張功林，馮致舉，胡軍

(蘭州市蘭州手足外科醫(yī)院骨科，甘肅 蘭州 730050)

鎖定鋼板自應(yīng)用以來，固定的骨折部位逐漸增多，應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，臨床應(yīng)用日趨普遍[1-6]。固定鋼板的應(yīng)用有其特殊的要求，存在潛在的缺陷與局限性，因此更要掌握好適應(yīng)證和操作技巧。鎖定鋼板的應(yīng)用要求與常規(guī)鋼板不同，這種新的固定方法的技術(shù)仍在發(fā)展，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)，固定失敗的病例時(shí)有發(fā)生，每一操作步驟都有相應(yīng)的技術(shù)要求。本文對(duì)鎖定鋼板應(yīng)用原則、鋼板和螺釘?shù)倪x擇以及微創(chuàng)內(nèi)固定操作等問題進(jìn)行綜述，旨在規(guī)范鎖定鋼板操作技術(shù)，提高鋼定鋼板應(yīng)用技巧，降低手術(shù)操作失誤和術(shù)后并發(fā)癥。

1 鎖定鋼板應(yīng)用原則

骨折不能利用鎖定鋼板進(jìn)行復(fù)位，鎖定螺釘一旦將鎖定板固定在骨折部位，即使再增加螺釘也不會(huì)改變鋼板的位置。鎖定鋼板用鎖定螺釘固定時(shí)，只起鎖定固定作用，對(duì)骨折沒有加壓作用。因此，只有將骨折復(fù)位并行加壓固定后，再用鎖定螺釘將鋼板鎖死。骨折沒有復(fù)位就應(yīng)用鎖定螺釘鎖死鋼板，骨折就難以再移動(dòng)，很難再調(diào)整骨折的位置或進(jìn)行加壓固定[3-6]。對(duì)關(guān)節(jié)面的骨折要求盡可能達(dá)到解剖對(duì)位和牢固的固定，便于術(shù)后盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，也有利于骨折愈合。對(duì)骨干的骨折，要求恢復(fù)骨的長(zhǎng)度和骨折在旋轉(zhuǎn)、矢狀與冠狀對(duì)位，而不顯露骨折區(qū)與骨折碎片。通過鎖定鋼板達(dá)到相對(duì)的穩(wěn)定性有利于骨折愈合。Le等及Fu等[7-8]研究結(jié)果表明：鎖定鋼板牢固的固定剛性太強(qiáng)，不利于骨折愈合。

對(duì)骨干骨折應(yīng)行先加壓后鎖定的原則，在骨折一端先旋入1枚牢固的鎖定螺釘，然后在骨折另一端的加壓孔(偏心動(dòng)力加壓孔)旋入1枚常規(guī)的螺釘，對(duì)骨折端進(jìn)行加壓，應(yīng)用的原則類似于加壓鋼板固定技術(shù)。然后，再旋入其他鎖定螺釘維持骨折端的加壓。全部用鎖定螺釘對(duì)骨折部位沒有加壓作用，因此，要利用鎖定鋼板上的偏心動(dòng)力加壓孔，旋入常規(guī)螺釘對(duì)骨折進(jìn)行加壓固定。應(yīng)用單皮質(zhì)鎖定螺釘時(shí)，注意釘勿太長(zhǎng)，否則釘尖就會(huì)頂在沒鉆孔的對(duì)側(cè)皮質(zhì)上，旋緊釘后會(huì)導(dǎo)致鋼板或螺釘錯(cuò)位，影響骨折的復(fù)位。因而，用單皮質(zhì)螺釘固定時(shí)，釘長(zhǎng)度的選擇要注意。應(yīng)用雙皮質(zhì)螺釘時(shí)勿太短，否則其機(jī)械強(qiáng)度類似單皮質(zhì)螺釘，如果太長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致對(duì)側(cè)皮質(zhì)過度擴(kuò)孔，損傷了對(duì)側(cè)皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)。因此，要掌握好螺釘?shù)恼_長(zhǎng)度，應(yīng)經(jīng)鉆孔后的測(cè)深和螺釘旋入后C型臂X線機(jī)的檢查后確定[9-10]。

2 鎖定鋼板的長(zhǎng)度與螺釘密度的選擇

選擇鎖定鋼板長(zhǎng)度時(shí)要掌握兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，即工作長(zhǎng)度與總長(zhǎng)度，這兩個(gè)長(zhǎng)度決定了骨折固定的強(qiáng)度。如果固定的剛性太強(qiáng)，會(huì)導(dǎo)致萎縮性骨不愈合；如果固定的剛性太弱，會(huì)導(dǎo)致肥大性不愈合。工作長(zhǎng)度是靠近骨折區(qū)兩端的第一個(gè)螺釘之間的距離，該區(qū)承受應(yīng)力，決定了鋼板的剛性。鋼板既要達(dá)到固定的剛性，也要有固定的韌性，這種韌性對(duì)骨折愈合提供了必需的微動(dòng)刺激，有利于骨折愈合。對(duì)于骨骺端或骨干骨折，鋼板在骨折區(qū)的3或4個(gè)釘孔不旋入螺釘，會(huì)產(chǎn)生較理想的彈性固定，也保持了鎖定鋼板固定時(shí)所需的工作長(zhǎng)度，降低了應(yīng)力集中，減少了鋼板斷裂發(fā)生率。對(duì)粉碎性骨折，要增加所選用的鎖定鋼板的長(zhǎng)度，以每端各增加一個(gè)螺釘孔為度。

鎖定鋼板的長(zhǎng)度影響固定的強(qiáng)度，粉碎性骨折鋼板的長(zhǎng)度要超過骨折區(qū)長(zhǎng)度的2～3倍，簡(jiǎn)單性骨折鋼板的長(zhǎng)度是骨折區(qū)的8～10倍。骨折每側(cè)5個(gè)螺釘孔，行隔孔螺釘固定。這種長(zhǎng)鋼板與隔孔旋入螺釘?shù)脑瓌t，達(dá)到了降低鎖定鋼板固定的剛性和增加固定韌性的目的，有利于骨折愈合[11]。骨折部位發(fā)生不對(duì)稱骨痂，也影響骨折愈合。Klug等[12]發(fā)現(xiàn)，這往往是鎖定鋼板的固定側(cè)由于鋼板的工作長(zhǎng)度不夠，固定的剛性太強(qiáng)，在鎖定鋼板固定側(cè)下面骨痂生長(zhǎng)很少，而鎖定鋼板固定的對(duì)側(cè)，固定的剛性相對(duì)低，產(chǎn)生微動(dòng)刺激了骨痂生長(zhǎng)，導(dǎo)致骨痂生長(zhǎng)較多，這是出現(xiàn)不對(duì)稱骨痂的原因。這種現(xiàn)象不利于骨折愈合，為了避免這種情況發(fā)生，一定要選擇好鎖定鋼板的工作長(zhǎng)度和總長(zhǎng)度，防止固定側(cè)剛性太強(qiáng)[13]。

3 微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定(minimal invasive plating osteosythsis，MIPO)技術(shù)

MIPO是采用微創(chuàng)操作，經(jīng)小切口插入鎖定鋼板，不顯露骨折部位進(jìn)行操作的一項(xiàng)技術(shù)。其減少了術(shù)中出血，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)部位并發(fā)癥，術(shù)后手術(shù)部位疼痛較輕，患者易于接受。骨折片不需剝離，保存了骨折局部軟組織和骨膜的血運(yùn)，不干擾骨折端的血腫，符合生物固定的原則，有利于骨折愈合和肌肉強(qiáng)度的恢復(fù)，便于術(shù)后護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練，特別適用于體質(zhì)較弱或老年的患者[14-18]。術(shù)中用C型臂X線機(jī)檢查釘板的位置，要注意在骨折固定前必須達(dá)到骨折的復(fù)位，鎖定鋼板一定要放在骨干縱軸線的中心，不能偏前或偏后，否則會(huì)導(dǎo)致螺釘偏離骨干中心。

MIPO對(duì)技術(shù)要求高，因?yàn)楣钦鄣娘@露有限，要配合各種牽引操作(牽引床或撐開器)，使用各種經(jīng)皮復(fù)位夾/鉗，并用克氏針臨時(shí)固定維持骨折復(fù)位的理想位置。在置入鎖定鋼板與鎖定螺釘之前，應(yīng)用C型臂X線機(jī)檢查骨折復(fù)位情況很重要。經(jīng)皮置入鎖定鋼板之后，在骨折一端先旋入1枚鎖定螺釘，然后在骨折另一端的加壓孔(偏心動(dòng)力加壓孔)旋緊1枚標(biāo)準(zhǔn)的非鎖定螺釘，對(duì)骨折端進(jìn)行加壓，該螺釘另一作用是將鋼板較帖服地固定在皮質(zhì)骨表面。應(yīng)用解剖型鎖定鋼板不僅利于骨折的復(fù)位，而且還對(duì)骨折的復(fù)位起引導(dǎo)作用，能使骨折達(dá)到初步復(fù)位，當(dāng)再旋入鎖定螺釘時(shí)，不會(huì)改變初期復(fù)位的骨折位置。因而，該部位先旋緊的是標(biāo)準(zhǔn)的非鎖定螺釘，再旋緊其他鎖定螺釘[11，19-20]。

4 鎖定螺釘最佳的數(shù)目與位置

由于鎖定鋼板固定比普通鋼板固定的剛性較強(qiáng)，固定后鎖定鋼板有負(fù)荷集中與鎖定螺釘應(yīng)力集中的危險(xiǎn)性，會(huì)發(fā)生鎖定鋼板的疲勞斷裂。減少應(yīng)用鎖定螺釘?shù)臄?shù)量，隔孔旋入螺釘，可降低鎖定鋼板的剛性，增加鎖定鋼板固定的韌性，有利于減少這些并發(fā)癥。生物力學(xué)研究表明[11，21-23]，每個(gè)骨折端應(yīng)用3～4枚鎖定螺釘，就能達(dá)到骨折牢固的固定。對(duì)下肢骨干骨折的固定，由于承受遠(yuǎn)端負(fù)荷應(yīng)力較大，推薦每個(gè)骨折端應(yīng)用3枚鎖定螺釘；對(duì)于上肢骨干骨折，特別是肱骨骨折，遭受旋轉(zhuǎn)負(fù)荷應(yīng)力較大，推薦每個(gè)骨折端應(yīng)用4枚鎖定螺釘。

骨干和干骺端應(yīng)用鎖定螺釘?shù)拿芏葢?yīng)是：螺釘數(shù)量除以鋼板螺孔數(shù)，應(yīng)用的鎖定螺釘?shù)拿芏炔荒?50%。在特殊情況下，每個(gè)骨折端需用3枚雙皮質(zhì)鎖定螺釘，至少1個(gè)釘孔不上螺釘，以保證固定后的韌性。這樣既滿足骨折固定的強(qiáng)度，又能使骨折端有一定的微動(dòng)，有利于骨折愈合。粉碎性骨折將鎖定螺釘靠近骨折區(qū)，可增加固定的剛性。簡(jiǎn)單性骨折鎖定螺釘應(yīng)遠(yuǎn)離骨折部位，增加固定的韌性，以保證刺激骨折愈合所需的微動(dòng)。骨質(zhì)疏松患者由于骨皮質(zhì)較薄，螺釘固定的把持力不足，不應(yīng)該選擇單皮質(zhì)鎖定螺釘和標(biāo)準(zhǔn)非鎖定螺釘，而應(yīng)該選擇雙皮質(zhì)鎖定螺釘固定，以發(fā)揮鎖定螺釘固定把持力強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。鎖定鋼板固定的一端有發(fā)生晚發(fā)性骨干和干骺端晚發(fā)性骨折的危險(xiǎn)，特別是骨質(zhì)疏松的患者，可通過在鋼板的末端應(yīng)用單皮質(zhì)鎖定螺釘或標(biāo)準(zhǔn)的非鎖定雙皮質(zhì)螺釘固定，以降低該處的應(yīng)力集中，避免晚發(fā)性骨折的并發(fā)癥[24-25]。

在一塊鎖定鋼板上，鎖定螺釘與標(biāo)準(zhǔn)非鎖定螺釘可以聯(lián)合應(yīng)用，這種固定方式比僅用鎖定螺釘在抗旋轉(zhuǎn)與抗彎曲應(yīng)力方面較好；而僅用鎖定螺釘固定的方式，由于剛性太強(qiáng)，不利于骨膜血運(yùn)的恢復(fù)及骨痂形成[11]。

普通鋼板固定要求鋼板緊貼骨皮質(zhì)，以增加固定的強(qiáng)度。而鎖定鋼板的設(shè)計(jì)利用螺釘在鋼板上可鎖緊的機(jī)制，并不要求鋼板與骨皮質(zhì)緊密接觸，允許固定完成后鋼板與骨皮質(zhì)之間有一定的間隙，鋼板不與骨皮質(zhì)接觸，可防止骨膜受壓，有利于鋼板經(jīng)皮肌肉下插入，不行骨膜剝離，不損傷骨膜血供，有利于骨折愈合，因而固定原理類似于外固定架。鎖定鋼板沒有貼骨皮質(zhì)固定的特點(diǎn)稱之為內(nèi)固定架，但生物力學(xué)的研究表明[11，26]，鋼板距骨皮質(zhì)之間的距離影響固定后的強(qiáng)度，會(huì)發(fā)生鋼板中部塑性變形，鋼板斷裂的機(jī)會(huì)增加。Bel[11]臨床應(yīng)用結(jié)果表明，鎖定鋼板應(yīng)用時(shí)應(yīng)盡量將其靠近骨皮質(zhì)，當(dāng)鋼板與骨皮質(zhì)之間的距離>5 mm時(shí)，鋼板的強(qiáng)度大大降低，增加了發(fā)生鋼板塑性變形與固定失敗率；當(dāng)鋼板與骨皮質(zhì)之間的距離固定后<2 mm時(shí)，鎖定鋼板固定的強(qiáng)度最佳，有利于對(duì)抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。

5 鋼板斷裂與不愈合

鎖定鋼板在螺釘之下或釘板交界處的斷裂與鋼板固定的剛性太強(qiáng)、鋼板的工作長(zhǎng)度不適當(dāng)以及螺釘數(shù)量太多或太密有關(guān)。鋼板斷裂骨折往往同時(shí)伴有不愈合。鋼板或螺釘晚期斷裂導(dǎo)致骨折部位微動(dòng)，可導(dǎo)致骨折不愈合。對(duì)于簡(jiǎn)單類型的骨折，如果鎖定鋼板在固定時(shí)斷端間沒有進(jìn)行加壓固定操作，由于鎖定鋼板固定的強(qiáng)度較高，固定后斷端間隙仍然存在，兩斷端不能接觸，會(huì)導(dǎo)致骨折不愈合或鋼板疲勞性斷裂。牢固的鎖定板+鎖定螺釘+骨折部位有間隙，就會(huì)產(chǎn)生骨折部位不愈合。有時(shí)螺釘在釘板交界的下面發(fā)生斷裂，這也是固定的剛性太強(qiáng)的原因，在骨折尚未達(dá)到愈合時(shí)，還可發(fā)生鋼板一端鎖定螺釘整體拔出的情況[26]。

當(dāng)骨折復(fù)位較差的情況下行鎖定鋼板固定，鎖定鋼板的機(jī)械強(qiáng)度也差，會(huì)導(dǎo)致骨折愈合不良，在此基礎(chǔ)上也會(huì)發(fā)生鎖定鋼板斷裂，導(dǎo)致骨折發(fā)生延遲愈合或不愈合。操作正確的鎖定鋼板固定骨折技術(shù)，術(shù)后骨折固定牢固，不會(huì)在骨折愈合過程中發(fā)生骨折斷端移位，直至骨折達(dá)到愈合[11-12]。