首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開憲

北京市朝陽(yáng)區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 張桂云

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國(guó)其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。為了盡快控制疾病的蔓延，防止交叉感染，黨中央號(hào)召盡量不出門、不串門、不聚會(huì)、不聚餐。在這種特殊情況下，有一些糖尿病患者尤其是每日需要注射胰島素控制血糖的糖尿病患者，由于不能夠外出活動(dòng)，自身又不能夠管住嘴，血糖控制不好，到醫(yī)院看病又害怕被感染。此時(shí)家庭社區(qū)醫(yī)生就起到了很好的作用。

病例

劉女士，64歲，母親有糖尿病、高血壓。劉女士17年前單位體檢發(fā)現(xiàn)糖尿病、高脂血癥，10年前發(fā)現(xiàn)高血壓。剛開始劉女士服用拜新同、舒降之、拜糖平、二甲雙胍治療，血壓、血脂及血糖控制滿意。6年前自從得了一次肺炎后，血壓及其血脂較穩(wěn)定，但是血糖控制不滿意。住院經(jīng)內(nèi)分泌科醫(yī)生在口服降糖藥物基礎(chǔ)上應(yīng)用預(yù)混胰島素30R一日二次，每一次8U皮下注射，血糖得以控制。近兩年來，劉女士常常管不住嘴，喜歡吃水果、花生、瓜子等零食，體重較之前增加了5公斤，血糖、血脂也高了。近兩年來，劉女士常常在家里自行調(diào)整胰島素用量，自行應(yīng)用血糖儀不定期測(cè)定血糖，當(dāng)血糖高，就增加胰島素用量2～4U，如果血糖低了，就自行減少胰島素4～6U。由于劉女士自行調(diào)整胰島素用量不規(guī)范，經(jīng)常導(dǎo)致血糖不是高，就是低，以至于劉女士近二年來先后多次因低血糖或高血糖在社區(qū)醫(yī)院住院治療。最后一次住院是在三個(gè)月前，因高血糖、高脂血癥入院治療。經(jīng)應(yīng)用二甲雙胍2g/d、亞莫利4mg/d及預(yù)混胰島素30R一日2次，每一次14U皮下注射控制血糖，服用阿托伐他汀及依折麥布控制血脂。每一次住院期間，社區(qū)醫(yī)生都曾多次囑咐劉女士管住嘴，嚴(yán)格控制飲食，適度運(yùn)動(dòng)。為了管住嘴、控制飲食，適度運(yùn)動(dòng)，社區(qū)醫(yī)生還專門教她如何合理搭配三餐飲食，如何去運(yùn)動(dòng)，每日采取什么樣的運(yùn)動(dòng)方式等。這一次出院后，劉女士在家人陪伴下按照社區(qū)醫(yī)生指導(dǎo)的方法進(jìn)行合理搭配飲食及運(yùn)動(dòng)，一個(gè)月后劉女士門診隨訪，血壓、血糖及其血脂控制滿意。

自從這一次新型冠狀病毒肺炎肆虐以來，劉女士聽從黨中央號(hào)召不出門、不串門，除了看電視，就是睡覺。后來看到家人吃水果、花生、瓜子等零食，也跟著吃起來了。短短一個(gè)月，劉女士體重增加了3公斤，家人發(fā)現(xiàn)她飯量比以往大了，但精神比前差了，老愛睡覺。查血糖20.6mmol/L，急忙給社區(qū)家庭醫(yī)生打電話，家庭醫(yī)生建議在社區(qū)醫(yī)院住院治療。劉女士及其家人害怕被感染，不同意去醫(yī)院治療。無奈之下，醫(yī)生派人給她做相關(guān)生化檢測(cè)及血、尿常規(guī)檢查。其結(jié)果空腹血糖25.2mmol/L，糖化血紅蛋白9.2%，甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇均高，尿常規(guī)可見尿蛋白二個(gè)加號(hào)。社區(qū)醫(yī)生仍建議其住院治療，但劉女士及其家人也仍堅(jiān)持居家治療。社區(qū)醫(yī)生到劉女士家為其細(xì)致檢查，建議口服藥物不變，將預(yù)混胰島素調(diào)整至每一次18U，一日二次皮下注射?？紤]到劉女士尿常規(guī)有尿蛋白，為了更好地保護(hù)腎功能，停服拜新同，服用貝利地平降壓治療，降脂藥物照常服用。社區(qū)醫(yī)生治療期間，要求她近一周每日做7次血糖，根據(jù)她的血糖情況，醫(yī)生再調(diào)整胰島素水平。并要求她飲食規(guī)律，嚴(yán)格控制飲食，不要吃零食，少看電視，在家適量步行活動(dòng)。由于社區(qū)醫(yī)生每日還要堅(jiān)持在醫(yī)院看病，為了減少感染幾率，要求劉女士每日將7次血糖情況電話告訴醫(yī)生。如果有什么病情變化，隨時(shí)聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生，醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況隨時(shí)來家里看望。經(jīng)過半月的治療，劉女士血糖控制滿意，下一步，社區(qū)醫(yī)生將逐步減少胰島素用量，盡量爭(zhēng)取恢復(fù)以往胰島素劑量。

糖尿病患者是新型冠狀病毒易感人群

自2019年12月，湖北省武漢市發(fā)生多起診斷為新型冠狀病毒（2019-nCoV）肺炎病例。根據(jù)目前公布的數(shù)據(jù)，重癥、死亡患者大部分是合并多種基礎(chǔ)疾病的中老年患者，而糖尿病就是其中常見的基礎(chǔ)疾病，說明糖尿病患者可能是新型冠狀病毒感染的易感人群。研究證明糖尿病患者常存在CD3+T細(xì)胞減少、CD4+/CD8+T細(xì)胞比例失調(diào)、NKT細(xì)胞活性下降等免疫功能異常，機(jī)體免疫應(yīng)答能力下降，故糖尿病患者是病毒感染的高危人群。我國(guó)最新研究發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒也能有效地利用ACE2進(jìn)入細(xì)胞從而感染人類。因此，病毒感染可能與糖尿病相互影響，導(dǎo)致新型冠狀病毒感染的糖尿病患者更容易發(fā)生重癥感染和死亡。故在新型冠狀病毒感染的非常時(shí)期，對(duì)糖尿病患者整體綜合管理是十分重要的。

糖尿病居家治療患者，在疫情防控期間應(yīng)注意的問題

在疫情防控期間，糖尿病患者應(yīng)在社區(qū)醫(yī)生指導(dǎo)下，注意做到以下幾個(gè)方面：①合理膳食：維持健康體重，少吃油膩食物，合理膳食搭配，適當(dāng)進(jìn)食水果。②適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：每周共計(jì)約150分鐘中低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，例如原地踏步、太極拳、健身操等。③遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用降糖藥或注射胰島素。④養(yǎng)成自行監(jiān)測(cè)血糖習(xí)慣：口服藥治療的患者，建議每周監(jiān)測(cè)2～4次空腹或餐后2小時(shí)血糖。使用基礎(chǔ)胰島素者，建議監(jiān)測(cè)晨起空腹血糖；預(yù)混胰島素治療者，建議監(jiān)測(cè)晨起空腹和晚餐前血糖。對(duì)于血糖不穩(wěn)定者，建議檢測(cè)三餐前后血糖，并在社區(qū)醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整胰島素用量。⑤注意個(gè)人衛(wèi)生防護(hù)：不出門、不串門，必須外出時(shí)戴口罩，勤洗手。⑥一旦發(fā)生發(fā)熱、咳嗽等情況以及糖尿病急性并發(fā)癥表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生。⑦在社區(qū)醫(yī)生指導(dǎo)下綜合控制血壓、血脂。⑧心理健康：規(guī)律作息，保持心情愉悅，針對(duì)疫情端正心態(tài)，既要重視，又不恐慌。

在疫情防控期間，糖尿病患者居家自行調(diào)整胰島素前必須了解的問題

必須強(qiáng)調(diào)的是，糖尿病患者胰島素治療是專業(yè)性比較強(qiáng)的問題，它所涉及的范圍比較廣，如果患者不了解這一些知識(shí)，自己擅自調(diào)整胰島素劑量，不但達(dá)不到治療糖尿病的目的，反而會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的安全隱患，甚至有生命危險(xiǎn)。必須嚴(yán)格在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行調(diào)整胰島素劑量。值得指出的是，調(diào)整胰島素劑量是根據(jù)血糖水平來調(diào)節(jié)，而不是依據(jù)臨床癥狀。糖尿病患者自行調(diào)整胰島素劑量前，一定要做到以下幾點(diǎn)：①糖尿病患者在調(diào)整胰島素前必須熟悉所用胰島素的藥理知識(shí)、作用特點(diǎn)、注意事項(xiàng)。必須具有自己的血糖儀，并能夠正確地操作使用。對(duì)于使用基礎(chǔ)胰島素者，建議監(jiān)測(cè)晨起空腹血糖；如使用預(yù)混胰島素治療者，建議監(jiān)測(cè)晨起空腹和晚餐前血糖。對(duì)于血糖控制不理想者，需要調(diào)整胰島素治療方案時(shí)，患者要在5～7天內(nèi)每日測(cè)1次7點(diǎn)血糖（有時(shí)需要測(cè)凌晨3點(diǎn)血糖）。待血糖控制達(dá)標(biāo)以后，可改為每1～2周監(jiān)測(cè)1次血糖譜。②必須熟知自己的血糖控制目標(biāo)，并在此基礎(chǔ)上調(diào)整胰島素用量，直至達(dá)標(biāo)。其實(shí)血糖控制目標(biāo)因人而異。對(duì)于大部分糖尿病患者，要求空腹血糖控制在4.4～7.0mmol/L，餐后血糖小于10mmol/L就可以；對(duì)于年輕糖尿病患者要更加嚴(yán)格控制，要求空腹血糖控制在4.4～6.0mmol/L，餐后血糖＜7.8mmol/L；而對(duì)于老年糖尿病患者，尤其是病程較長(zhǎng)、有心血管并發(fā)癥的糖尿病患者，為安全起見，應(yīng)適當(dāng)放寬要求，只要空腹血糖不超過8.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖不超過12mmol/L就可以。③胰島素劑量調(diào)整從安全的角度考慮，必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整胰島素劑量。同時(shí)注意每次調(diào)整幅度不宜過大，同時(shí)要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。如果血糖居高不下或顯著波動(dòng)，比如血糖超過20mmol/L或低于3mmol/L，還是建議患者應(yīng)該到醫(yī)院進(jìn)行治療。

糖尿病患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇適合自己的治療方案

糖尿病患者治療方案有多種，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)糖尿病本人具體情況，選擇適合個(gè)人的治療方案，并選擇合適時(shí)間點(diǎn)的血糖調(diào)整胰島素劑量。一般情況下臨床常用的胰島素治療方案分為以下幾種：①如果選擇每天一次中效、長(zhǎng)效胰島素治療患者，一般采取每晚睡前注射，應(yīng)根據(jù)空腹血糖調(diào)整胰島素用量。②如果選擇每天一次預(yù)混胰島素（或預(yù)混胰島素類似物）治療患者，一般采取晚餐前注射，應(yīng)根據(jù)空腹血糖調(diào)整胰島素劑量。③如果選擇每天兩次預(yù)混胰島素（或預(yù)混胰島素類似物）治療患者：一般采取早、晚餐前半小時(shí)（或餐前即刻）皮下注射。根據(jù)早餐后及晚餐前血糖，調(diào)整早餐前預(yù)混胰島素（或預(yù)混胰島素類似物）劑量；根據(jù)晚上睡前血糖及次日空腹血糖，調(diào)整晚餐前預(yù)混胰島素劑量（或預(yù)混胰島素類似物）。④如果選擇每天三次預(yù)混胰島素類似物治療患者：一般采取早、中、晚三餐前即刻皮下注射。根據(jù)早餐后血糖，調(diào)整早餐前胰島素劑量；根據(jù)午餐后血糖，調(diào)整午餐前胰島素劑量；根據(jù)晚餐后及空腹血糖，調(diào)整晚餐前胰島素劑量。⑤如果選擇“三短一長(zhǎng)”胰島素治療方案治療的患者：“三短一長(zhǎng)”即“三餐前注射短效胰島素（或速效胰島素類似物），睡前注射中、長(zhǎng)效胰島素”。根據(jù)三餐后血糖，分別調(diào)整相應(yīng)的餐前胰島素劑量；根據(jù)空腹血糖，調(diào)整睡前中效、長(zhǎng)效胰島素劑量。

糖尿病患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下確定胰島素調(diào)整幅度

一般來講，空腹血糖在5.0～7.0mol/L時(shí)，無需調(diào)整胰島素劑量；當(dāng)空腹血糖高于目標(biāo)值時(shí)，血糖每增高1.4mmol/L，增加1單位胰島素，反之血糖每降低1.4mmol/L，減少1單位胰島素。當(dāng)餐后2小時(shí)血糖高于目標(biāo)值時(shí)，血糖每增高2.0mmol/L，增加胰島素1單位，反之血糖每降低2.0mmol/L，減少胰島素1單位。必須注意的是：①胰島素調(diào)整幅度不宜太大。建議每次調(diào)整2～4單位，以策安全。②調(diào)整頻率不宜太勤。建議每3～4天調(diào)整1次，不推薦每天調(diào)整劑量。③在調(diào)整胰島素劑量時(shí)，一定要注意與飲食及運(yùn)動(dòng)保持相對(duì)平衡。

社區(qū)醫(yī)生能夠有效解決患者看病難、看病貴的問題，大力滿足了社區(qū)居民基本衛(wèi)生服務(wù)需求。社區(qū)醫(yī)生與社區(qū)患者彼此相互了解，相互信任。在這次史無前例的新型冠狀病毒肺炎疫情的狙擊戰(zhàn)中，社區(qū)醫(yī)生發(fā)揮了極其重要的作用，為阻止疫情蔓延，他們真正做到了社區(qū)患者“守護(hù)神”的作用。

小提示：疫情防控期間可選擇的居家消毒方法

新型冠狀病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56℃30分鐘即可滅活新型冠狀病毒，此外，乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活新型冠狀病毒。目前家庭消毒常用75%的酒精以及含氯的消毒劑（84消毒劑）。居家消毒主要包括桌面、臺(tái)面和地面擦拭，都可以采用84消毒液，但是其有一定腐蝕性，因此作用30分鐘后務(wù)必使用清水進(jìn)行擦拭。84消毒液不可與其他消毒或清潔用品混用（比如潔廁靈、酒精等）。