戴鵬，潘漢升，陳琛潔，蔣彧軒

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院,廣西 南寧）

0 引言

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床較為常見的疾患，主要是由于腰椎間盤在經(jīng)歷老化退變后，其纖維環(huán)自身脫水后的破裂與脊柱壓力的共同作用，直接導(dǎo)致了本病的罪魁禍?zhǔn)住韬说钠茪ざ?，此組織出現(xiàn)在了它本不應(yīng)該出現(xiàn)的區(qū)域，比如椎間盤后方或椎管內(nèi)，從而致使臨近脊神經(jīng)受到刺激，亦或是壓迫，最終產(chǎn)生腰腿麻痛等臨床癥狀[1]。通過對(duì)本病的深入研究后發(fā)現(xiàn)，腰4～5、腰5～骶1 兩個(gè)部位最常成為腰椎間盤突出癥的責(zé)任節(jié)段，在腰椎間盤突出癥患者中約占95%[2]。近年各項(xiàng)研究表明，中老年群體是罹患腰椎間盤突出癥的主要群體，具有高達(dá)40%左右的臨床發(fā)病率，并且年輕個(gè)體的患病數(shù)量還在不斷增加[3]。較長(zhǎng)的病程，使患者常常感受到極大的痛苦與不便。對(duì)此病的治療方法也是多種且各具特色，現(xiàn)就中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤突出癥的最新研究成果，綜述如下。

1 腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制

1.1 物理壓迫說

脊柱的天職是幫助人體承重，而椎間盤在其中起到了緩沖壓力的作用，壓力過大會(huì)導(dǎo)致椎間盤的損傷。椎間盤(intervertebral disc)是由中央部富于彈性的膠狀髓核以及周圍部按同心圓排列的多層纖維軟骨環(huán)共同構(gòu)成，此結(jié)構(gòu)在承接上下椎體方面發(fā)揮著重要作用，不僅能承受壓力、緩沖震蕩沖擊和保護(hù)脊髓，而且還能限制椎體的運(yùn)動(dòng)，腰椎間盤與其周圍組織結(jié)構(gòu)協(xié)同合作，共同維持脊柱日常的生理活動(dòng)。諸多學(xué)者認(rèn)為引起腰椎間盤突出癥的主要原因是機(jī)械壓迫，比如日常生活中的長(zhǎng)期彎腰、抬重物等姿勢(shì)都可引起腰椎間盤的突出，類似這種的不良姿勢(shì)讓脊柱長(zhǎng)期處于超負(fù)荷的狀態(tài)，椎間盤內(nèi)的組織受到各個(gè)方向的壓力不斷增加且受力不一致，從而使纖維環(huán)變薄，髓核突出，壓迫神經(jīng)根[4]。如果受壓的神經(jīng)根不能及時(shí)的解除壓迫，將會(huì)引起水腫，炎癥，壓力增高，最終導(dǎo)致功能障礙[5]。魏曉寧等人[6]認(rèn)為椎間盤主要以壓縮、屈曲以及扭轉(zhuǎn)等復(fù)雜的承重方式來應(yīng)對(duì)日常的各種活動(dòng)壓力。腰椎的旋轉(zhuǎn)會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的剪力，并且腰椎的前后屈伸及左右側(cè)屈會(huì)對(duì)椎間盤產(chǎn)生相應(yīng)的拉緊及壓縮的應(yīng)力。前后縱韌帶和黃韌帶是椎間盤內(nèi)壓力的主要來源，當(dāng)椎間盤受到超過自身所能承受的壓力范圍時(shí)，椎間盤就會(huì)受損，髓核壓縮，最終導(dǎo)致突出。

1.2 自身免疫炎癥說

基于Gertzbein 等人的假設(shè)，許多學(xué)者提出了腰椎間盤突出癥的自身免疫炎癥學(xué)說，認(rèn)為正常情況下，髓核組織受到椎間盤纖維環(huán)封閉襁褓般的保護(hù)，不受任何影響，包括機(jī)體免疫。倘若髓核離開了這種保護(hù)，就會(huì)受到人體自身各種的攻擊，免疫系統(tǒng)的抗體把這類“陌生人”視為敵人，產(chǎn)生的自身免疫應(yīng)答抗原抗體反應(yīng)也就不奇怪。Naylor 等人[7]在1975 年就發(fā)現(xiàn)突出的椎間盤組織與免疫炎性反應(yīng)密切相關(guān)，而由于和血液循環(huán)系統(tǒng)隔斷，正常的椎間盤組織就不會(huì)發(fā)生免疫炎癥反應(yīng)。黃暉[8]團(tuán)隊(duì)研究顯示，人體的抗體軍團(tuán)會(huì)在髓核暴露之時(shí)與其合成復(fù)合物，這種更大的復(fù)合物會(huì)受到大量炎性細(xì)胞的關(guān)注，相吸后與之形成局部炎癥反應(yīng)，從而引起腰椎間盤突出癥患者的疼痛等癥狀，研究還發(fā)現(xiàn)，免疫炎癥程度以及臨床癥狀嚴(yán)重程度與抗原暴露充分程度呈正相關(guān)。Kobayashi 等人[9]研究也同樣認(rèn)可暴露的椎間盤髓核組織引發(fā)自身免疫炎癥反應(yīng)是加劇椎間盤和神經(jīng)根損傷的重要因素，而且兩者共同作用、相互影響。病損的椎間盤組織暴露后成為抗原引發(fā)免疫炎癥反應(yīng)釋放炎性介質(zhì)，這些介質(zhì)的生成一方面是椎間盤退行性變的結(jié)果，另一方面還是催化炎癥發(fā)生的因子，從而再次助推了椎間盤的退化變性，導(dǎo)致髓核的突出。

2 保守治療

2.1 中藥治療

中藥內(nèi)服多從活血，散寒，通絡(luò)，以及補(bǔ)腎等方面辨證治療[10]。其中包括鎮(zhèn)痛抗炎、抗粘連以及改善微循環(huán)等作用[11]。吐爾孫·居買[12]等人在探索中藥對(duì)治療腰椎間盤突出的有效性時(shí)發(fā)現(xiàn)，雖然牽引治療作為一個(gè)有效治療腰椎間盤突出癥的手段，從物理上直接緩解了受壓的神經(jīng)，從而減輕了患者的癥狀，但是實(shí)驗(yàn)表明，獨(dú)活寄生湯等中藥結(jié)合牽引治療的總有效率卻比單用牽引治療的高很多，這也證明了中藥治療腰椎間盤突出癥，療效肯定。束淑梅[13]等人在進(jìn)一步研究經(jīng)驗(yàn)方治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥后認(rèn)為，中藥的治療減輕了患者炎癥性疼痛，甚至營(yíng)養(yǎng)了神經(jīng)，使得本已受壓的神經(jīng)能夠得到有效的恢復(fù)。同時(shí)，中藥結(jié)合常規(guī)治療組的優(yōu)良率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于常規(guī)治療組，在治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥方面顯得更加合適。

2.2 針灸治療

腰為腎府，腎經(jīng)貫脊屬腎，膀胱經(jīng)夾脊絡(luò)腎，督脈并于脊里，故針灸治療腰椎間盤突出癥從腎及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、督脈等入手[14]。針灸可消除炎性介質(zhì)以及改善微循環(huán)等[15]。朱貝子[16]等人一致認(rèn)為針灸治療可以根據(jù)患者的臨床癥狀選取不同的穴位，大體可分為局部和全身兩方面作用，局部可以消除局部炎癥，緩解緊張的組織，甚至強(qiáng)壯腰部肌肉用以代償；全身可以調(diào)節(jié)全身的氣機(jī)以增強(qiáng)機(jī)體的耐受程度，降低免疫應(yīng)答水平。同樣，實(shí)驗(yàn)中針灸治療組的康復(fù)率和癥狀緩解率均高于常規(guī)治療組。郭換弟[17]等人在探討運(yùn)用針灸療法治療腰椎間盤突出癥患者的有效性時(shí)認(rèn)為，從傳統(tǒng)意義上講，針灸可調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，扶正，進(jìn)一步理解為針灸可以改善微循環(huán)，這對(duì)緩解局部水腫，炎癥都有好處。

2.3 手法治療

手法作為一種臨床治療手段自古就被醫(yī)者所重視，無創(chuàng)性的救死扶傷思想在當(dāng)今社會(huì)更是流行與提倡，對(duì)比其他治療方式，其便利性更是得到患者的青睞，推廣手法之重要，不言而喻[18]。手法治療的作用可能是調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，維持脊柱的穩(wěn)定以及改善病變節(jié)段的結(jié)構(gòu)等，從而達(dá)到治療腰椎間盤突出癥的目的[19]。甄朋超[20]等人認(rèn)為改善已受到影響的平衡從而建立新的平衡是各派手法治療腰椎間盤突出癥的共同目標(biāo)，這種新平衡是通過手法緩解腰背肌的張力，甚至改變髓核與神經(jīng)的位置關(guān)系，減輕患者的癥狀，建立局部的穩(wěn)態(tài)。姜錚[21]等人認(rèn)為手法能放松肌肉，緩解炎癥，減輕水腫，甚至能使突出的髓核回納，解除壓迫。

2.4 針刀治療

針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎間盤突出癥的關(guān)鍵在于脊柱力與動(dòng)態(tài)平衡的失調(diào)，而根據(jù)小針刀自身的特點(diǎn)，正好可以解決相關(guān)的醫(yī)學(xué)問題[22]。胡金波[23]等人認(rèn)為針刀作為一種非手術(shù)療法，對(duì)腰椎間盤突出癥具有確切的療效，相較于針刺、牽引及推拿等保守方法，針刀療法更值得推薦， 傳統(tǒng)針刀療法能夠有效減輕或者消除患者疼痛等癥狀，通過配合有效的術(shù)后干預(yù)方案，可以使治療達(dá)到驚人的效果。靳勇[24]等人認(rèn)為小針刀屬于小型微創(chuàng)，或是閉合微創(chuàng)，通過松解軟組織的黏連，提高局部組織的靈活性，對(duì)重塑局部穩(wěn)定幫助極大。

3 手術(shù)治療

3.1 傳統(tǒng)手術(shù)治療

在微創(chuàng)時(shí)代來臨之前，腰間盤突出癥傳統(tǒng)手術(shù)歷史已有70 余年，各種手術(shù)入路與手術(shù)方式都在不停的革新、改進(jìn)，最終趨于成熟，在臨床中的療效也是值得肯定[25]，何旭輝[26]等人認(rèn)為小切口椎板間開窗髓核切除術(shù)治療是從前手術(shù)方式的基礎(chǔ)上改良而來，比傳統(tǒng)椎板切除的創(chuàng)傷小，療效好，更是在術(shù)中對(duì)周圍組織起到很好的保護(hù)作用，促進(jìn)了術(shù)后的恢復(fù)，這種術(shù)式對(duì)設(shè)備的要求也不會(huì)太高，值得臨床推廣。樊占虎[27]認(rèn)為運(yùn)用小切口開窗式髓核摘除手術(shù)治療腰椎間盤突出癥能夠使突出的髓核絕對(duì)暴露，徹底減壓的同時(shí)還能做到創(chuàng)傷小，很大程度的重塑脊柱，幫助患者恢復(fù)。

3.2 微創(chuàng)手術(shù)治療

微創(chuàng)手術(shù)的誕生是患者的福音，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物，是目前公認(rèn)的最先進(jìn)、最合適的手術(shù)治療方法[28]。椎間孔鏡手術(shù)，切口小、創(chuàng)傷輕、痛苦少、康復(fù)快，并且保護(hù)了肌肉的功能[29]。趙雙林[30]等人認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于兩方面，一是手術(shù)本身的過程中，能最大限度的保留原有組織，避免不必要的創(chuàng)傷，這對(duì)后期病人傷口恢復(fù)與脊柱力學(xué)恢復(fù)很有幫助，二是微創(chuàng)手術(shù)常常配合局麻，這可以很大程度的減少并發(fā)癥的發(fā)生，使得病人更安心，也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。宋禹霏[31]等人認(rèn)為微創(chuàng)治療與傳統(tǒng)手術(shù)都可用于腰椎間盤突出癥的治療，但微創(chuàng)手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，微創(chuàng)永遠(yuǎn)是醫(yī)生的第一選擇，隨著技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)的術(shù)野已夠完全減壓的需求，但對(duì)術(shù)者的要求較高，臨床應(yīng)用價(jià)值也更大。

4 總結(jié)

當(dāng)今社會(huì)，腰椎間盤突出癥患者人數(shù)逐年上升，且患者年齡逐漸年輕化[32]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腰椎間盤突出癥的治療方法也更加多樣化[33]。通過以上綜述，筆者認(rèn)為，中醫(yī)、西醫(yī)各具優(yōu)勢(shì)與不足，中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤突出癥是大勢(shì)所趨，更是患者的福音，可以得到滿意的治療效果，同時(shí)也具有良好的發(fā)展方向及廣闊的前景。