何仁建，羅園超，余超，楊富國

(自貢市第一人民醫(yī)院骨科，四川 自貢 643000)

髕骨是全身最大的籽骨，位置表淺，臨床上常發(fā)生髕骨骨折，其發(fā)生率占全身骨折的1%[1-2]，而髕骨橫形骨折又占髕骨骨折的50%～80%[3]。髕骨骨折屬于波及關(guān)節(jié)面骨折，有移位的髕骨骨折在臨床上治療的原則是在解剖復位的基礎(chǔ)上采用可靠的內(nèi)固定，以便盡早進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉[4]。臨床上內(nèi)固定方式繁多，主要有克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定、空心釘張力帶鋼絲內(nèi)固定和髕骨爪內(nèi)固定、鋼纜螺釘固定系統(tǒng)、(有頭或無頭)空心拉力螺釘內(nèi)固定等，各種固定方式均有優(yōu)缺點。隨著快速康復的發(fā)展及患者對美容的要求，各種微創(chuàng)內(nèi)固定方式在臨床又不斷使用。因此，本研究對我院2017年1月至2019年1月入院的髕骨橫形移位骨折患者隨機采用經(jīng)皮空心拉力螺釘聯(lián)合改良張力帶鋼絲內(nèi)固定和切開復位克氏針張力鋼絲帶內(nèi)固定，分別比較其膝關(guān)節(jié)功能恢復和并發(fā)癥情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月至2019年1月急診入院的86例髕骨橫形骨折患者，將患者隨機分為研究組和對照組，研究組采用經(jīng)皮空心拉力螺釘聯(lián)合改良張力帶鋼絲內(nèi)固定，其中男性25例，女性18例，年齡21～74歲，平均(46.8±1.2)歲。對照組采用經(jīng)典切開復位克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定手術(shù)，其中男性27例，女性16例，年齡18～76歲，平均(47.5±1.1)歲。骨折符合以下標準：(1)屬于Meenen分型[5]的A型骨折；(2)骨折移位明顯，波及關(guān)節(jié)面；(3)受傷至入院時間<48h；(4)排除開放性骨折、粉碎性骨折及有明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后完善術(shù)前準備，均急診行手術(shù)治療，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。研究組采用經(jīng)皮空心拉力螺釘聯(lián)合改良張力帶鋼絲內(nèi)固定，手術(shù)不使用止血帶，消毒鋪巾后，用2%利多卡因行髕骨上、下極及髕骨前方局部浸潤麻醉。首先用50 mL注射器抽出膝關(guān)節(jié)腔積血，然后將患者膝關(guān)節(jié)伸直，將髕骨上下端骨折塊壓向股骨髁間，以股骨髁關(guān)節(jié)面為復位模板，在C型臂X線機的輔助下進行髕骨閉合復位。正、側(cè)位透視復位滿意后，使用兩把點式復位鉗經(jīng)皮臨時固定。在髕骨上1/3內(nèi)、外側(cè)分別做一長約0.5 cm切口，后平行骨折線在髕骨上1/3鉆入導針1枚，C型臂X線機透視位置無誤后，用空心鉆頭沿導針鉆穿到對側(cè)骨皮質(zhì)，保留空心鉆頭，拔出導針，后經(jīng)空心鉆頭穿入一根直徑1 mm鋼絲，后取出空心鉆頭。屈曲膝關(guān)節(jié)約40°，于髕骨下極髕韌帶兩側(cè)分別做長0.5 cm切口，至髕骨下極，沿切口平行鉆入導針2枚，在C臂X線機透視下確認導針位置良好后，用空心鉆頭沿導針鉆孔，置入2枚直徑為3.5 mm的半螺紋空心拉力螺釘，螺釘螺紋需穿過骨折線，以利于骨折端加壓，但螺釘不能穿透髕骨上極。在18號腰麻針的引導下，鋼絲從皮下經(jīng)髕骨前方交叉穿入到髕骨下極，外側(cè)鋼絲從2枚螺釘尾部下方穿向內(nèi)側(cè)，收緊鋼絲，在髕骨內(nèi)側(cè)打結(jié)擰緊，形成改良的“8字”張力帶內(nèi)固定。術(shù)中鋼絲不穿過空心螺釘釘?shù)?，僅從螺釘尾下方繞過?；颊咝g(shù)后1 d開始主動及被動膝關(guān)節(jié)伸、屈鍛煉，第2天開始下床部分負重活動及功能鍛煉[6]，術(shù)后3 d出院。

對照組采用經(jīng)典切開復位克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定手術(shù)，常規(guī)采用硬膜外麻醉，不使用止血帶。作長約8 cm髕前直切口，顯露骨折斷端，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血及骨折斷端軟組織后行骨折解剖復位，用兩把點式復位鉗臨時固定。C型臂X線機透視位置無誤后在髕骨下極外1/3和內(nèi)1/3分別平行鉆入直徑為2.5 mm克氏針各1枚，2枚克氏針分別穿出髕骨上緣，用1根直徑1 mm的鋼絲繞過髕骨上緣克氏針，在髕骨前面交叉后再繞過髕骨下緣克氏針，收緊鋼絲，在髕骨內(nèi)側(cè)打結(jié)擰緊，使鋼絲與克氏針呈“8”字交叉張力帶固定，剪斷髕骨上下緣克氏針并折彎。術(shù)后第2天開始膝關(guān)節(jié)伸、屈功能鍛煉，術(shù)后4～6 d下地部分負重活動，術(shù)后1周出院，3～4周后完全負重活動。

1.3 觀察指標 (1)兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地行走時間、住院時間；(2)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及HSS評分(術(shù)后1年)；(3)術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后1年)：術(shù)后疼痛、感染、內(nèi)固定松動、脫落等。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后均隨訪1～2年，平均1.5年。比較兩組術(shù)中出血量、下地行走時間及住院時間，研究組均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05，見表1)；比較兩組患者術(shù)后1年時的膝關(guān)節(jié)功能及HSS評分，研究組在膝關(guān)節(jié)功能及HSS評分均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05，見表2)；在術(shù)后1年隨訪時，研究組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=10.12，P<0.05)。

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地行走時間、住院時間的比較 研究組和對照組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這可能是因為研究組術(shù)中C型臂X線機透視次數(shù)多于對照組，但對照組行切口縫合時間又長于研究組，所以兩組在手術(shù)時間上差異無統(tǒng)計學意義；但術(shù)中出血量、下地行走時間及住院時間，研究組均明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地行走時間及住院時間的比較

2.2 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較 比較兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，在伸直、屈曲及膝關(guān)節(jié)活動度方面，研究組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；患側(cè)膝關(guān)節(jié)與健側(cè)比較，研究組的活動度減少明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；患側(cè)膝關(guān)節(jié)HSS評分研究組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 研究組患者術(shù)后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥；對照組共有8例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為18.6%，其中克氏針尾刺激皮膚疼痛4例，瘢痕疙瘩1例，切口感染1例，內(nèi)固定松動、克氏針尾旋轉(zhuǎn)刺破皮膚1例，張力帶鋼絲斷裂1例，2例患者接受了再次手術(shù)治療，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.12，P<0.05)。

2.4 典型病例 57歲女性，因“跌倒致膝部疼痛5+小時”入院，入院后完善膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，診斷為髕骨橫行骨折(Meenen分型A型)，相關(guān)檢查及化驗未見手術(shù)禁忌，急診在局麻下行經(jīng)皮空心拉力螺釘聯(lián)合改良張力帶鋼絲內(nèi)固定，術(shù)后預防感染、止痛、對癥等治療。術(shù)后第1天開始被動膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后第2天即開始下床部分負重活動及主動膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后第3天安排患者出院。末次隨訪時膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片見骨折線消失，骨折愈合良好，內(nèi)固定位置良好，傷側(cè)膝功能恢復滿意(見圖1～2)。

3 討 論

髕骨是伸膝裝置的重要組成部分，其關(guān)節(jié)面參與構(gòu)成膝關(guān)節(jié)，髕骨骨折屬于波及關(guān)節(jié)面骨折，臨床治療原則為：恢復伸膝裝置的完整性和恢復關(guān)節(jié)面的平整性，早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，最大程度恢復膝關(guān)節(jié)功能[7-8]。經(jīng)典的治療方法為切開復位、克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定，該方法療效可靠，為臨床所公認[9-10]，但也有較多的并發(fā)癥，如術(shù)后克氏針尾刺激局部軟組織引起疼痛，甚至穿破皮膚，引起感染。克氏針無螺紋，易出現(xiàn)松動、旋轉(zhuǎn)，張力帶滑脫、鋼絲斷裂等并發(fā)癥，術(shù)后早期功能鍛煉會導致并發(fā)癥明顯增多[11-12]。為減少切開復位、克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定的并發(fā)癥，臨床中采用切開復位、空心螺釘張力帶鋼絲內(nèi)固定，手術(shù)行骨折端加壓固定，能促進骨折愈合，減少克氏針尾刺激等并發(fā)癥，受到骨科同行的一致認可[13-15]，但該術(shù)式仍然采用髕前正中切口，早期行功能訓練，可引起切口裂開、出血而影響愈合；切口疼痛亦明顯降低了患者堅持功能鍛煉的依從性，影響膝關(guān)節(jié)術(shù)后的早期鍛煉及術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能恢復。

隨著加速康復及患者對美容的要求，臨床上出現(xiàn)了各種不同的微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)方式，如經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定，微創(chuàng)無頭加壓螺釘內(nèi)固定，經(jīng)皮空心螺釘聯(lián)合張力帶鋼絲內(nèi)固定等，均取得較好的臨床療效，但臨床上仍有不足。經(jīng)皮空心螺釘或者無頭加壓螺釘內(nèi)固定，對老年骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后可能出現(xiàn)螺釘松動、脫落，導致內(nèi)固定失敗，需再次手術(shù)治療；僅行2枚螺釘內(nèi)固定后，術(shù)后早期功能鍛煉仍可能導致內(nèi)固定失敗，延誤早期功能鍛煉，影響膝關(guān)節(jié)功能恢復；經(jīng)皮空心螺釘聯(lián)合張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)，鋼絲對股四頭肌腱及髕韌帶產(chǎn)生切割或部分損傷，影響了術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能恢復，也有學者認為術(shù)后功能鍛煉會增加空心螺釘與張力帶鋼絲之間的摩擦，導致張力帶斷裂，固定失敗等并發(fā)癥[16]。

本研究采用經(jīng)皮空心拉力螺釘聯(lián)合改良張力帶鋼絲內(nèi)固定，與經(jīng)典的切開復位、克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定和臨床常見微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)式比較，有以下優(yōu)點：(1)骨折閉合復位后，采用微創(chuàng)經(jīng)皮空心螺釘和在腰麻穿刺針引導下的經(jīng)皮鋼絲內(nèi)固定，髕骨前方僅有4處0.5 cm皮膚切口，符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)及美容原則，特別適合年輕女性；(2)髕前微創(chuàng)切口，術(shù)后患者疼痛明顯減輕，可增加患者主動鍛煉的依從性，可以早期功能鍛煉，無切開復位手術(shù)后早期鍛煉切口裂開、愈合不良等風險，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復更好；(3)術(shù)中改良張力帶鋼絲通過髕骨上1/3骨隧道穿過，在髕骨前方“8”字交叉固定，髕骨下方從螺釘尾部穿過，避免了鋼絲對股四頭肌腱及髕韌帶切割或損傷的風險，有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復；(4)張力帶鋼絲不通過空心螺釘固定，避免了術(shù)后活動空心螺釘與張力帶鋼絲之間的摩擦，導致張力帶斷裂，固定失敗等并發(fā)癥；(5)術(shù)中使用2枚直徑為3.5 mm的半螺紋空心拉力螺釘，可以對骨折斷端加壓，有利于骨折愈合；螺釘尾部圓鈍，上方未穿出髕骨，對周圍軟組織無刺激；螺釘尾帽對張力帶鋼絲有固定作用，避免鋼絲松動、脫落的風險；(6)空心拉力螺釘聯(lián)合改良張力帶鋼絲內(nèi)固定，加強了骨折固定的強度，避免了單用空心拉力螺釘固定可能存在螺釘松動、脫落的風險，尤其是老年骨質(zhì)疏松患者；本組患者術(shù)后第2天即可下地負重活動及功能鍛煉，有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復。本組病例中無一例患者出現(xiàn)內(nèi)固定松動、脫落等并發(fā)癥；(7)采用局部浸潤麻醉，避免了常規(guī)腰麻、硬膜外麻醉的風險及并發(fā)癥，減少了術(shù)后由于麻醉原因需要留置尿管等額外操作；(8)研究組平均3 d出院，住院時間短，節(jié)約了患者醫(yī)療費用。

圖1 術(shù)前X線片示髕骨橫行骨折

圖2 末次隨訪X線片示骨折線消失，內(nèi)固定位置良好

雖然本研究有以上諸多優(yōu)點，但臨床中仍需注意以下事項：(1)該手術(shù)方式僅僅適用橫行骨折，對于粉碎性骨折仍建議切開復位內(nèi)固定；(2)手術(shù)建議在軟組織腫脹前急診手術(shù)，軟組織腫脹明顯后，骨折復位及微創(chuàng)操作將非常困難；(3)術(shù)中將膝關(guān)節(jié)過伸，以股骨髁為模板行骨折復位，如骨折復位不理想，可用1枚克氏針經(jīng)皮插入骨折斷端，行骨折撬撥復位；(4)術(shù)前需在X線片測量對側(cè)髕骨的長度，選擇合適長度的空心拉力螺釘，術(shù)中螺紋需超過骨折線，但螺釘不能穿透髕骨上極；(5)術(shù)中骨折復位后，需先在髕骨上1/3建立骨隧道，穿入鋼絲，如先植入螺釘再穿鋼絲將非常困難；(6)鋼絲繞過髕骨下方需在腰麻穿刺針引導下緊貼髕骨下極骨面穿過，位于螺釘尾帽下方，避免對髕韌帶損傷及鋼絲滑脫。

綜上所述，經(jīng)皮空心拉力螺釘聯(lián)合改良張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨橫行骨折損傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復好，住院時間短，住院花費少，切口微創(chuàng)，不影響美觀，患者接受度高，在臨床具有較高適用價值，值得廣泛推廣應用。