申宏，劉海曄

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津）

0 引言

伊立替康（Irinotecan，又稱CPT-11）為半合成喜樹堿類的細(xì)胞毒性抗癌藥物。其作用機(jī)制為抑制DNA 拓樸異構(gòu)酶Ⅰ，干擾斷裂DNA 單鏈重新修復(fù)，阻止DNA 的復(fù)制，減少腫瘤細(xì)胞增殖，為細(xì)胞周期特異性藥物。[1]臨床多用于晚期結(jié)直腸癌、肺癌、卵巢癌、子宮頸癌等的化療，但其嚴(yán)重遲發(fā)性腹瀉的不良反應(yīng)一定程度上限制了其廣泛應(yīng)用。相關(guān)研究顯示，化療方案中含CPT-11 所致Ⅲ-Ⅳ級(jí)遲發(fā)性腹瀉的發(fā)生率為6%-47%，嚴(yán)重腹瀉可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、脫水、腸道感染等，需終止化療方案，影響臨床療效，甚至威脅患者生命。[2]西醫(yī)對(duì)于遲發(fā)性腹瀉的治療手段有限，收效甚微，近年來，中醫(yī)藥在防治伊立替康所致的遲發(fā)性腹瀉方面具有減輕癥狀、提高化療療效、改善患者生活質(zhì)量的作用。劉海曄主任從醫(yī)20 余載，對(duì)于惡性腫瘤患者應(yīng)用伊立替康等化療藥物所致腹瀉治療經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將劉師經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 西醫(yī)認(rèn)識(shí)

伊立替康所致的腹瀉包括早發(fā)性腹瀉和遲發(fā)性腹瀉兩種。早發(fā)性腹瀉是指用藥后出現(xiàn)急性腹瀉，是由伊立替康對(duì)乙酰膽堿酯酶的抑制作用引起。遲發(fā)性腹瀉是指用藥24h 后出現(xiàn)腹瀉，表現(xiàn)為大便次數(shù)增加，軟便或稀水樣便，頻繁的腹痛、腹脹等。[3]目前伊立替康導(dǎo)致遲發(fā)性腹瀉的機(jī)制尚不完全明確，可能與SN-38 直接損傷腸粘膜有關(guān)。臨床上常應(yīng)用洛哌丁胺、奧曲肽等藥物治療遲發(fā)性腹瀉，但由于遲發(fā)性腹瀉發(fā)病受多種因素影響，藥物治療作用非常有限[4]。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

遲發(fā)性腹瀉在中醫(yī)古籍中并未記載。根據(jù)其便次增多、呈軟便或稀水樣便等臨床癥狀可歸于中醫(yī)“泄瀉”范疇?！靶篂a”病名記載最早見于《內(nèi)經(jīng)》，統(tǒng)稱為“泄”?！端貑枴ば魑鍤馄分^：“五氣所病……大腸小腸為泄?！薄毒霸廊珪ば篂a論證》說：“泄瀉之本，無不由于脾胃……以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣”?！夺t(yī)方集解》曰：“蓋久瀉皆由腎命火衰，不能專責(zé)脾胃，故大補(bǔ)下焦元陽，使火旺土強(qiáng)，則能制水而不復(fù)妄行矣。”由此可見，泄瀉之病，病位在大腸，與脾、腎二臟密切相關(guān)。泄瀉的病因，有感受外邪、飲食所傷、情志不調(diào)、稟賦不足，以及久病臟腑虛弱等，主要病機(jī)是脾虛濕盛，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，腸道分清泌濁、傳導(dǎo)功能失司。劉師認(rèn)為惡性腫瘤患者機(jī)體本虛，應(yīng)用伊立替康等化療藥物后正氣愈衰，故脾失溫煦，運(yùn)化失健，水濕內(nèi)停，久病及腎，腎陽虛損，發(fā)為泄瀉，基本病機(jī)為脾腎陽虛。

3 治法方藥

基于上述病因病機(jī)分析，劉師認(rèn)為伊立替康所致遲發(fā)性腹瀉的基本治療思路為溫腎助陽、健脾止瀉之法。常以參苓白術(shù)散合四神丸為基礎(chǔ)方，依據(jù)辨證論治，臨床加減變化各有側(cè)重。參苓白術(shù)散出自宋陳詩(shī)文等《太平惠民和劑局方》，是治療泄瀉脾虛濕盛證的代表方。該方藥物組成有白扁豆、炒白術(shù)、茯苓、甘草、桔梗、蓮子、黨參、山藥、砂仁、薏苡仁，集淡滲、甘緩、燥脾、補(bǔ)氣于一體，方中黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾為君。配山藥、白術(shù)助君之效，兼以止瀉；用白扁豆、薏苡仁助白術(shù)、茯苓健脾滲濕，共為臣藥。更用砂仁醒脾和胃，桔梗宣肺氣，調(diào)水道，載藥上行，為佐藥。甘草調(diào)和諸藥為使。全方共奏益氣健脾，滲濕止瀉之功。四神丸出自《普濟(jì)本事方》，由補(bǔ)骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、五味子4 味藥物組成。本方重用補(bǔ)骨脂為君，補(bǔ)腎陽以溫脾陽，李時(shí)珍稱其“主治腎泄”；肉豆蔻辛溫為臣，溫脾澀腸止瀉，與補(bǔ)骨脂相得益彰；五味子固腎益氣，吳茱萸溫暖脾胃，共為佐藥；大棗補(bǔ)脾養(yǎng)胃，生姜溫胃散寒，共為使藥。四神丸體現(xiàn)“益火補(bǔ)土”之法，方中諸藥合用，俾火旺土強(qiáng)，腎泄自愈。正如《絳雪園古方選注》所說：”四種之藥，治腎泄有神功也?！毕嚓P(guān)研究顯示，參苓白術(shù)散和四神丸加減治療脾腎陽虛型泄瀉，臨床療效顯著且具有較高安全性。[5]劉師在此基礎(chǔ)上，注重治病求本，加用白花蛇舌草、重樓、蜂房、半枝蓮、山慈菇、全蟲、蜈蚣、地龍等藥抗腫瘤；常加用黃芪、升麻、柴胡等以求升陽止瀉之功；大便次數(shù)多者，加烏梅、禹余糧、石榴皮等澀腸之品；為防滋膩太過，常稍加清利之品，如黃芩、澤瀉、木香等。

4 驗(yàn)案舉隅

患者王某某，男，66 歲，2019 年5 月8 日初診，因直腸癌術(shù)后，應(yīng)用伊立替康化療后出現(xiàn)腹瀉，大便6-7 次/日，呈黃色稀水樣便，現(xiàn)患者腹部時(shí)有脹痛，無惡寒發(fā)熱，無胸悶憋氣，納少，周身乏力，四肢麻木，寐尚安，小便尚可，舌暗少津，苔白膩，脈沉細(xì)無力。中醫(yī)診斷：泄瀉，脾腎陽虛證。治則：健脾溫腎，澀腸止瀉。方用參苓白術(shù)散和四神丸加減，處方如下：黨參20g、黃芪20g、炒白術(shù)30g、茯苓20g、砂仁（后下）6g、山藥20g、炒薏苡仁30g、吳茱萸3g、豆蔻12g、五味子10g、陳皮10g、雞內(nèi)金20g、黃芩10g、浙貝母15g、熟地20g、炮姜6g、白芍10g、延胡索15g、地龍6g、白花蛇舌草30g、炙甘草10g，7 劑，水煎服，日一劑，分早晚兩次溫服。2019 年5 月15 日二診：患者訴大便次數(shù)減少，每日4-5 次，不成形，仍乏力，納可，舌脈同前，原方加牛膝15g，木香10g、黃芪改30g，14 劑。2019 年5 月29 日三診：患者訴大便每日3 次左右，干稀不調(diào)，乏力、腹痛癥狀較前明顯緩解，舌紅少津，苔白，脈沉，原方去五味子，14劑，變化隨診。后患者藥量減半，兩日一劑，大便維持約2 次每日，無其他特殊不適。

按：劉師認(rèn)為，泄瀉之病，首辨虛實(shí)。該患者為老年男性，素體脾腎虧虛，直腸癌術(shù)后，應(yīng)用伊立替康等化療毒性藥物，正氣更衰，漸為脾腎陽虛之證，加上大腸傳導(dǎo)功能損傷，腸道功能失司，發(fā)為泄瀉。本案以健脾溫腎，澀腸止瀉為治則，方用參苓白術(shù)散和四神丸加減。如上所述，參苓白術(shù)散健脾益氣、化濕止瀉，四神丸脾腎同治、固澀止瀉，兩方合用，共奏健脾溫腎、澀腸止瀉之功。再配伍陳皮、內(nèi)金健脾開胃，熟地、炮姜溫陽散寒，白芍、元胡緩急止痛，黃芩、浙貝防滋膩太過，白花蛇舌草、地龍抗腫瘤，諸藥合用，標(biāo)本同治，以達(dá)其效。