伍溯峰

（云南省紅河州第二人民醫(yī)院，云南 紅河）

0 引言

腓總神經(jīng)由坐骨神經(jīng)于大腿下1/3 分出，在腓骨頭前方分為腓腸外側(cè)皮神經(jīng)、腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)。腓腸外側(cè)皮神經(jīng)支配小腿外側(cè)面皮膚感覺。腓淺神經(jīng)支配腓骨長、短肌運動及第2～5 趾背側(cè)皮膚感覺。腓深神經(jīng)支配脛骨前肌、足趾伸肌運動及第1～2 趾背側(cè)皮膚感覺。腓總神經(jīng)損傷在下肢損傷中最多見，損傷后表現(xiàn)為上述所支配肌肉癱瘓，出現(xiàn)足不能背伸及外展，足趾無法背伸，即所謂“馬蹄內(nèi)翻足”，行走時出現(xiàn)“跨閾步態(tài)”，此外還表現(xiàn)為小腿前外側(cè)及足背感覺異常。腓總神經(jīng)麻痹患者如能得到及時且正規(guī)的診療，康復(fù)的幾率很大。為了解目前國內(nèi)關(guān)于腓總神經(jīng)的治療方法的研究現(xiàn)狀，遂將近年的研究進展綜述如下。

1 針刺治療

1.1 陽陵泉穴在取穴中具有重要意義

腓總神經(jīng)麻痹屬于中醫(yī)學(xué)中“痿證”的“筋痿”范疇。中醫(yī)認為肝與筋和膽相關(guān)，陽陵泉為膽經(jīng)合穴且為治療筋病要穴。樓新法等[1]通過解剖后發(fā)現(xiàn)陽陵泉穴區(qū)域可見腓總神經(jīng)的脛骨前肌支及膝關(guān)節(jié)支，其后下方為腓淺神經(jīng)及腓深神經(jīng)，由此認為此穴與腓總神經(jīng)關(guān)系密切，可見陽陵泉穴在針刺治療的選穴中具有重要意義。吳曦等[2]采用陽陵泉穴獨針針刺法治療35 例腓總神經(jīng)麻痹患者，經(jīng)治療后治愈26 例，好轉(zhuǎn)6 例，無效3 例，總有效率為91.4%。曹麗穎等[3]將50 例腓總神經(jīng)麻痹患者隨機分為采用齊刺陽陵泉穴配合傳統(tǒng)取穴針刺治療組和單純采用傳統(tǒng)取穴針刺對照組，每組各25 例。齊刺組臨床總有效率92.0%，明顯高于傳統(tǒng)取穴組的76.0%（P＜0.05）。

1.2 針刺法選擇多種多樣

郝長宏等[4]治療頑固性腓總神經(jīng)損傷患者，選陰陵泉配陽陵泉、血海配伏兔，采用過梁針透刺，再配合電針刺激治療，結(jié)果有效率優(yōu)于單純電針刺激組（P＜0.05），認為透刺選穴一陰一陽，通過透刺實現(xiàn)了從陰引陽，從陽引陰，陰陽互生、互通、互維，達到了陰平陽秘的和諧狀態(tài)。曹麗穎等[3]認為齊刺法可深透穴位，鼓舞氣血的運行及匯聚，加強調(diào)節(jié)功能，故采用齊刺陽陵泉穴配合傳統(tǒng)取穴針刺治療腓總神經(jīng)麻痹，臨床總有效率為92.0%，明顯高于單純采用傳統(tǒng)取穴針刺的76.0%（P＜0.05）。王明禮等[5]取腓總神經(jīng)麻痹患者患側(cè)環(huán)跳、解溪、足三里、太沖、陽陵泉五穴，針刺后施以強刺激手法，要求：環(huán)跳穴的針感以傳導(dǎo)至足及足趾為度；足三里的針感沿著足陽明經(jīng)傳導(dǎo)至腳踝；其他三穴的針感以局部酸脹或脹痛為宜。結(jié)果強刺激不留針組較口服彌可保（甲鈷胺片）藥物對照組能明顯改善患者神經(jīng)恢復(fù)情況：治療前后肌電圖及癥狀改善情況評分有差異（P＜0.05）。

2 電針治療

研究表明[6]，電針能夠促進早期神經(jīng)損傷的功能恢復(fù)，是一種促進周圍神經(jīng)損傷后再生的有效手段。寧百樂等[7]考慮電針治療腓總神經(jīng)麻痹的機制可能是因為類似人體生物電的微電流結(jié)合了針與電兩種效應(yīng)，以促進代謝，改善血液循環(huán)，刺激神經(jīng)重生，維持肌質(zhì)量，加快神經(jīng)再支配。同時刺激使足背背伸外翻運動與神經(jīng)損傷后出現(xiàn)跖曲內(nèi)翻的異常運動模式相拮抗，可以刺激失神經(jīng)支配的肌纖維主動收縮，維持肌肉彈性，從而糾正足下垂及足內(nèi)翻。王宇等[8]把80 例該病患者隨機分成兩組各40 例。對照組取陽陵泉、丘墟、足三里、解溪、三陰交、懸鐘、浮郄、外丘、申脈等穴針刺治療，而觀察組在此基礎(chǔ)上取浮郄與陽陵泉，外丘與丘墟兩組加用電針治療。結(jié)果觀察組總優(yōu)良率70.0%高于對照組47.5%（P＜0.05）。觀察組腓總神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度高于對照組（P＜0.05），提示觀察組對神經(jīng)損傷的改善好于對照組。此外，電針配合頭針、口服及中藥熏洗、遠紅外線、電子生物反饋訓(xùn)練治療等綜合性療法也均取得了滿意療效[9-12]。

3 溫針灸

傅海揚等[13]采用溫針灸治療此病，選取腓總神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)4～5 個穴位，每次選二穴施溫針灸，治療每次0.5 h，治療后總有效率88%，其認為灸法的溫?zé)嵝?yīng)可在針刺的基礎(chǔ)上進一步改善局部血液循環(huán)，尤其是出現(xiàn)肌肉萎縮的患者，溫針灸可取事半功倍之效。周楠等[14]運用溫針灸治療本病25 例，總有效率也達到了88%，認為溫針灸具有針對性的溫通經(jīng)絡(luò)的功效，有利于炎癥的吸收及損傷神經(jīng)的恢復(fù)。

4 穴位注射

4.1 穴位注射治療腓總神經(jīng)麻痹療效滿意

有學(xué)者[15]認為穴位注射綜合了穴位效應(yīng)及藥物作用，較單一治療療效顯著。張蕊等[16]對比了穴位注射和臀大肌肌肉注射兩種方式注射鼠神經(jīng)生長因子治療腓總神經(jīng)損傷的療效，發(fā)現(xiàn)穴位注射組相較于臀大肌注射組在感覺障礙改善、肌力的增加以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善方面具有顯著優(yōu)勢（P＜0.05）。陳小波等[17]采用穴位注射金路捷治療腓總神經(jīng)損傷40例，選取足三里、下巨墟兩穴，每天1 次，共治療30 d 后觀察治療效果。結(jié)果神經(jīng)功能恢復(fù)到S3M3 以上33 例，有效率82.50%；EMG 出現(xiàn)再生電位31 例，占77.50%；MVC 平均值大于治療前（P＜0.05）。

4.2 穴位注射藥物的選擇

腓總神經(jīng)麻痹穴位注射的藥物多選擇具有促進神經(jīng)生長和修復(fù)，同時具有保護神經(jīng)作用的藥物[15-20]：有鼠神經(jīng)生長因子，甲鈷胺注射液，加蘭他敏注射液、維生素B1注射液及維生素B12注射液的混合液等。

5 穴位埋線配合隨身灸

陳自雅等[21]取脾俞、胃俞、足三里、丘墟、陰陵泉、懸鐘、太沖穴、陽陵泉進行穴位埋線，配合陰陵泉、陽陵泉、脾俞、胃俞、足三里、懸鐘兩組穴位交替使用隨身灸治療腓總神經(jīng)麻痹，總有效率達90.6%。

6 中藥治療

對于本病的中藥治療，多數(shù)醫(yī)家均認為采用益氣活血之法。路習(xí)剛[22]認為腓總神經(jīng)麻痹的發(fā)生重在脈絡(luò)瘀阻，治療重在益氣活血、化瘀通絡(luò)，選用黃芪桂枝五物湯隨證加減，總有效率達90.63%，療效明顯優(yōu)于采用潑尼松、腺苷鈷胺、維生素B1、三磷酸腺苷二鈉口服治療的對照組（有效率59.38%）。羅賢紅等[23]認為周圍神經(jīng)損傷臨床治療當(dāng)以益氣養(yǎng)營、活血行瘀為治則，采用加味補陽還五湯治療周圍神經(jīng)損傷愈顯率達80.34%。

7 生物反饋療法

張翼[24]采用常規(guī)藥物（前列地爾、甲鈷胺、維生素B1口服）配合肌電生物反饋治療腓總神經(jīng)損傷，腓總神經(jīng)功能恢復(fù)及FMA 評分均優(yōu)于常規(guī)藥物治療組（P＜0.05）。魏瑞瑤等[25]觀察腓總神經(jīng)損傷后采用電子生物反饋配合電針治療4 個療程，結(jié)果治療組MMT 肌力評定、ADL 評分均高于單純采用電針治療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

8 物理因子療法

李熙明等[26]采用分米波治療腓總神經(jīng)麻痹患者，結(jié)果臨床表現(xiàn)、EMG、NCV 三者的恢復(fù)情況均優(yōu)于常規(guī)藥物治療組。認為分米波具有促進神經(jīng)的修復(fù)與再生，延緩肌組織萎縮，延緩運動終板退變及神經(jīng)再支配的作用。邱海勝等[27]采用經(jīng)皮電刺激治療完全性腓總神經(jīng)損傷的患者，行神經(jīng)縫合術(shù)并石膏固定4 周拆除石膏后使用NMS-1 低頻脈沖治療儀進行治療：第1 個月使用脈沖頻率為2 Hz 的方波；第2 個月使用脈沖頻率為15 Hz 的變幅脈沖波；第3 個月起在第2 個月的基礎(chǔ)上增加脈沖頻率為60 Hz 的肌肉訓(xùn)練波5 min；之后在第3 個月治療的基礎(chǔ)上適度增加肌肉訓(xùn)練波的治療時間，經(jīng)治療后有效率達80%，認為在促進神經(jīng)再生方面經(jīng)皮電刺激治療效果明顯，并提出在治療中應(yīng)探討不同波形及治療時間之間的優(yōu)化組合。

9 手術(shù)治療

馮陽等[28]采用早期神經(jīng)探查松解修復(fù)術(shù)治療閉合腓總神經(jīng)損傷，臨床總有效率達95%。其認為腓總神經(jīng)損傷后留存外膜下積血、神經(jīng)水腫，經(jīng)手術(shù)治療后，可松解神經(jīng)纖維卡壓，減少神經(jīng)細胞壞死及炎癥反應(yīng)。黃鵬博等[29]針對陳舊性腓總神經(jīng)損傷患者的損傷類型及時間、吻合口神經(jīng)生長情況及術(shù)中肌電刺激結(jié)果的不同分別不同術(shù)式，隨訪6 個月至3年（平均16 個月）后優(yōu)良率為74%，認為只要手術(shù)干預(yù)的時機及手術(shù)方式選擇恰當(dāng)，陳舊性腓總神經(jīng)損傷患者采用手術(shù)治療依舊是有效手段。

10 綜合性康復(fù)治療

綜合治療的報道較多，多數(shù)學(xué)者認為相較單一的治療方法多種手段配合的綜合性治療方法療效更理想。孫蓮景[30]采取康復(fù)訓(xùn)練配合低頻電刺激、中頻電刺激、微波、電針及手法按摩治療等治療本病92 例，總有效率90.21%?；糇撕萚31]采用藥物配合超短波治療、中頻電治療、肌電生物反饋治療及運動療法等綜合性康復(fù)治療方法治療腓總神經(jīng)麻痹，結(jié)果BMRC 分級、NCV 等好轉(zhuǎn)情況均優(yōu)于單純藥物治療組。

綜上所述，目前國內(nèi)腓總神經(jīng)麻痹的臨床治療以傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法為主，尤其是以針灸為主的綜合治療方法，具有安全、方便、易于接受、療效確切等優(yōu)勢，值得臨床推廣。其次綜合性康復(fù)治療手段也是治療本病的有效手段。此外對于手術(shù)方法而言，無論是早期損傷還是陳舊性損傷只要手術(shù)時機及手術(shù)方式選擇恰當(dāng)，同樣是值得考慮的一種治療方式。但目前仍存在一些問題需要我們下一步去解決：（1）穴位注射的藥物選擇多種多樣，但無相關(guān)研究比較各種藥物的療效是否存在差異；（2）在研究方法方面，目前國內(nèi)的研究多為小樣本非隨機對照的臨床觀察，科學(xué)嚴謹性較差；（3）臨床報道多，實驗研究、機理研究相對缺乏，尤其在針灸等中醫(yī)治療方法方面尤為突出；（4）物理因子療法、運動療法等現(xiàn)代康復(fù)治療手段治療腓總神經(jīng)麻痹的報道較少，尤其是物理因子療法中治療參數(shù)及治療劑量方面的對比研究很少，不利于標準化及規(guī)范化的治療。因此，在下一步的研究中應(yīng)增強臨床研究設(shè)計的科學(xué)性及嚴謹性；進一步開展有關(guān)中醫(yī)治療腓總神經(jīng)麻痹的實驗研究，深入探討其作用機理，提高臨床治愈率；對于穴位注射各種藥物之間是否存在差異性也應(yīng)進一步研究，以期能夠最大限度地發(fā)揮穴位注射的優(yōu)勢；最后對于現(xiàn)代康復(fù)治療手段治療本病應(yīng)進一步加強標準化治療方法及治療機制方面的研究，尤其在物理因子治療中不同治療參數(shù)及劑量等方面的對比性研究，以期能夠探討最優(yōu)化的標準化治療。