dú)鈮褐委煛?/p>

2 壓力治療種類

2.1 醫(yī)用彈力襪

醫(yī)用彈力襪又稱梯度加壓彈力襪，是自腳踝處向近心端逐漸遞減的壓力梯度，通過(guò)施加外部壓力，增強(qiáng)腓腸肌泵功能，有效緩解或改善靜脈瓣膜和下肢靜脈所承受壓力。一項(xiàng)60 例孕婦的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中，對(duì)照組疼痛、水腫、腿部沉重更明顯，CEAP 分級(jí)呈惡化趨勢(shì)(P＜0.0001)，孕婦采用彈力襪控制靜脈曲張是有效的[8]。Kapp 等[9]進(jìn)行了1 項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，針對(duì)彈力襪預(yù)防下肢靜脈潰瘍復(fù)發(fā)的效果，納入100 例小腿靜脈潰瘍患者，分別使用中度壓力(23～32mmHg) 和高度壓力(34～46mmHg) 的彈力襪，觀察26 周后發(fā)現(xiàn)，使用彈力襪可以降低下肢靜脈潰瘍的復(fù)發(fā)率，而中度彈力組較高度彈力組潰瘍復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高出3 倍，由此高度壓力的彈力襪被認(rèn)為預(yù)防效果更好。幫助病人選擇合適的彈力襪的品牌、類型、長(zhǎng)度，目前還未見(jiàn)足夠的循證依據(jù)。對(duì)老年人，高壓力彈力襪不是首選，依從性較好的是中等程度的彈力襪。然而，一項(xiàng)對(duì)法國(guó)75 歲以上老年急癥患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，頻繁使用彈力襪預(yù)防靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism VTE)與護(hù)士對(duì)其有效性、安全性和管理方面的數(shù)據(jù)有差距，包括臨床和成本效益在內(nèi)的前瞻性試驗(yàn)是必要的[10]。

2.2 繃帶

踝部由于壓力繃帶作用產(chǎn)生的壓迫效果進(jìn)行分級(jí)：1 級(jí)用于支持固定敷料的繃帶；2 級(jí)用于肢體扭傷或拉傷后的固定；3a 級(jí)踝部壓力達(dá)14～17mmHg，為輕度壓力，3b 級(jí)踝部壓力達(dá)18～24mmHg，為中度壓力，3c 級(jí)踝部壓力達(dá)25～35mmHg，為高度壓力，3d 級(jí)踝部壓力達(dá)36～60mmHg，為超高壓力。壓力繃帶根據(jù)其繃帶系統(tǒng)的組成成分和層數(shù)進(jìn)行分類：通常使用的單組分繃帶可以根據(jù)其有無(wú)彈性而分為低張力繃帶和高張力繃帶；根據(jù)其繃帶系統(tǒng)成分分為：①低張力壓力繃帶SSB (Short stretch bandages)系統(tǒng)：整形外科用棉紙和3 卷低張力繃帶；②非彈性繃帶系統(tǒng)：由膏狀繃帶和外固定繃帶組成；③烏納糊靴：非標(biāo)準(zhǔn)的膏狀繃帶；④3 層壓力繃帶系統(tǒng)：整形外科用棉紙加3c 級(jí)別繃帶；⑤4 層壓力繃帶系統(tǒng)：由內(nèi)到外分別為整形外科用棉紙、固定的繃帶、3a 級(jí)別繃帶和自黏繃帶[11]。

梁冬梅等[12]報(bào)道濕性愈合聯(lián)合普通繃帶包扎壓力療法能有效減少下肢靜脈潰瘍患者創(chuàng)面的愈合時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率，提高愈合率，能減少患者創(chuàng)面換藥時(shí)的痛苦。1 項(xiàng)歐洲的RCT 研究[13]比較了4 層繃帶系統(tǒng)和SSB 的治療效果，187例患者被隨機(jī)分組，12 周后，4 層繃帶系統(tǒng)組(93 例)和SSB組(94 例)的愈合率分別是39%和44%，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但SSB 被認(rèn)為更容易獲得和使用。一項(xiàng)意大利多中心隨機(jī)臨床經(jīng)驗(yàn)指出可調(diào)式繃帶裝置比非彈性繃帶更便宜、更有效地治療下肢靜脈潰瘍[14]。

2.3 氣壓裝置

間歇充氣加壓裝置(Intermittent Pneumatic Compression Device，IPCD)由充氣加壓泵、充氣腿套和輸氣管組成，稱為序貫加壓裝置(Sequential Compression Device，SCD)，多為多腔腿套，充氣時(shí)足踝至大腿的多個(gè)腔室形成序貫降低的壓力，擠壓下肢靜脈血液回流至右心房。臨床也將其稱作空氣波壓力治療儀、間歇充氣加壓治療儀、序貫充氣壓力梯度治療儀、氣壓式肢體血液循環(huán)促進(jìn)儀等。國(guó)外又研發(fā)了自帶監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的IPCD、電池供電的便攜式IPCD 等。Kwak 等[15]發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者使用IPCD 后末梢DVT 發(fā)生率(0.4%)明顯低于非IPCD 治療組(4.1%)。Dolibog 等[13]進(jìn)行了5 種加壓治療方式的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，研究共納入147 例C6 級(jí)下肢靜脈性潰瘍(venous leg ulcer，VLU)患者，隨機(jī)分為IPCD組(28 例)、彈力襪組(30 例)、多層短展繃帶組(29 例)、雙層短展繃帶組(29 例)和Unna 靴組(30 例)，為期兩個(gè)月的加壓治療結(jié)果顯示，前3 組的潰瘍愈合率分別為57.14%、56.66%和58.62%，3 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示IPCD、醫(yī)用彈力襪和多層加壓繃帶在治療潰瘍創(chuàng)口愈合方面療效相當(dāng)且有效；后兩組的潰瘍愈合率分別為16.66%和20%，呈現(xiàn)出的效果差得多。

3 壓力治療影響因素

3.1 步行會(huì)使彈力襪壓力值發(fā)生改變

事實(shí)上，標(biāo)準(zhǔn)化的壓力治療在臨床中難以實(shí)現(xiàn)，步行會(huì)使彈力襪壓力值發(fā)生改變。有研究指出[16]，步行會(huì)引起彈力襪在皮膚表面的壓力改變，穿著10～20mmHg 彈力襪壓力變化為5～32mmHg，穿著20～30mmHg 彈力襪壓力變化為10～52mmHg，彈力襪本身壓力越大所產(chǎn)生的變化越大。步行時(shí)肌肉運(yùn)動(dòng)會(huì)影響彈力襪對(duì)皮膚產(chǎn)生壓力的大小，壓力從恒定變?yōu)槊}動(dòng)壓力，隨著肌肉運(yùn)動(dòng)和壓力梯度的不同而不同。

3.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)壓力治療認(rèn)識(shí)不足，不能為患者提供準(zhǔn)確的壓力。在中國(guó)一項(xiàng)基于網(wǎng)絡(luò)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，1444 名醫(yī)務(wù)人員中，31.2%知道彈力襪相關(guān)知識(shí)，83.5%對(duì)使用彈力襪有積極態(tài)度，30.4%知道如何規(guī)范使用。醫(yī)務(wù)人員對(duì)彈力襪使用態(tài)度是積極的，但缺乏相關(guān)知識(shí)。另一項(xiàng)對(duì)德國(guó)891 名醫(yī)務(wù)人員的研究中[17]，在為患者纏短拉伸壓縮繃帶時(shí)，只有不到10%的醫(yī)務(wù)人員能夠提供50-60mmHg 的指定壓力，77%的醫(yī)務(wù)人員捆綁繃帶低于預(yù)期壓力，13.7%的醫(yī)務(wù)人員捆綁繃帶高于預(yù)期壓力。經(jīng)過(guò)患者4 次背屈后，平均壓降為6.7mmHg。

3.3 患者對(duì)壓力治療的依從性差

墨西哥CVD 患者對(duì)穿彈力襪依從性35.1%[18]。報(bào)道顯示[19]，熱帶國(guó)家CVD 患者對(duì)壓力治療依從性為31.8%，影響因素主要包括：不舒適(49.4%)，太難穿(34.6%)，沒(méi)有具體原因(25.9%)，皮膚瘙癢(21.6%)，不具吸引力(19.8%)，汗?jié)n(17.9%)等。有報(bào)道[20]提出，靜脈潰瘍疼痛、傷口異味和滲液、洗澡受限，以及缺乏潰瘍相關(guān)知識(shí)及信念都是影響下肢靜脈潰瘍壓力治療依從性的因素。Ritsema 等[21]總結(jié)了患者不適的12 種感受：導(dǎo)致失眠或從睡眠中吵醒、噪音困擾、肢體活動(dòng)受限、疼痛、皮膚刺激、悶熱、太緊、癢感、潮濕、絆倒或摔倒、腳麻木、耗時(shí)間，其中導(dǎo)致失眠或從睡眠中吵醒會(huì)導(dǎo)致依從性下降。

3.4 醫(yī)療支出大

2006 年英國(guó)有65 萬(wàn)慢性傷口病人，花費(fèi)30 億美元。一項(xiàng)加拿大的研究估計(jì)近幾年腿部潰瘍病人達(dá)19%，而下肢靜脈潰瘍?nèi)藬?shù)占下肢潰瘍的70%。腿部潰瘍除需要常規(guī)的敷料更換花費(fèi)，腿部潰瘍病人還包括，像敷料打包、疼痛的管理、住院花費(fèi)、護(hù)理時(shí)間等其他花費(fèi)。部分慢性傷口病人需住院治療，則產(chǎn)生住院費(fèi)。包扎傷口、更換敷料以及鎮(zhèn)痛藥物使用等均需需要增加花費(fèi)[22]。

4 提供標(biāo)準(zhǔn)化的壓力治療

4.1 專業(yè)評(píng)估

專業(yè)人員應(yīng)該為患者提供標(biāo)準(zhǔn)化的壓力治療。(1)評(píng)估患者情況：包括患者的疾病、傷口狀況(屬于清潔、感染或滲出)；患者目前的行動(dòng)能力，職業(yè)習(xí)慣需求是什么；幫助患者解決穿脫過(guò)程中的困難，特別是肥胖，老年患者；(2)評(píng)估了解實(shí)際的效果：壓力治療的器具是什么？更換頻率是多久？實(shí)際壓力是多大？是誰(shuí)在為患者實(shí)施？病人對(duì)治療的依從性如何？(3)評(píng)價(jià)指標(biāo)：包括患者下肢返流是否糾正，腫脹癥狀是否改善，潰瘍是否愈合，并發(fā)癥情況，治療依從性以及患者滿意度。

4.2 提高壓力治療的準(zhǔn)確性

(1) 專業(yè)化儀器設(shè)備，如繃帶壓力監(jiān)測(cè)儀(Bandage pressure monitors)：讓臨床醫(yī)生能夠評(píng)估繃帶/ 皮膚界面的界面壓力，從而提高繃帶有效性。澳大利亞Medi 集團(tuán)的PicoPress 壓力傳感器，可以在繃帶下面進(jìn)行重復(fù)測(cè)量；Kikuhime 便攜式副繃帶壓力監(jiān)測(cè)，可以用于培訓(xùn)課程[23]。通過(guò)遠(yuǎn)程溫度監(jiān)控，可以評(píng)估患者是否穿著彈力襪[24]。(2)增加醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高其對(duì)壓力治療的認(rèn)識(shí)，精準(zhǔn)的測(cè)量方能提供有效壓力治療，掌握準(zhǔn)確的測(cè)量方法，為患者選擇適合的產(chǎn)品并給予標(biāo)準(zhǔn)化的壓力。(3)提高患者依從性，可以通過(guò)為患者提供豐富的壓力治療器具，根據(jù)患者情況，個(gè)體化為患者選擇適合的壓力治療設(shè)備，以及彈力襪的輔組穿脫設(shè)備。有報(bào)道顯示[24]，針對(duì)出院患者，醫(yī)務(wù)人員定期發(fā)送短信息健康教育信息，使患者依從性從48.5%提高到70%。

5 局限性及展望

壓力治療有局限性，以下患者不宜使用：懷疑或證實(shí)外周血管疾病，外周神經(jīng)或其他原因所致感覺(jué)損傷，任何局部因素(如皮炎、壞疽和近期皮膚移植)，對(duì)壓力裝置材料過(guò)敏，心力衰竭、充血性心力衰竭導(dǎo)致的嚴(yán)重腿部水腫或肺水腫，已發(fā)生的深靜脈血栓、下肢畸形，血栓性靜脈炎或肺栓塞[25]。

慢性靜脈疾病發(fā)生率高且嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，壓力治療作為CVD 治療的基本方法，具有無(wú)創(chuàng)，有效，成本低，不需要住院治療等優(yōu)勢(shì)。專業(yè)人員應(yīng)充分評(píng)估患者情況，制定合適的壓力治療方案，以保障壓力治療的有效性和安全性。